Zdravstveno zavarovanje

Revizija se dopusti glede vprašanja: Ali je materialnopravno napačna odločitev pritožbenega sodišča, da gre v primeru terjatve ZZZS (tožeče stranke) do delodajalca za povrnitev refundiranih nadomestil, zaradi neizvedenega zdravniškega pregleda po drugem odstavku 87. člena ZZVZZ, za sukcesivno nastajajočo premoženjsko škodo, in je zato materialnopravno napačna tudi odločitev o pričetku tega zastaranja zahtevka?

Če je toženec menil, da so bili podatki o opisu tožnikovega dela pomanjkljivi, kar bi lahko vplivalo na pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bi moral toženec, upoštevajoč določbe ZUP, zahtevati že v predsodnem postopku dopolnitev dokumentacije, ne pa da je sporni opis dela sam zapolnil z ugotovitvijo "manager v restavraciji".

Tudi sam toženec priznava, da je bila podlaga za veljavno izplačilo nadomestila za začasno zadržanost od dela podana v (drugačnem) predhodno formalnem stanju v zavarovalnih podlagah. Naknadno spremembo zavarovalne podlage s strani ZPIZ, ki je posledično povzročila, da tožnica do nadomestila od 12. 10. 2023 glede na spremenjeno zavarovalno podlago ne bi bila upravičena, ne moremo pripisati tožnici kot zavarovanki. Vendar glede na ostale določbe zakonodaje s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, takšno tolmačenje ni sprejemljivo. V okoliščinah teh primerov je potrebno določbe ZZVZZ (in na drugi strani) določbe pokojninske ter delovne zakonodaje tolmačiti usklajeno tako, da zavarovanec ne ostane brez pravic na eni ali drugi podlagi.

Pri tožniku razlog za bolniški stalež v relevantnem obdobju ni stanje po poškodbi. Tožniku so zdravstvene težave, zaradi katerih uveljavlja nezmožnost za delo, onemogočale opravljanje dela za polni delovni čas, ki pa v relevantnem obdobju, niso bile neposredna in izključna posledica poškodbe pri delu. Vsa patologija, zaradi katere je v obravnavanem bolniškem staležu, govori v prid vzroku bolezen.

Nadomestilo plače se izplača že na podlagi zahteve za povračilo nadomestila plače, ki jo vloži delodajalec. Tožnica torej ne izda upravne odločbe, kot jo izda v primeru odločanja o začasni nezmožnosti za delo, temveč le neposredno nakaže denarni znesek zavarovančevemu delodajalcu na podlagi podatkov, za katere jamči delodajalec. Potek zastaralnega roka je odvisen zgolj od nastanka škode, saj terjatev za povzročeno škodo v vsakem primeru zastara v petih letih, odkar je škoda nastala.

Revizija se dopusti glede vprašanja, ali se v osnovo za nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela v breme Zavoda šteje tudi poračun plač, ki se nanaša na obdobje, relevantno za obračun nadomestila, čeprav je izplačan po poteku tega obdobja (oziroma v naslednjih koledarskih mesecih ali letih).

Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov.

Ključna je ugotovitev izvedenskega organa, da sta spondiloliza in spondilolisteza povezani entiteti, ki običajno prehajata ena v drugo oziroma spondilolisteze brez spondilolize ni. Iz medicinske dokumentacije ni razvidno, da gre pri tožnici, za travmatsko spondilolizo, saj gre pri spondilolizi za preobremenitvene in suficientne zlome oziroma oslabitev kostnine na točno določenem mestu na posameznem vretencu, kjer ta kost oslabi in se zaradi ponavljajočih preobremenitev počasi zlomi. Ko so vretenca na določenih mestih tako prekinjena, omogočajo zdrs enega vretenca nad drugim, kar vodi v spondilolistezo, ki je bila pri tožnici že podana. Diagnoza spondilolize tako ne spremeni vzroka bolniškega staleža za sporno obdobje.

Po sami naravi stvari lahko odločitev sodišča temelji le na dejanskem stanju, kot ga je ugotovilo sodišče do zaključka glavne obravnave. Predmet sodne presoje v socialnem sporu je zakonitost in pravilnost dokončnega upravnega akta (prvi odstavek 72. člena ZDSS-1). Iz tega logično izhaja, da lahko sodišče sicer izjemoma, kot je to v konkretnem primeru, ko se je bolezensko stanje, podano do izdaje dokončne odločbe nadaljevalo še naprej, odloči z upoštevanjem dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo samo, to je na podlagi glavne obravnave, ne pa (le) z upoštevanjem dejanskega stanja, podanega do dokončne odločbe. Odločitev sodišča v socialnem sporu lahko temelji le na dejanskem stanju, kot ga je ugotovilo do zaključka glavne obravnave.

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je p

Ključno je, da je bila tožniku pravica do izplačila odložena in ko je bil izpolnjen z zakonom določen pogoj, tj., da je tožnik poravnal prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje, je odpadel razlog, zaradi katerega je bilo izplačilo zadržano. Z dnem plačila prispevkov so bili izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do izplačila nadomestila in tedaj je začel teči 3-letni zastaralni rok, kot je to pravilno obrazložilo že sodišče prve stopnje.

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam. Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznost

Pri tožnici ni izkazana izjema, ki bi utemeljevala upravičenost tožnice do korekcijskih ortoz za gleženj in stopalo podjetja A. GmbH iz Nemčije v breme OZZ. V Sloveniji je takšnih otrok, kot je tožnica, okoli 50 in zaradi zasledovanja ustavnega načela enakosti ni mogoče nadstandardnih opornic iz OZZ priznati samo nekaterim, če je zdravstveno stanje ostalih podobno. Upravičenost do A. opornic bi bila možna le v primeru izjemnega zdravstvenega stanja, če oskrbe ni mogoče zagotoviti po veljavnih predpisih.

Toženec mora v skladu z 233. členom Pravil OZZ opredeliti datum začetka in zaključka začasne nezmožnosti za delo le v primeru, ko s predhodno odločbo toženca bolniški stalež ni bil zaključen. V tem sporu pa gre za odločanje o predlogu za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil s predhodno dokončno odločbo 4. 3. 2025 zaključen in je bil tožnik od 29. 1. 2025 dalje zmožen za delo.

Sodišče prve stopnje je za priglašene in priznane stroške pravilno priznalo stroške za posamezna opravila skladno s postavkami, ki so v tar. št. 16 OT določene za spore s področja socialne varnosti. Čeprav se v konkretnem primeru tožbeni zahtevek in spor nanašata tudi na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne gre za premoženjski spor, temveč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroški zdravljenja v tujini in njihova višina so bistvo te pravice in neločljivo povezani s samo (formalno) pravico do zdravljenja v tujini. Prav slednje pa je odločilno za presojo vprašanja, ali gre za spor iz socialnega zavarovanja. Potrebno je upoštevati, da je višina oziroma obseg pravice povezan s temeljem, ki kot celota predstavljata dejansko podlago spora.

Uveljavljanje povrnitve neupravičeno pridobljenih sredstev iz naslova socialnih zavarovanj in povrnitve škode nosilcem teh zavarovanj je postopkovno posebej urejeno, saj drugi odstavek 7. člena ZDSS-1 izrecno določa, da je za tovrstne spore pristojno socialno sodišče v socialnem sporu. S citirano zakonsko ureditvijo je posebej urejeno ravnanje toženca v primeru neutemeljenih izplačil iz naslova nadomestila plače po krivdi zavarovancev oziroma njihovih delodajalcev. Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz tega naslova v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje toženca kot javnega zavoda z javnimi pooblastili o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

Tožnica se je sama odločila, da bo opravila zdravljenje v tujini, kljub temu, da ji ta pravica ni bila odobrena. Tožnica je bila v Sloveniji deležna celovite rehabilitacije na način, kot to velja za primerljive primere. Sodišče prve stopnje s tem v zvezi ni ugotovilo nobenih odstopanj. To pomeni, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Tožnica uveljavlja povrnitev stroškov za nadstandardne storitve opravljene v tujini, za plačilo katerih pa v določbi 44. a člena ZZVZZ ni podlage.

Glede na strokovno prepričljivo izvedensko mnenje pri tožnici do izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca ni bilo ugotovljenih nevroloških izpadov. To pa pomeni, da tožnica do navedenega datuma ni bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je zato tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca in na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, utemeljeno zavrnilo. Do nevroloških izpadov je prišlo že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca. Novo nastalo stanje pa je lahko le predmet novega postopka pri tožencu, saj bi v nasprotnem primeru sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec. Tožnica glede na nove izvide lahko pri tožencu ponovno uveljavlja priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Niso izpolnjeni pogoji za izdajo predlagane začasne odredbe. Sodišče prve stopnje je z izpodbijanim sklepom zavrnilo predlog tožnice za izdajo začasne odredbe, ker ni izpolnjen pogoj reverzibilnosti. Ta pogoj je za regulacijske začasne odredbe določilo Ustavno sodišče RS (odločba Up-275/97 z dne 16. 7. 1998).

Ključno za odločitev je tožnikovo zdravstveno stanje v času po koncu zdravljenja v UKC E. in s tem v zvezi tudi, kakšna napotila je tožnik dobil v zvezi z nadaljnjim zdravljenjem. Glede omenjenega vprašanja je tožnik za razjasnitev dejanskega stanja predlagal, da se kot pričo zasliši doc. dr. A. A., dr. med. iz KO za nevrologijo pri UKC E. Sodišče je pridobilo zgolj pisno izjavo navedene priče. Kljub temu, da je tožnik vztrajal pri zaslišanju priče, sodišče tega dokaza ni izvedlo. S tem, ko sodišče ni izvedlo dokaza z ustnim zaslišanjem predlagane priče, je kršilo postopkovno določbo, ki se nanaša na ustno zaslišanje priče. Tako postopanje sodišča pa pomeni tudi kršitev pravice do izvedbe dokaza iz 22. člena Ustave in tudi kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP