29. člen ZZVZZ

Tudi sam toženec priznava, da je bila podlaga za veljavno izplačilo nadomestila za začasno zadržanost od dela podana v (drugačnem) predhodno formalnem stanju v zavarovalnih podlagah. Naknadno spremembo zavarovalne podlage s strani ZPIZ, ki je posledično povzročila, da tožnica do nadomestila od 12. 10. 2023 glede na spremenjeno zavarovalno podlago ne bi bila upravičena, ne moremo pripisati tožnici kot zavarovanki. Vendar glede na ostale določbe zakonodaje s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, takšno tolmačenje ni sprejemljivo. V okoliščinah teh primerov je potrebno določbe ZZVZZ (in na drugi strani) določbe pokojninske ter delovne zakonodaje tolmačiti usklajeno tako, da zavarovanec ne ostane brez pravic na eni ali drugi podlagi.

Tožena stranka je imela ne glede na datum vročitve prepisa skladno s četrtim odstavkom 125.a člena ZPP možnost, da v petih dneh od vročitve prepisa zoper pravilnost prepisa poda ugovor, ki pa ga ni vložila, zato je s temi pritožbenimi navedbami prekludirana (286.a člen ZPP). Plačilo nadomestila za čas do 30 delovnih dni oziroma njegova višina je neposredno vezana na v upravnem postopku (ali socialnem sporu) ugotovljen vzrok začasne nezmožnosti za delo. S tem, ko je sodišče prve stopnje, na podlagi ugotovitve drugačnega vzroka za začasno nezmožnost za delo, tožniku prisodilo vtoževano razliko nadomestila, je dejansko prevzelo odločanje, ki je v pristojnosti osebnega zdravnika in ZZZS. Sodno varstvo, ki pomeni obid pristojnosti osebnega zdravnika in pristojnosti ostalih deležnikov zavoda, ni dopustno (drugi odstavek 18. člena ZPP). Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z načelom pravne države iz 2. člena Ustave RS.

Zdravstvena zmožnost zavarovanca v obdobju, v katerem delovno razmerje ni obstajalo, nima nobenega vpliva na pravice iz zdravstvenega zavarovanja zaradi morebitnega uspeha v delovnem sporu. Bolniški stalež je namenjen zaposlenim osebam, ki začasno niso zmožne za delo.

Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela je urejena v določbah 28. do 35. člena ZZVZZ. Zavarovanec mora pravico najprej uveljavljati pri tožencu in šele v primeru, da je s svojim zahtevkom neuspešen, lahko pravico do nadomestila uveljavlja pred sodiščem.4 Za obdobja, za katera še ni bilo predsodnega odločanja toženca, tako niso izpolnjene procesne predpostavke, ker tožnik po prejemu obvestila o nadomestilu plače ni zahteval izdaje odločbe. Sodišče je pravilno zavrglo tožbo, s katero tožnik zahteva plačilo razlike nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela in plače.

V pritožbeni obravnavi je potrebno odgovoriti na vprašanje, ali za začetek prekluzivnega roka za vložitev tožbe šteje trenutek, ko se je tožnik dejansko seznanil s pisanjem upravnega organa ali trenutek, ko se je iztekel 15-dnevni rok, ko je bilo naslovniku puščeno obvestilo o prispelem pismu. Tožnik zmotno vztraja, da sodišče ne bi smelo zavreči tožbe. Določilo 275. člena ZPP omogoča, da kadar sodišče meni, da ni zadostne podlage za odločitev o kakšnem vprašanju, ki je nastalo med predhodnim preizkusom tožbe, lahko predsednik senata z odločitvijo o tem počaka tudi do prejema odgovora na tožbo oziroma to stori v pripravljalnem postopku. Določila ZPP načelno omogočajo odločanje o procesnih predpostavkah glede predmeta po predhodnem preizkusu tožbe, če pa gre za kompleksnejša vprašanja, lahko sodišče o teh odloča tudi v nadaljevanju postopka. Tožnik ne zatrjuje, da o upravnem pisanju, ki mu je bilo vročeno v hišni predalček ni bil obveščen, temveč le, da je bil z njim seznanjen kasneje. Opravljene poizvedbe sodišča pri UE D. in UE B. potrjujejo, da je imel tožnik v času vročanja obeh izpodbijanih odločb stalno prebivališče in tudi naslov za vročanje na naslovu C. cesta 33, D

O pravici do nadomestila (o višini nadomestila) za obdobje odsotnosti z dela zaradi bolezni nad 30 delovnih dni, odloča zavod po določbah Zakona o splošnem upravnem postopku (v upravnem postopku). Zavod skladno s Pravilnikom o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja povrne delodajalcu nadomestilo plače v višini, ki jo obračuna na podlagi predpisov in splošnih aktov, ki urejajo uresničevanje pravice do nadomestila plače (16. člen Pravilnika). Če se delavec (ali funkcionar kot tožnica), z višino nadomestila, ki gre v breme zavoda, ne strinja, mora varstvo uveljavljati v upravnem postopku pri zavodu in šele po tem pred sodiščem, pri čemer je pristojno sodišče v socialnem sporu (točka 2.a prvega odstavka 7. člena ZDSS-1). Tožnici je torej pravica do pravnega varstva v zvezi s pravilno odmero nadomestila za čas bolniškega staleža nad 30 delovnih dni zagotovljena v ustreznem postopku, zato nasprotne pritožbene navedbe niso utemeljene. Ker je odločanje o pravici do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti zavoda, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (1

Sodišče je pojasnilo, da gre za spor o začasni nezmožnosti za delo in da je ugotovilo drugačno dejansko stanje kot toženec v izpodbijanih odločbah. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je z izpodbijanima odločbama toženca zamejen obseg sodnega odločanja, zato vprašanje upravičenosti do nadomestila plače ne more biti predmet tega socialnega spora. Gre za dva ločena postopka. Tako mora ostati neuspešna pritožbena trditev, da manjka opredelitev sodišča v smislu rizika nezmožnosti za delo v času priznane pravice do poklicne rehabilitacije. Ne gre za predhodno vprašanje, saj pravica zavarovanca do dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja nastane ob nastopu zavarovalnega primera ter ob izpolnitvi drugih pogojev za pridobitev pravice oziroma dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Glede na materialnopravno podlago, ki ureja pristojnost osebnega zdravnika in imenovanega zdravnika ter postopek ugotavljanja vzroka oziroma razloga začasne nezmožnosti za delo, je ključno, da sta tako osebni zdravnik kot tudi imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija pristojna, da presodita, kaj je vzrok za začasno nezmožnost za delo. Vprašanje vzroka za začasno nezmožnost za delo je vprašanje, ki glede na citirano pravno podlago nedvomno predstavlja samostojno pravno kategorijo. Kot takšno je tudi predmet odločanja o glavni stvari, o kateri najprej odloča upravni organ in nadalje (v primeru uporabe nadaljnjih pravnih sredstev) socialno sodišče. V predsodnem postopku in nato v socialnem sporu tako ni nujno, da je sporno razmerje zgolj v tem, ali je delavec (zavarovanec) upravičen do bolniškega staleža v določenem časovnem obdobju, temveč je lahko sporno izključno vprašanje, ali je začasna nezmožnost za delo posledica bolezni, poškodbe pri delu ali kakšnega drugega vzroka. Delovno sodišče je po načelu prirejenosti na dokončne in pravnomočne odločbe upravnega organa v tem postopku vezano, ne more preizkušati pravilnosti izdanih odločb in ni upravičeno poseči vanje ter

Pogoj nekrivde iz citirane določbe 362. člena ZPP res zajema tudi položaje, ko je stranka za določena dejstva in dokaze že vedela, vendar jih sodišču ni predložila, ker upravičeno ni mogla pričakovati, da bodo relevantni. Vendar pa v obravnavanem primeru ne gre za takšno situacijo. To, ali je tožnik upravičen do višjega nadomestila in s tem sam obstoj terjatve med pravdnima strankama, je sporno že od začetka postopka in ključno za utemeljenost tožbenega zahtevka. Pritožbeno sodišče v razveljavitvenem sklepu ni izpostavilo nobenih novih vprašanj v zvezi z obstojem terjatve, zaradi katerih bi bila toženka v ponovljenem sojenju upravičena do navajanja novih dejstev in predlaganja novih dokazov. Toženka bi zato morala že v prvotnem postopku predložiti sporazum in podati ustrezne trditve v zvezi z njim, in ni res, da tega brez svoje krivde ni mogla storiti. Pritožbeno sodišče soglaša z zaključki sodišča prve stopnje, da tožnik ni dokazal, da bi bila vzrok za začasno nezmožnost za delo poškodba pri delu in da zato ni upravičen do višjega nadomestila za čas bolniškega staleža.

Z ustavnopravnega vidika so vprašljive vse omejitve in pogoji, ki jih s podzakonskim aktom določa nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. To velja tudi za pravico do nadomestila za bolniški stalež v konkretnem primeru, ki bi lahko bila le predmet zakonske ureditve in ne podzakonskega splošnega akta nosilca zavarovanja. Prvostopenjsko sodišče je pravilno postopalo, ko pri presoji izpodbijanih upravnih odločb ni uporabilo 2. odst. 138. člena POZZ.

Sodišče prve stopnje je zavrnitev tožbenega zahtevka utemeljilo s tem, da tožnik ni zahteval presoje osebnega zdravnika in ni vložil pritožbe zoper odločbe imenovanega zdravnika ZZZS (oziroma zoper njih sprožil sodnega postopka), zaradi česar so te postale dokončne in pravnomočne, sodišče pa je nanje v tem delovnem sporu vezano in ne more ugotavljati drugačnega razloga za začasno nezmožnost za delo, kot je naveden v njih. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je to stališče materialnopravno napačno. Kot je bilo pojasnjeno v zadevi Psp 128/2019, odločitev o vzroku začasne nezmožnosti za delo, ki je naveden v pravnomočni odločbi ZZZS, ne postane pravnomočna, saj ne pomeni odločitve o pravici, temveč zgolj odločitev o dejstvu. Navedeno stališče za ta delovni spor pomeni, da če bi se v njem ugotovil drugačen vzrok za začasno nezmožnost za delo tožnika, kot je bil naveden v potrdilu osebnega zdravnika in odločbah ZZZS, to ne bi pomenilo posega v njihovo dokončnost in pravnomočnost.

Za odločitev ni pravno odločilno, ali je bil delodajalec iz naslova delovnega razmerja ob nastanku zavarovalnega primer dolžan delavcu plačevati nadomestilo plače iz kakšnega drugega razloga na strani delodajalca. Z nastopom zavarovalnega primera se je namreč, kot je pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje, razlog delavčeve odsotnosti spremenil. Delavec zaradi bolezni začasno ni več mogel opravljati obveznosti iz delovnega razmerja, ki mu jih je odredil delodajalec (čakati na delo in biti pripravljen vrniti se na delo po pozivu).

ZZVZZ v 78.a členu določa, da se med drugim tudi za zavarovance iz 5. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, ki na območju RS opravljajo samostojno poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, pa nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do poravnave obveznosti lahko ti zavarovanci na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le nujno zdravljenje. Tožena stranka je izplačilo nadomestila za obdobje od 4. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010 zavrnilo ob razlogovanju, da je prišlo do zastaranja terjatve. Po mnenju toženke naj bi namreč triletni zastaralni rok začel teči že prvi naslednji dan po koledarskem mesecu odobrene začasne zadržanosti od dela, torej tedaj, ko bi lahko tožnica prvič terjala nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, če bi imela poravnane prispevke. Pritožbeno sodišče se je v zvezi z vprašanje, ali gre za triletni ali petletni zastaralni rok že izreklo, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku.

Tožnica je v predmetni zadevi vložila direktno tožbo, s katero od toženega zavoda zahteva plačilo razlike nadomestila za sporno obdobje. Glede na 58. člen ZDSS-1 gre v sodno socialnih sporih za spore o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih oseb iz sistema socialne varnosti. Sodno varstvo je zagotovljeno proti upravnim odločbam na način in po postopku, določenim z ZDSS-1. Socialni spori se praviloma začnejo z izpodbojno tožbo zoper posamične upravne akte državnih organov ali zavodov. Po 72. členu ZDSS-1 je potrebno tožbo vložiti v 30 dneh od vročitve drugostopenjske, v upravnem postopku dokončne odločbe. Če stranka pravice predhodno ne uveljavlja pri nosilcu obveznega socialnega zavarovanja, ni procesne predpostavke za vsebinsko sojenje. V kolikor bi se predmetna zadeva obravnavala izključno kot spor o plačilu razlike denarnega nadomestila zaradi začasne nezmožnosti zaradi bolezni, bi sodišče moralo tožbo zavreči.

Odprave upravnih odločb v gospodarskem sporu, v katerem je predmet odločanja povračilni zahtevek in za katerega veljajo pravila ZPP (ki takšnega pravnega sredstva ne predvideva), ni mogoče zahtevati. Materialnopravno zmotno je stališče sodišča prve stopnje, da tožeča stranka v konkretnem primeru ni upravičena do povračila izplačanega nadomestila plače, saj ni sporno, da je bil delavec v kritičnem obdobju v delovnem razmerju pri tožeči stranki (to razmerje je bilo vzpostavljeno s sodbo delovnega sodišča) in da mu je tožeča stranka izplačala nadomestila plače.

Sodna praksa se je v podobnih primerih, ko gre za nadomestila plač, že izrekla, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku. Tožniku ni bila priznana pravica do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Iz izreka sporne odločbe namreč izrecno izhaja, da se ta pravica zadrži. Te pravice tožnik glede na 78.a člen ZZVZZ, preden je poravnal prispevke, niti ni mogel uveljavljati. Iz te določbe namreč izrecno izhaja, da dokler ne poravna obveznosti glede plačevanja prispevkov, lahko uveljavlja na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ker torej tožnik vse do plačila prispevkov glede na navedeno določbo ni mogel uveljavljati pravice do nadomestila, niti mu ta z že omenjeno odločbo ni bila priznana, je zastaranje začelo teči šele tedaj, ko je tožnik izpolnjeval vse z zakonom določene pogoje, da je lahko uspešno pri tožencu uveljavljal pravico do plačila nadomestila. Ker so bili prispevki plačani 28. 6. 2016, je torej zastaranje začelo teči šele z omenjenim dnem.

S tem, ko je tožeča stranka sodbo izvršila, je pridobila pravice na podlagi zakona. V trenutku, ko se po sodbi vzpostavi delovno razmerje za nazaj, mora delodajalec vplačati tudi zaostale plače v višini bruto plače oziroma v višini nadomestil plač za čas bolniškega staleža. Za sporno obdobje, ko je bilo vzpostavljeno delovno razmerje za nazaj, pa tudi delodajalec pridobi (za nazaj) pravice zahtevati povračilo nadomestil za čas bolniške odsotnosti tožene stranke.

Tožnik, ki je obvezno zdravstveno zavarovan kot družbenik in poslovodna oseba družbe z omejeno odgovornostjo, je upravičen do nadomestila plače oziroma dohodka na dan, ko je bil odsoten z dela zaradi prostovoljnega darovanja krvi, v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ugotovitvena tožba s tožbenim zahtevkom, da sodišče ugotovi, da je v odločbi tožene stranke že odločeno o izplačilu denarnega nadomestila, ni socialni spor, kjer bi bila tožba v teh mejah dopustna. Enako velja glede zahtevka za oceno skladnosti Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja z Ustavo RS in ZZVZZ. Kadar je pri sojenju med drugim potrebno uporabiti podzakonske splošne akte, jih sodišče sme uporabiti, če niso v nasprotju z ustavo in zakoni. V nasprotnem primeru jih ne sme uporabiti oziroma jih uporablja le ob zakonsko in ustavno skladni interpretaciji. Sodnega varstva tudi ni mogoče nuditi tožbi, kjer nekdo abstraktno zatrjuje, da naj sodišče nekomu naloži, da preneha z nadaljnjimi nezakonitimi ravnanji. Zato se tožba v delu s tako postavljenimi zahtevki zavrže. Tožnik je vtoževal odškodnino za povzročeno nepremoženjsko škodo, ker je toženka v elektronskem poročilu, ki je bilo uporabljeno le znotraj tožene stranke, tožnika označila kot izredno konfliktno osebo, ki za vsako zadevo vlaga tožbe (med njimi tudi odškodninske). Pravilno je stališče sodišča prve stopnje, da takšen zapis v elektronski pošti med dvema delavkama toženke ne pomeni takšnega posega v pravno

Ker tožnik pravice do delne invalidske pokojnine ni pridobil, še manj izplačila delne invalidske pokojnine, bi bilo nesprejemljivo, da mu do takrat ne bi pripadalo nadomestilo v polnem obsegu. Pri tem ni pomembna (sicer nekoliko nejasna) formulacija odločb imenovanega zdravnika v spornem obdobju.