80. člen ZZVZZ

Če je toženec menil, da so bili podatki o opisu tožnikovega dela pomanjkljivi, kar bi lahko vplivalo na pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bi moral toženec, upoštevajoč določbe ZUP, zahtevati že v predsodnem postopku dopolnitev dokumentacije, ne pa da je sporni opis dela sam zapolnil z ugotovitvijo "manager v restavraciji".

Tožena stranka je imela ne glede na datum vročitve prepisa skladno s četrtim odstavkom 125.a člena ZPP možnost, da v petih dneh od vročitve prepisa zoper pravilnost prepisa poda ugovor, ki pa ga ni vložila, zato je s temi pritožbenimi navedbami prekludirana (286.a člen ZPP). Plačilo nadomestila za čas do 30 delovnih dni oziroma njegova višina je neposredno vezana na v upravnem postopku (ali socialnem sporu) ugotovljen vzrok začasne nezmožnosti za delo. S tem, ko je sodišče prve stopnje, na podlagi ugotovitve drugačnega vzroka za začasno nezmožnost za delo, tožniku prisodilo vtoževano razliko nadomestila, je dejansko prevzelo odločanje, ki je v pristojnosti osebnega zdravnika in ZZZS. Sodno varstvo, ki pomeni obid pristojnosti osebnega zdravnika in pristojnosti ostalih deležnikov zavoda, ni dopustno (drugi odstavek 18. člena ZPP). Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z načelom pravne države iz 2. člena Ustave RS.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu ZUP.

Če nasprotna stranka dokazno informacijo javne listine izpodbija, sodišče prosto ocenjuje izvedene dokaze - javno listino in njej nasprotne dokaze, saj dokazno pravilo iz prvega odstavka 224. člena ZPP ne velja več. Vendar pa je njegov relikt višji dokazni standard, ki ga mora doseči oponent, v konkretnem primeru tožena stranka. Trditveno in dokazno breme je namreč na strani tistega, ki javno listino izpodbija (kar je v konkretnem primeru tožena stranka), ne pa na strani tistega, ki se nanjo sklicuje. Sodišče prve stopnje slednjega ni upoštevalo (spregledalo je dokazno pravilo iz prvega odstavka 224. člena ZPP), v posledici česar je zmotno porazdelilo dokazno breme in nepravilno uporabilo določbo 215. člena ZPP, kar je vplivalo na pravilnost in zakonitost odločitve. Z neizvedbo tega predlaganega dokaza je tožniku odvzelo pravico do dokazovanja pravno relevantnih dejstev, ki jih je sámo štelo za odločilna ter tako kršilo njegovo pravico do obravnavanja pred sodiščem (pravica do kontradiktornosti), kar je obenem tudi kršitev ustavne pravice iz 22. člena Ustave RS.

Argumentirano je pojasnjeno, da je v tem sporu ključno, da tožnik po ponovnem odprtju bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika, ki mu je bolniški stalež odprl po preteku več kot 30 dni od izdaje izpodbijane odločbe zdravstvene komisije, ni vložil zahteve za presojo ocene osebnega zdravnika imenovanemu zdravniku in ni uveljavljal varstva pravic pri tožencu, niti ni bil podan predlog za njegovo podaljšanje oziroma odobritev staleža za naprej ter posledično toženec o obdobju od 1. 1. 2023 dalje ni odločal. V 234. členu Pravil OZZ je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku treh delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Kot pravilno izpostavlja toženec, tožnik take presoje ni zahteval, niti ni v postopku zatrjeval, da z zaključkom bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika ni bil seznanjen. Po določbi 63. člena ZDSS-1 je socialni spor dopusten zoper dokončni upravni akt toženca zaradi nepriznanja bol

Ni utemeljen pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu ZUP. ZZVZZ določa, da ima pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (prvi odstavek 80. člena). Pri pravici do proste izbire osebnega zdravnika gre za pravico do zdravstvenih storitev, kritih iz obveznega zavarovanja (23. člen ZZVZZ). Vprašanje pravice do izbire osebnega zdravnika, je zato odločitev o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja določbe ZUP, je izrecno določeno v 85. členu ZZVZZ. To pomeni, da gre pri odločanju o pravici do izbire osebnega zdravnika za odločanje o upravni stvari iz 2. člena ZUP, saj tožnica z njo uveljavlja pravico s področja obveznega zdravstvenega zavarovanja, o kateri se odloča po pravilih upravnega postopka.

Pravico socialno zavarovanega pacienta res določa 80. člen ZZVZZ, na katerega se v drugem odstavku 9. člena sklicuje tudi ZPacP, ki posebej določa postopkovno procesno pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti, ki mu bo zaupal svoje zdravljenje. Vendar slednje ni mogoče razlagati na način, da zavarovanim osebam obstaja dolžnost toženca dodeliti točno tistega zobozdravnika, ki si ga želi. To je v nasprotju s pravico do izbire.

Glede na materialnopravno podlago, ki ureja pristojnost osebnega zdravnika in imenovanega zdravnika ter postopek ugotavljanja vzroka oziroma razloga začasne nezmožnosti za delo, je ključno, da sta tako osebni zdravnik kot tudi imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija pristojna, da presodita, kaj je vzrok za začasno nezmožnost za delo. Vprašanje vzroka za začasno nezmožnost za delo je vprašanje, ki glede na citirano pravno podlago nedvomno predstavlja samostojno pravno kategorijo. Kot takšno je tudi predmet odločanja o glavni stvari, o kateri najprej odloča upravni organ in nadalje (v primeru uporabe nadaljnjih pravnih sredstev) socialno sodišče. V predsodnem postopku in nato v socialnem sporu tako ni nujno, da je sporno razmerje zgolj v tem, ali je delavec (zavarovanec) upravičen do bolniškega staleža v določenem časovnem obdobju, temveč je lahko sporno izključno vprašanje, ali je začasna nezmožnost za delo posledica bolezni, poškodbe pri delu ali kakšnega drugega vzroka. Delovno sodišče je po načelu prirejenosti na dokončne in pravnomočne odločbe upravnega organa v tem postopku vezano, ne more preizkušati pravilnosti izdanih odločb in ni upravičeno poseči vanje ter

Glede na sklep revizijskega sodišča pritožbeno sodišče sprejema zaključek prvostopenjskega sodišča, da po mnenju izvedenca in Fakultetne komisije pri tožnici v spornem obdobju ni bilo dejavnikov za začasno nezmožnost za delo prevajalke. Sledi dokazni oceni, da sta izvedenec in Fakultetna komisija prepričljivo ocenila funkcionalno sposobnost tožnice in da psihično stanje ni imelo pomembnega vpliva na zmožnost opravljanja svojega dela.

Po izvedenem dokaznem postopku je sodišče presodilo, da skupek tožničinih ravnanj (vlečenje vložnih listov iz kartoteke, zahteva glede spremembe stopnje nujnosti na napotnici, neupoštevanje termina pregleda, žaljenje) predstavljajo neprimeren odnos do osebnega zdravnika. Po pravilnem stališču sodišča prve stopnje je prišlo do porušenja medsebojnih odnosov med tožnico in njenim osebnim zdravnikom, ki so bistveno vplivali na strokovno delo osebnega zdravnika. V tem primeru so izpolnjeni razlogi, določeni v 2. točki 169. člena Pravil OZZ za zamenjavo osebnega zdravnika.

V socialnem sporu o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v katerem se presoja začasna (ali trajna) nezmožnost za delo, je izvedenec medicine dela medicinski strokovnjak, ki lahko najbolj kompetentno oceni vpliv zdravstvenega stanja na obstoj ali neobstoj začasne nezmožnosti za določeno delo ali poklic (preostalo delovno zmožnost oz. invalidnost, itd.). Zato ni utemeljen očitek, da bi moralo sodišče namesto specialista medicine dela postaviti izvedenca ožje specialnosti. Niso podani razlogi za izločitev izvedenca zaradi nepristranskosti po 6. točki prvega odstavka 70. člena ZPP (čeprav je po prvem odstavku 247. člena ZPP izvedenec lahko izločen iz istih razlogov kot sodnik), saj ni dokazano, da bi bil izvedenec kakorkoli povezan s toženo stranko. Pri zavarovancih s priznanimi pravicami iz invalidskega zavarovanja, se začasna nezmožnost za delo ocenjuje glede na preostalo delovno zmožnost. Torej na delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je ob določenih stvarnih razbremenitvah in/ali časovnih omejitvah zavarovanec še zmožen opravljati. Takšno dejansko stanje je podano tudi v predmetni zadevi.

Tožnica ni zmogla dokaznega bremena zatrjevane nestrokovnosti imenovanih sodnih izvedencev, kar je nosilni očitek pritožbe.

Sodišče je pravilno ugotovilo, da so lahko okoliščine, povezane z delovnim okoljem, predmet morebitnih individualnih delovnih sporov, ne pa predmet ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo v socialnem sporu. Kot je bilo že večkrat pojasnjeno, nestrinjanje in nezadovoljstvo stranke s podanim izvedenskim mnenjem, le-temu ne more odvzeti veljave in vzpostaviti vsebinskega razloga za drugačno odločitev.

Zmožnost za delo bi bila iz materialnopravnega vidika podana le, če bi bilo izkazano takšno izboljšanje zdravstvenega stanja, da bolniški stalež od 21. 12. 2019 ne bi bil več indiciran, kar pa v predmetni zadevi zagotovo ni dokazano. Osebna zdravnica je potrdila, da bi tožnici v spornem obdobju priznala bolniški stalež, kar dodatno kaže na to, da po njeni oceni za delo ni bila zmožna. Sporno obdobje sovpada z razglašeno epidemijo COVID-19. Splošno znano je, da zdravstveni sistem tedaj ni deloval tako kot običajno. Tudi osebna zdravnica nekaj časa ni bila dosegljiva, pri tožnici pa je bil prisoten strah za okužbo s koronavirusom. Nenazadnje tudi dejstvo, da je toženec bolniški stalež zaključil, ne da bi tožnico sploh osebno pregledal, njej ne more biti v škodo.

Po 1. odst. 232. člena Pravil OZZ lahko osebni zdravnik dejansko le izjemoma oceni začasno zadržanost z dela za nazaj za največ tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če zaradi praznikov ni bil dosegljiv. Začasno nezmožnost za delo, daljšo od tri dni, lahko prizna le imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oz. mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Že glede na besedno zvezo "drugi utemeljeni primeri, ko pacient ni mogel do osebnega zdravnika ali mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost" v Pravilih OZZ ne gre za taksativno določene primere, kot povsem zmotno razloguje tožeča stranka.

Ker osebni zdravnik kot razlog za začasno nezmožnost za delo ni navedel izolacije, tožnik kot delodajalec do povračila nadomestila ne more biti upravičen že od prvega dne bolniške odsotnosti zavarovanke, kot je določeno v 1. točki prvega odstavka 137. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Tožnik začasne nezmožnosti za delo ni uveljavljal v časovnih obdobjih in na način, kot se zanjo iz medicinskih razlogov zaradi zdravljenja in priznavanja staleža po naravi stvari pričakuje.

V III. poglavju ZZVZZ je urejen postopek sprejemanja pravne podlage (splošni dogovor) za sklepanje pogodb z javnimi zdravstvenimi zavodi in zasebniki. Na takšen način se med drugim določajo tudi zgornje meje porabe javnih sredstev za zdravstvene storitve v javni mreži, omejuje pa se tudi krog izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so vključeni v javno zdravstveno mrežo. Ta pravila pa v ničemer ne vplivajo na presojo določil o neupravičeni obogatitvi. Ta institut je v obligacijskem pravu samostojen vir obveznosti, zato je potrebno v vsakem posamičnem primeru presoditi, ali so izpolnjene zatrjevane predpostavke za utemeljenost tožbenega zahtevka na podlagi neupravičene obogatitve. Okoliščine v zvezi z nujnostjo izvajanja storitev zdravstvene nege, kot jih zatrjuje pritožnica, je po presoji pritožbenega sodišča potrebno obravnavati v okviru pravil o poslovodstvu brez naročila. Tožnica je vede opravila tuj posel z namenom pomoči oziroma solidarnosti do njenih oskrbovancev. Bistvena značilnost gestije je prav načelo medsebojne pomoči. Po pravilih o poslovodstvu brez naročila je lahko pasivno legitimiran le tisti subjekt, za katerega je gestor opravil posel.

Tako kot 80. člen ZZVZZ zavarovancem pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja poleg ostalih zagotavlja pravico do proste izbire splošnega osebnega zdravnika (1. in 2. odstavek) in določa, da si zavarovana oseba izbere osebnega zdravnika najmanj za dobo enega leta, kar se lahko skrajša, če pride med zdravnikom in zavarovano osebo do nesoglasij in nezaupanja (3. odstavek), je sistemsko edino logično, da ima takšno možnost tudi izbrani osebni zdravnik. Za ureditev načina uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika 5. odstavek ZZVZZ pooblašča Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, saj izrecno določa, da ga uredi s splošnim aktom. Torej s POZZ, po katerih lahko tudi osebni zdravnik, ki ne more uspešno in odgovorno opravljati nalog zaradi neprimernega odnosa zavarovane osebe ali nespoštovanja navodil, predlaga prekinitev izbire. Prav takšno dejansko stanje je po prepričljivih ugotovitvah prvostopenjskega sodišča podano tudi v obravnavani zadevi.