23. člen ZZVZZ

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam. Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznost

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je p

Sodišče prve stopnje je za priglašene in priznane stroške pravilno priznalo stroške za posamezna opravila skladno s postavkami, ki so v tar. št. 16 OT določene za spore s področja socialne varnosti. Čeprav se v konkretnem primeru tožbeni zahtevek in spor nanašata tudi na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne gre za premoženjski spor, temveč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroški zdravljenja v tujini in njihova višina so bistvo te pravice in neločljivo povezani s samo (formalno) pravico do zdravljenja v tujini. Prav slednje pa je odločilno za presojo vprašanja, ali gre za spor iz socialnega zavarovanja. Potrebno je upoštevati, da je višina oziroma obseg pravice povezan s temeljem, ki kot celota predstavljata dejansko podlago spora.

Glede na strokovno prepričljivo izvedensko mnenje pri tožnici do izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca ni bilo ugotovljenih nevroloških izpadov. To pa pomeni, da tožnica do navedenega datuma ni bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je zato tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca in na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, utemeljeno zavrnilo. Do nevroloških izpadov je prišlo že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca. Novo nastalo stanje pa je lahko le predmet novega postopka pri tožencu, saj bi v nasprotnem primeru sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec. Tožnica glede na nove izvide lahko pri tožencu ponovno uveljavlja priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Za odločitev je bistven odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bil tožnik napoten ter kakšen poseg je bil opravljen. Tožnik je upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičen do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da v tej zadevi ni šlo za operativni poseg na ožilju zaradi krčnih žil, temveč za postopek sklerozacije z vbrizgavanjem sklerozacijskega sredstva. Gre za dva povsem različna posega, kar pomeni, da poseg, ki je bil opravljen pri tožniku, ni mogoče šteti in vrednotiti enako, kot to velja za operacijo krčnih žil. Za odločitev je ključna trenutna ureditev v Republiki Sloveniji, kjer sta na razpolago le dve kategoriji, in sicer sklerozacija varic in operacija krčnih žil. Toženec je pravilno upošteval, da v tem primeru ne gre za operacijo krčnih žil in je zato utemeljeno priznal povračilo stroškov za sklerozacijo varic. S tem se zagotavlja tudi enakopravna obravnava pacientov.

Pravila OZZ v 2. točki prvega odstavka 45. člena določajo, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri pri degenerativnih boleznih, in sicer skladno s 1. alinejo 2. točke, v primeru generalizirane spondiloze hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran. Pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo in prav tako nima nevroloških izpadov na zgornjih ali spodnjih okončinah. Prav tako tožnik nima težje funkcionalne prizadetosti velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur. Pri tožniku s fizikalno terapijo ali zdraviliškim zdravljenjem ni mogoče pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Ne glede na to, da je bilo tožniku zdraviliško zdravljenje z odločbo z dne 3. 9. 2019 v naravnem zdravilišču za 14 dni že priznano, je toženec ob ponovni vložitvi zahteve pravilno ugotavljal, ali so izpolnjeni pogoji po določbi 44. in 45. člena Pravil OZZ za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Pri odločanju o priznanju pravice je potrebno izhajati iz 2. točke prvega odstavka 31. člena ZSVarPre v zvezi s tretjim odstavkom navedenega člena, kjer je določeno, da v primeru odločanja o nedodelitvi ali dodelitvi denarne socialne pomoči v nižjem znesku, CSD upošteva osnovni namen denarne socialne pomoči tako, da od denarne socialne pomoči, ki bi pripadala samski osebi ali družini, odšteje mesečno vrednost osnovne oskrbe, ugotovljeno v skladu z metodologijo iz tretjega odstavka tega člena, ki jo ima upravičenec zagotovljeno.

Za razsojo te zadeve je odločilen odgovor na vprašanje, ali je toženec pravilno postopal s tem, ko je odločil, da je primarni razlog odsotnosti od dela prestajanje pripora in ne bolezen. Sodišče se ni opredelilo do navedb toženca, da v primeru, ko je tožnik v priporu, ni odločilna podlaga zavarovanja temveč dejstvo, da tožnik svoje dejavnosti ne opravlja zaradi pripora.

Pri tožniku je bila v Republiki Avstriji opravljena preiskava, in sicer MR glave s kontrastom. Gre za uporabo naprave za slikanje z nuklearno magnetno resonanco za klinično uporabo in za uporabo take naprave je potrebna predhodna odobritev. Ker tožnik ni dobil predhodne odobritve, to pomeni, da tudi ni upravičen do povračila stroškov za pregled. Predhodna odobritev je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (2. alineja drugega odstavka 44.c člena ZZVZZ). Seznam zdravstvenih storitev iz navedene alineje določi minister, pristojen za zdravje. S tem v zvezi je bila izdana Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev. Glede pritožbenih navedb, da višina zneskov ni realna, je bistveno, da gre tukaj za vrednotenje storitev, ki se opravljajo v okviru javne zdravstvene mreže. Tožnik je povračilo uveljavljal na podlagi 44.c člena ZZVZZ in toženec je izpodbijano odločbo izdal upoštevaje že citirano določbo, po kateri se povrne znesek v višini povprečne cene teh storitev, opravljenih v Republiki Sloveniji v okvir

Ključno za odločitev je predmet oziroma obseg napotitve in kakšen poseg je bil tožnici izveden. Tožnica je namreč upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tuijini, ki je bilo izvedeno v okviru izdane napotnice, ob tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. Gre za primerljiv položaj s tistim, ki ga ima zavarovanec v okviru domačega zdravstvenega zavarovanja, pri katerem stroške zdravljenja v tujini krije nosilec obveznega zavarovanja.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu ZUP.

Nestrinjanje in nezadovoljstvo toženca z izvedenskim mnenjem, ugotovitvam izvedenca avtomatično ne odvzame veljave. Pri zdravljenju tožnice je bila uporabljena priznana in ob tako specifičnem zdravstvenem stanju kot je bilo izkazano pri tožnici, običajna metoda zdravljenja. Tudi Sodišče EU zahtevo "običajnost" zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja za zdravljenje v tujini ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost.

Tožnica uveljavlja povračilo stroškov za pet postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), ki jih je opravila po dopolnjenem 43 letu v samoplačniški ambulanti ter štirih zdravil (Estima, Utrogestan, Menopur in Dipherelin), ki so bili potrebni za opravo zdravstvenih storitev in jih je kupila na bel recept v lekarni. Obrazložitev, ki jo je podalo sodišče prve stopnje, po oceni pritožbenega sodišča ne utemeljuje zaključka, da je v pogodbeno dogovorjeno ceno vključen tudi strošek za zdravili Menopur in Dipherelin in se odločitve ne da preizkusiti.

Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja. Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.

Pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču sestavljajo tri upravičenja: pravica do kritja stroškov nastanitve in prehrane za čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču, pravica do upravičene zadržanosti od dela za čas sobivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja) in pravica do nadomestila za čas sobivanja v višini 80 % osnove po ZZVZZ od prvega delovnega dne v breme ZZZS. ZZVZZ kot upravičence navaja starše, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja. Pravico lahko uveljavlja zgolj eden od upravičencev. V primeru sobivanja v zdravilišču lahko upravičenec uveljavi vsa tri upravičenja iz naslova sobivanja. Ker z zakonom ni mogoče vnaprej predvideti in urediti vseh možnih življenjskih situacij, je naloga sodišča, da v primeru pravne neurejenosti s pravili razlage najde ustrezno pravno pravilo za rešitev konkretnega spora, saj skladno z 2. členom ZPP ne sme odkloniti sodnega varstva. V primeru zakonskih praznin je naloga sodnika, da ugotovljeno vrzel v zakonu zapolni in pri tem upošteva določena pravila.

Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.

Kot je to pritožbeno sodišče pojasnilo že v zadevi Psp 64/2023 z dne 29. 3. 2023, so kompresijske dokolenke kot medicinsko tehnični pripomoček skladno z 71.a členom Pravil OZZ od 1. 11. 2021 dalje opredeljene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Določeno je, da ima zavarovana oseba pravico do medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov: kompresijskih dokolenk, kompresijskih nogavic, kompresijskih hlačnih nogavic ali kompresijskih hlač. Kako se uveljavlja navedena pravica, pa je določeno v XIII/9. poglavju Pravil OZZ. Kompresijske dokolenke mora predpisati zdravnik specialist, ki kot pooblaščeni zdravnik izda naročilnico. Torej v primeru, če ni naročilnice, tudi ni podlage, za povračilo stroškov nakupa kompresijskih nogavic. Kot to pravilno ugotavlja že sodišče prve stopnje, v tej zadevi niso izpolnjeni pogoji po materialnem predpisu za izjemno odobritev nakupa kompresijskih nogavic. Skladno s sedmim odstavkom 23. člena ZZVZZ in 4. členom Pravilnika, mora biti za izjemno odobritev medicinskega pripomočka izpolnjen pogoj in sicer, da zavarovanec za medicinski pripomoček nima pravice iz obveznega zavarovanja. V tej zadevi pa navedeni pogoj

Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže.1 Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitev stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik izstopil iz sistema javne mreže zgolj zaradi predolgih čakalnih dob. Slednje postane pravno relevantno v primeru uveljavitve zdravljenja v tujini, torej vključitvi mednarodnega elementa. Na podlagi obrazloženega je pravilen dokazni zaključek, da se je tožnik odločil, da bo nastopal kot zasebni pacient v Republiki Sloveniji, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 12. in 13. točki obrazložitve. Kot pravilno opozarja toženec je pri tožniku šlo za načrtovano zdravljenje. Tudi tožnik je izpovedal, da zdravnikom v Splošni bolnišnici B. zaradi predhodnih napak v zdravljenju ni zaupal. Zaupal je zgolj dr. C. C., ka

Vprašanje, ali je bila odločitev toženca pravilna, s tem ko je namesto predlaganega stacionarnega zdravljenja v zdravilišču C., tožniku priznal pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. na ambulantni način, je sodišče razčiščevalo med drugim s pridobitvijo pisnega pojasnila lečečega ortopeda ter s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca fizikalne in rehabilitacijske medicine. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja, kot tudi iz izpovedbe izvedenca, ki ga je sodišče zaslišalo na naroku izhaja, da je bil tožnik glede na njegovo zdravstveno stanje sposoben prihajati na ambulantno zdraviliško zdravljenje v zdravilišče A. Gre za zdravilišče, ki je najbližje kraju bivanja tožnika. Razen tega izvedenec ugotavlja, da navedeno zdravilišče izpolnjuje vse pogoje za izvajanje zdraviliškega zdravljenja standard 3 za stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, tako na stacionaren kot tudi na ambulantni način.

Ni utemeljen pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu ZUP. ZZVZZ določa, da ima pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (prvi odstavek 80. člena). Pri pravici do proste izbire osebnega zdravnika gre za pravico do zdravstvenih storitev, kritih iz obveznega zavarovanja (23. člen ZZVZZ). Vprašanje pravice do izbire osebnega zdravnika, je zato odločitev o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja določbe ZUP, je izrecno določeno v 85. členu ZZVZZ. To pomeni, da gre pri odločanju o pravici do izbire osebnega zdravnika za odločanje o upravni stvari iz 2. člena ZUP, saj tožnica z njo uveljavlja pravico s področja obveznega zdravstvenega zavarovanja, o kateri se odloča po pravilih upravnega postopka.