82. člen ZZVZZ

Če je toženec menil, da so bili podatki o opisu tožnikovega dela pomanjkljivi, kar bi lahko vplivalo na pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bi moral toženec, upoštevajoč določbe ZUP, zahtevati že v predsodnem postopku dopolnitev dokumentacije, ne pa da je sporni opis dela sam zapolnil z ugotovitvijo "manager v restavraciji".

Sodišče prve stopnje je za priglašene in priznane stroške pravilno priznalo stroške za posamezna opravila skladno s postavkami, ki so v tar. št. 16 OT določene za spore s področja socialne varnosti. Čeprav se v konkretnem primeru tožbeni zahtevek in spor nanašata tudi na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne gre za premoženjski spor, temveč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroški zdravljenja v tujini in njihova višina so bistvo te pravice in neločljivo povezani s samo (formalno) pravico do zdravljenja v tujini. Prav slednje pa je odločilno za presojo vprašanja, ali gre za spor iz socialnega zavarovanja. Potrebno je upoštevati, da je višina oziroma obseg pravice povezan s temeljem, ki kot celota predstavljata dejansko podlago spora.

Sodišče prve stopnje ni presojalo (niti ga ni omenilo) ključnega dokaza v spisu, to je več odločb ZZZS, iz katerih izhaja trajanje tožnikove odsotnosti z dela zaradi začasne nezmožnosti za delo zaradi poškodbe pri delu. Vse odločbe ZZZS so bile vročene tudi drugi toženki kot tožnikovemu delodajalcu. Druga toženka bi kot delodajalec lahko vplivala na vsebino teh odločb ZZZS - imela je možnost vložitve pravnih sredstev, ki pa jih glede na spisovne podatke ni izkoristila. Pravnomočne in dokončne odločbe ZZZS zavezujejo tudi drugo toženko. Te odločbe so bile pravna podlaga za uveljavitev nadomestila plače za čas zadržanosti z dela zaradi bolniškega staleža. Gre za javne listine, kot jih opredeljuje 224. člen ZPP, in imajo kot take večjo dokazno moč. Dokazujejo namreč resničnost tistega, kar se v njih potrjuje ali določa (prvi odstavek 224. člena ZPP). To pa je v tem primeru odločilno dejstvo poškodbe pri delu.

Tožena stranka je imela ne glede na datum vročitve prepisa skladno s četrtim odstavkom 125.a člena ZPP možnost, da v petih dneh od vročitve prepisa zoper pravilnost prepisa poda ugovor, ki pa ga ni vložila, zato je s temi pritožbenimi navedbami prekludirana (286.a člen ZPP). Plačilo nadomestila za čas do 30 delovnih dni oziroma njegova višina je neposredno vezana na v upravnem postopku (ali socialnem sporu) ugotovljen vzrok začasne nezmožnosti za delo. S tem, ko je sodišče prve stopnje, na podlagi ugotovitve drugačnega vzroka za začasno nezmožnost za delo, tožniku prisodilo vtoževano razliko nadomestila, je dejansko prevzelo odločanje, ki je v pristojnosti osebnega zdravnika in ZZZS. Sodno varstvo, ki pomeni obid pristojnosti osebnega zdravnika in pristojnosti ostalih deležnikov zavoda, ni dopustno (drugi odstavek 18. člena ZPP). Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z načelom pravne države iz 2. člena Ustave RS.

Organom toženca ni mogoče očitati protipravnega ravnanja. Njihovo ravnanje ne predstavlja odstopa od običajne službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti. Ker ena izmed štirih predpostavke odškodninske odgovornosti, tj. protipravnost, ni podana, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Argumentirano je pojasnjeno, da je v tem sporu ključno, da tožnik po ponovnem odprtju bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika, ki mu je bolniški stalež odprl po preteku več kot 30 dni od izdaje izpodbijane odločbe zdravstvene komisije, ni vložil zahteve za presojo ocene osebnega zdravnika imenovanemu zdravniku in ni uveljavljal varstva pravic pri tožencu, niti ni bil podan predlog za njegovo podaljšanje oziroma odobritev staleža za naprej ter posledično toženec o obdobju od 1. 1. 2023 dalje ni odločal. V 234. členu Pravil OZZ je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku treh delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Kot pravilno izpostavlja toženec, tožnik take presoje ni zahteval, niti ni v postopku zatrjeval, da z zaključkom bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika ni bil seznanjen. Po določbi 63. člena ZDSS-1 je socialni spor dopusten zoper dokončni upravni akt toženca zaradi nepriznanja bol

Sodišče je v 5. in 6. točki obrazložitve s prikazom časovne dinamike razumljivo pojasnilo, zakaj je bila odločba imenovanega zdravnika z dne 2. 10. 2023 pravilno vročena s fikcijo vročitve dne 20. 10. 2023.3 Upoštevajoč specialno ureditev iz 82. člena ZZVZZ, bi moral tožnik zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 2. 10. 2023 v petih delovnih dneh od vročitve vložiti pritožbo, to je najkasneje do 26. 10. 2023. Tožnik pa je pritožbo vložil šele 2. 11. 2023, zaradi česar je zdravstvena komisija utemeljeno zavrgla tožnikovo pritožbo. Nenazadnje je sodišče pravilno presojalo zatrjevan obstoj predpostavk odškodninske odgovornosti za izplačilo 2.188,58 EUR nastale škode. Ta je po tožnikovem zatrjevanju nastala zaradi nedopustnega ravnanja organov toženca.6 V 7. do 9. točki se je sodišče argumentirano opredelilo do trditve o toženčevih napakah v postopku odločanja. Predmet zatrjevane odškodninske odgovornosti ni strokovno medicinsko vprašanje, temveč je bilo potrebno ugotoviti, ali so organi toženca odločali skladno z določili ZUP in ZZVZZ. Ker tožnik ni dokazal obstoja protipravnega ravnanja, ki je ena izmed kumulativno zahtevanih predpostavk odškodninske odgovornosti, se

Glede na materialnopravno podlago, ki ureja pristojnost osebnega zdravnika in imenovanega zdravnika ter postopek ugotavljanja vzroka oziroma razloga začasne nezmožnosti za delo, je ključno, da sta tako osebni zdravnik kot tudi imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija pristojna, da presodita, kaj je vzrok za začasno nezmožnost za delo. Vprašanje vzroka za začasno nezmožnost za delo je vprašanje, ki glede na citirano pravno podlago nedvomno predstavlja samostojno pravno kategorijo. Kot takšno je tudi predmet odločanja o glavni stvari, o kateri najprej odloča upravni organ in nadalje (v primeru uporabe nadaljnjih pravnih sredstev) socialno sodišče. V predsodnem postopku in nato v socialnem sporu tako ni nujno, da je sporno razmerje zgolj v tem, ali je delavec (zavarovanec) upravičen do bolniškega staleža v določenem časovnem obdobju, temveč je lahko sporno izključno vprašanje, ali je začasna nezmožnost za delo posledica bolezni, poškodbe pri delu ali kakšnega drugega vzroka. Delovno sodišče je po načelu prirejenosti na dokončne in pravnomočne odločbe upravnega organa v tem postopku vezano, ne more preizkušati pravilnosti izdanih odločb in ni upravičeno poseči vanje ter

Glede na sklep revizijskega sodišča pritožbeno sodišče sprejema zaključek prvostopenjskega sodišča, da po mnenju izvedenca in Fakultetne komisije pri tožnici v spornem obdobju ni bilo dejavnikov za začasno nezmožnost za delo prevajalke. Sledi dokazni oceni, da sta izvedenec in Fakultetna komisija prepričljivo ocenila funkcionalno sposobnost tožnice in da psihično stanje ni imelo pomembnega vpliva na zmožnost opravljanja svojega dela.

Fikcija vročitve ne nastopi z dnem, ko je naslovniku puščeno pisanje po izteku roka, temveč na zadnji dan 15-dnevnega roka. Ker tožnik v 15 dneh od dneva, ko je bilo puščeno obvestilo o prispelem pisanju pošiljke na pošti ni dvignil, se šteje, da je bila vročitev opravljena s pretekom zadnjega 15. dne.

V socialnem sporu o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v katerem se presoja začasna (ali trajna) nezmožnost za delo, je izvedenec medicine dela medicinski strokovnjak, ki lahko najbolj kompetentno oceni vpliv zdravstvenega stanja na obstoj ali neobstoj začasne nezmožnosti za določeno delo ali poklic (preostalo delovno zmožnost oz. invalidnost, itd.). Zato ni utemeljen očitek, da bi moralo sodišče namesto specialista medicine dela postaviti izvedenca ožje specialnosti. Niso podani razlogi za izločitev izvedenca zaradi nepristranskosti po 6. točki prvega odstavka 70. člena ZPP (čeprav je po prvem odstavku 247. člena ZPP izvedenec lahko izločen iz istih razlogov kot sodnik), saj ni dokazano, da bi bil izvedenec kakorkoli povezan s toženo stranko. Pri zavarovancih s priznanimi pravicami iz invalidskega zavarovanja, se začasna nezmožnost za delo ocenjuje glede na preostalo delovno zmožnost. Torej na delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je ob določenih stvarnih razbremenitvah in/ali časovnih omejitvah zavarovanec še zmožen opravljati. Takšno dejansko stanje je podano tudi v predmetni zadevi.

Tožnica ni zmogla dokaznega bremena zatrjevane nestrokovnosti imenovanih sodnih izvedencev, kar je nosilni očitek pritožbe.

Zmožnost za delo bi bila iz materialnopravnega vidika podana le, če bi bilo izkazano takšno izboljšanje zdravstvenega stanja, da bolniški stalež od 21. 12. 2019 ne bi bil več indiciran, kar pa v predmetni zadevi zagotovo ni dokazano. Osebna zdravnica je potrdila, da bi tožnici v spornem obdobju priznala bolniški stalež, kar dodatno kaže na to, da po njeni oceni za delo ni bila zmožna. Sporno obdobje sovpada z razglašeno epidemijo COVID-19. Splošno znano je, da zdravstveni sistem tedaj ni deloval tako kot običajno. Tudi osebna zdravnica nekaj časa ni bila dosegljiva, pri tožnici pa je bil prisoten strah za okužbo s koronavirusom. Nenazadnje tudi dejstvo, da je toženec bolniški stalež zaključil, ne da bi tožnico sploh osebno pregledal, njej ne more biti v škodo.

Po 1. odst. 232. člena Pravil OZZ lahko osebni zdravnik dejansko le izjemoma oceni začasno zadržanost z dela za nazaj za največ tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če zaradi praznikov ni bil dosegljiv. Začasno nezmožnost za delo, daljšo od tri dni, lahko prizna le imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oz. mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Že glede na besedno zvezo "drugi utemeljeni primeri, ko pacient ni mogel do osebnega zdravnika ali mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost" v Pravilih OZZ ne gre za taksativno določene primere, kot povsem zmotno razloguje tožeča stranka.

Tožena stranka je ugotovila, da je bil stranski intervenient v času od 15. 12. 2021 do 14. 2. 2022 za drugo ustrezno delo upoštevaje odločbo ZPIZ, začasno nezmožen, in sicer zaradi poškodbe izven dela. Ker je bila stranskemu intervenientu priznana pravica do dela na drugem delu, mu s tem v zvezi pripada tudi pravica do delnega nadomestila, če so za to izpolnjeni z zakonom določeni pogoji. Riziko izplačevanja tega nadomestila je prešel na ZPIZ, s tem da je izplačevanje tega nadomestila odvisno od ravnanja delodajalca, ki mora upoštevati tako odločbo ZPIZ-a kot tudi predpise, ki urejajo zaposlovanje invalidov.

Ker osebni zdravnik kot razlog za začasno nezmožnost za delo ni navedel izolacije, tožnik kot delodajalec do povračila nadomestila ne more biti upravičen že od prvega dne bolniške odsotnosti zavarovanke, kot je določeno v 1. točki prvega odstavka 137. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Dokazni oceni o tem, ali je tožnik obvestil toženko o razlogu za odsotnost od 6. 11. 2020 od 8.00 ure do 13. 11. 2020, pritožba zmotno očita kršitev 8. člena ZPP. Prvostopenjsko sodišče zaključka, da ni kršil obvestilne dolžnosti, ni oprlo le na njegovo izpoved, ampak je upoštevalo tudi izpoved A.A.. Pritožbeno sodišče soglaša z razlogi izpodbijane sodbe, da za zakonitost odpovedi ni bil izpolnjen tudi pogoj iz prvega odstavka 109. člena ZDR-1, ki zahteva, da upoštevaje vse okoliščine in interese obeh pogodbenih strank ni mogoče nadaljevati delovnega razmerja do izteka odpovednega roka. Pritožba zatrjuje obstoj pogoja s sklicevanjem na izpoved A.A., da je v času tožnikove odsotnosti breme padlo nanj in sodelavce tako, da je A.A. delal nadure, čez nekaj dni pa zaprosil za pomoč iz proizvodnje; s tem so se po navedbi pritožbe preprečile posledice, ki bi jih sicer lahko povzročila odsotnost tožnika. Te okoliščine po oceni pritožbenega sodišča ne morejo spremeniti prvostopenjskega zaključka o neobstoju pogoja. Tožnik je bil z dela odsoten zaradi bolniškega staleža in bi toženka v vsakem primeru morala prilagoditi delovni proces temu dejstvu.

V kolikor predsodno pravno varstvo ni izčrpano, ni procesne predpostavke za meritorno sojenje, kot pravilno poudarja toženi zavod. Sodišče bi zato moralo tožbo v izpodbijanem delu kot nedopustno zavreči, saj tožnik zoper oceno osebnega zdravnika ni izkoristil pravnih možnosti iz 81. in 82. člena ZZVZZ.

Izda se svetovalno mnenje: Delodajalec v socialnem sporu o začasni nezmožnosti za delo ob sklicevanju na določbe 34. člena ZZVZZ, 178. člena ZPIZ-2 in 246. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ne more zahtevati napotitve delavca na invalidsko komisijo.