85. člen ZZVZZ

Sodišče prve stopnje je za priglašene in priznane stroške pravilno priznalo stroške za posamezna opravila skladno s postavkami, ki so v tar. št. 16 OT določene za spore s področja socialne varnosti. Čeprav se v konkretnem primeru tožbeni zahtevek in spor nanašata tudi na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne gre za premoženjski spor, temveč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroški zdravljenja v tujini in njihova višina so bistvo te pravice in neločljivo povezani s samo (formalno) pravico do zdravljenja v tujini. Prav slednje pa je odločilno za presojo vprašanja, ali gre za spor iz socialnega zavarovanja. Potrebno je upoštevati, da je višina oziroma obseg pravice povezan s temeljem, ki kot celota predstavljata dejansko podlago spora.

Uveljavljanje povrnitve neupravičeno pridobljenih sredstev iz naslova socialnih zavarovanj in povrnitve škode nosilcem teh zavarovanj je postopkovno posebej urejeno, saj drugi odstavek 7. člena ZDSS-1 izrecno določa, da je za tovrstne spore pristojno socialno sodišče v socialnem sporu. S citirano zakonsko ureditvijo je posebej urejeno ravnanje toženca v primeru neutemeljenih izplačil iz naslova nadomestila plače po krivdi zavarovancev oziroma njihovih delodajalcev. Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz tega naslova v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje toženca kot javnega zavoda z javnimi pooblastili o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu ZUP.

O pravici do nadomestila (o višini nadomestila) za obdobje odsotnosti z dela zaradi bolezni nad 30 delovnih dni, odloča zavod po določbah Zakona o splošnem upravnem postopku (v upravnem postopku). Zavod skladno s Pravilnikom o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja povrne delodajalcu nadomestilo plače v višini, ki jo obračuna na podlagi predpisov in splošnih aktov, ki urejajo uresničevanje pravice do nadomestila plače (16. člen Pravilnika). Če se delavec (ali funkcionar kot tožnica), z višino nadomestila, ki gre v breme zavoda, ne strinja, mora varstvo uveljavljati v upravnem postopku pri zavodu in šele po tem pred sodiščem, pri čemer je pristojno sodišče v socialnem sporu (točka 2.a prvega odstavka 7. člena ZDSS-1). Tožnici je torej pravica do pravnega varstva v zvezi s pravilno odmero nadomestila za čas bolniškega staleža nad 30 delovnih dni zagotovljena v ustreznem postopku, zato nasprotne pritožbene navedbe niso utemeljene. Ker je odločanje o pravici do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti zavoda, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (1

Ker je odločanje o pravici do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (18. člen ZPP).

Skladno z določilom prvega odstavka 172. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba uveljavlja na svojo pobudo pravico do prvega obiska pri osebnem zdravniku. Osebni zdravnik zavarovani osebi zagotovi zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, če ugotovi, da so utemeljene. Primarna pobuda za kakršnokoli postopanje izhaja iz strani same zavarovane osebe. Določilo 174. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pa nadalje opredeljuje, da osebni zdravnik zagotavlja zavarovani osebi uresničevanje pravic svojega delovnega področja, v okvir katerega spada ugotavljanje začasne zadržanosti od dela. Slednje potrjuje, da pri tem postopku ne gre za postopek po uradni dolžnosti. Seveda je ugotavljanje začasne zadržanosti od pobude dalje prenešeno na osebnega zdravnika, ker je njegovo odločanje strokovna odločitev v okviru njegovega delokroga. Da gre za postopek, ki je začet na pobudo zavarovanca in je zvezan z zavarovancem, potrjuje dejstvo, da zavarovana oseba nadalje vodi postopek.

Pritožbenega sodišča mnenje izvedenca v delu, ko je slednji ocenil, da je prvotožnik zmožen za delo, ne prepriča. Po oceni pritožbenega sodišča je utemeljena pritožbena graja, da izvedensko mnenje ni jasno, zakaj za sporno obdobje prvotožniku bolniški stalež ni priznan, kljub temu da se zdravstveno stanje prvotožnika od takrat, ko mu je bil odobren bolniški stalež, pa do operacije naj ne bi spremenilo.

Dokler potrdilo A1 ni razveljavljeno, zavezuje državo gostiteljico. Tudi nacionalno sodišče v državi gostiteljici, ko uporablja pravo EU, nima možnosti razveljaviti potrdilo A1. Kadar država gostiteljica podvomi v pravilnost podatkov, zapisanih v potrdilu A1, lahko zahteva od države pošiljateljice, da preveri pravilnost podatkov in v primeru ugotovitve drugačnega dejanskega stanja razveljavi potrdilo A1. Pristojni nosilec države pošiljateljice, ki je izdal potrdilo A1, je dolžan ponovno preučiti upravičenost njegove izdaje. Čeprav ZČmIS za prenehanje veljavnosti potrdila A1 izrecno ne predvideva izdaje posamičnega upravnega akta oziroma odločbe, je upravni organ tudi po stališču pritožbenega sodišča pri razveljavitvi oziroma odpravi potrdila dolžan postopati po pravilih upravnega postopka. Na uporabo teh pravil napotuje tudi določba 85. člena ZZVZZ.

Za odločitev je bistveno, ali je bila vročitev odločbe imenovanega zdravnika z dne 11. 11. 2020 opravljena skladno z določbami ZUP, konkretno določbo 87. člena. Kot je navedlo Ustavno sodišče RS v odločbi Up-436/15 z dne 22. 3. 2017, je vročanje pomemben procesni inštitut, saj je od njegove pravilnosti odvisno varstvo pravic v postopkih, ki so kakorkoli vezane na določen rok, npr. do pravnega sredstva, če je pisanje odločba, zoper katero je mogoča pritožba v določenem roku, kot v konkretnem primeru. Sodišče prve stopnje okoliščin vročanja sporne odločbe imenovanega zdravnika z dne 11. 11. 2020 ni ugotavljalo in ni izvedlo s strani tožnika predlaganega dokaza v zvezi z resničnostjo podatkov iz "obvestila organu o vročitvi".

Pravila OZZ kot podzakonski akt recepte za osebno rabo zdravnika uvrščajo med pravice, in glede na to, da Pravila OZZ podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje in postopke za uresničevanje pravic (1. in 3. točka 1. člena Pravil OZZ), gre torej za pravico, ki je izvedena iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z izpodbijanim dopisom je bilo odločeno o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (ali je pritožnica upravičena do receptov za osebno rabo zdravniku je, kot rečeno, stvar meritorne presoje), zato je dopis šteti za akt iz 2. člena ZUS-1 in je tožena stranka o pritožničini pravici odločala (oz. bi morala) po pravilih splošnega upravnega postopka.

Ker se tožničina poškodba stopala z odprto redukcijo in interno fiksacijo s posamičnim vijakom rutinsko zdravi v Sloveniji, možnosti zdravljenja v Sloveniji nedvomno niso bile izčrpane. Povsem enak operativni poseg, kot je bil opravljen v tujini, bi bil lahko opravljen tudi v Sloveniji. Čeprav je bila tožnica ob pravilni diagnozi zdravljena konzervativno, namesto operativno, ni mogoče šteti, da so bile v Sloveniji možnosti zdravljenja izčrpane. Niti po tem, ko je bila še pred operacijo ugotovljena potreba po operativnem zdravljenju, se tožnica ni odločila za potrebno operacijo v Sloveniji. Odločila se je za zdravljenje v tujini, ki pa ni bilo nujno zdravljenje v medicinskem smislu oziroma v smislu takojšnjega ukrepanja zaradi morebitne življenjske ogroženosti. Pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ za povračilo zdravljenja v tujini na podlagi napotitve na zdravljenje v tujino v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene, zato niso izpolnjeni. Izpolnjeni niso niti pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v višini dejanskih stroškov, vendar ne več, kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavlj

Odločba z dne 8. 6. 2017 in torej odločitev, da je tožnik v spornem obdobju zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po štiri ure dnevno, čeprav je toženec o začasni nezmožnosti odločal z več odločbami, je postala pravnomočna. O delazmožnosti v spornem obdobju je torej že bilo pravnomočno odločeno. V tem socialnem sporu zato ob presoji pravilnosti in zakonitosti odločbe z dne 14. 6. 2017 v delu glede zmožnosti za delo v spornem obdobju ni več dopustno odločati. To bi namreč lahko bilo le predmet drugega najprej predsodnega pritožbenega in nato sodnega postopka.

Po tretjem odstavku 259. člena Pravil obveznega zdravcstvenega zavarovanja (Pravil) lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. V primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena Pravil gre za odločanje po prostem preudarku, drugačno stališče je pravno zmotno. Določba tretjega odstavka 259. člena Pravil nima podrobnih meril za odločitev o tem, kdaj in pod kakšnimi pogoji se odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček in ali gre za takšno izjemno situacijo, ampak govori o izjemni odobritvi, kar pomeni, da je potrebno v konkretnem primeru ugotoviti, ali gre pri tožniku za takšno izjemno zobozdravstveno stanje, za katero mu ni mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili oziroma kot je ugotovilo že sodišče prve stopnje, ali je pri tožniku podano takšno stanje, ki opravičuje drugačno zoboprotetično oskrbo, kot je določena v ZZVZZ in Pravilih, t.j. le z vstavitvijo implantatov in z nadaljnjo zoboprotetično nadgradnjo. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej in torej ugotavljati zobozdravstveno stanje zavarovane ose

Po objavi odločbe Ustavnega sodišča RS dne 12. 4. 2014 je bilo še nezaključene zadeve, v katerih so bile zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini vložene pred 6. 11. 2013, potrebno reševati le ob uporabi 23. člena ZZVZZ-UPB2, ki je zagotavljal plačilo najmanj 90 % vrednosti zdravstvene storitve v tujini. Torej brez kakršnihkoli dodatnih omejitev. Vendar v konkretnem primeru ne gre za takšno dejansko procesno stanje, saj je bila zahteva za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v predsodnem postopku vložena šele marca 2016. Tako ne gre za zadevo, ki bi jo bilo po 22. členu ZZVZZ-M mogoče reševati po prej veljavnih predpisih ter zaradi protiustavnosti 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravico do zdravljenja v tujini ter stroške v vtoževani višini, priznati brez omejitev.

Tožnica je v predmetni zadevi vložila direktno tožbo, s katero od toženega zavoda zahteva plačilo razlike nadomestila za sporno obdobje. Glede na 58. člen ZDSS-1 gre v sodno socialnih sporih za spore o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih oseb iz sistema socialne varnosti. Sodno varstvo je zagotovljeno proti upravnim odločbam na način in po postopku, določenim z ZDSS-1. Socialni spori se praviloma začnejo z izpodbojno tožbo zoper posamične upravne akte državnih organov ali zavodov. Po 72. členu ZDSS-1 je potrebno tožbo vložiti v 30 dneh od vročitve drugostopenjske, v upravnem postopku dokončne odločbe. Če stranka pravice predhodno ne uveljavlja pri nosilcu obveznega socialnega zavarovanja, ni procesne predpostavke za vsebinsko sojenje. V kolikor bi se predmetna zadeva obravnavala izključno kot spor o plačilu razlike denarnega nadomestila zaradi začasne nezmožnosti zaradi bolezni, bi sodišče moralo tožbo zavreči.

Toženec je tožnikovo zahtevo za priznanje pravice od nadomestila med bolniškim staležem v spornem obdobju zavrgel, ker je štel, da je o tej pravici že odločil s predhodno izdano pravnomočno upravno odločbo. Ker ni bilo ugotovljeno, naj kaj se ta predhodna odločba sploh nanaša, oziroma o čem je bilo z njo odločeno, je pritožbeno sodišče izpodbijana sklep in odločbo toženca odpravilo ter mu zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje.

Tožnica je od tožene stranke uveljavljala povrnitev stroškov zdravljenja za porod v tujini. Toženka je povrnitvi stroškov nasprotovala, ker je šlo v tožničinem primeru za načrtovano zdravljenje v tujini ter tako niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato, ker zdravstvenih storitev v tujini tožnica ne more uveljavljati mimo 127. do 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki podrobneje urejajo zdravljenje v tujini. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, kot so urejene v X. poglavju Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (135. člen, 127. do 133. člena), avtonomno urejajo pravico do zdravstvenih storitev v tujini, v primerih, ko zavarovana oseba dela v tujini, med službenim ali zasebnim potovanjem v tujini, če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini ali tam študira in če se za stalno naseli v tujini. Te določbe torej mimo 23. člena ZZVZZ, s katerim je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v primeru zdravljenja v tujini, na originalen način urejajo področje, za katero te pristojnosti nimajo in

Tožnica je bila tudi v spornem obdobju začasno nezmožna za delo zaradi bolezni po štiri ure dnevno, razen v tistih obdobjih, za katera ji je bil priznan polni bolniški stalež že s strani osebnega zdravnika zaradi drugih bolezenskih stanj.