44.a člen ZZVZZ

Pri tožnici ni izkazana izjema, ki bi utemeljevala upravičenost tožnice do korekcijskih ortoz za gleženj in stopalo podjetja A. GmbH iz Nemčije v breme OZZ. V Sloveniji je takšnih otrok, kot je tožnica, okoli 50 in zaradi zasledovanja ustavnega načela enakosti ni mogoče nadstandardnih opornic iz OZZ priznati samo nekaterim, če je zdravstveno stanje ostalih podobno. Upravičenost do A. opornic bi bila možna le v primeru izjemnega zdravstvenega stanja, če oskrbe ni mogoče zagotoviti po veljavnih predpisih.

Tožnica se je sama odločila, da bo opravila zdravljenje v tujini, kljub temu, da ji ta pravica ni bila odobrena. Tožnica je bila v Sloveniji deležna celovite rehabilitacije na način, kot to velja za primerljive primere. Sodišče prve stopnje s tem v zvezi ni ugotovilo nobenih odstopanj. To pomeni, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Tožnica uveljavlja povrnitev stroškov za nadstandardne storitve opravljene v tujini, za plačilo katerih pa v določbi 44. a člena ZZVZZ ni podlage.

Za priznanje pravice do zdravljenja v tujini po določbi 44.a člena ZZVZZ morata biti izpolnjena oba predpisana pogoja hkrati, in sicer, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, in da je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitve slabšanja zdravstvenega stanja. Ker je pri prvotni tožnici, upoštevajoč jasno izvedensko mnenje, šlo za razširjeno, metastatsko bolezen, tudi z operacijo v Nemčiji ni bilo utemeljeno pričakovati ozdravitve ali preprečitve nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja pokojne. Ključne so torej ugotovitve v izvedenskem mnenju, da pri posegu v tujini ni prišlo do izboljšanja osnovne bolezni in s tem zdravstvenega stanja prvotne tožnice, niti tega ni bilo pričakovati, kar je eden od pogojev za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 44.a člena ZZVZZ. Ker eden izmed zahtevanih pogojev ni izpolnjen, zakonske predpostavke za ugoditev zahtevku niso podane.

Ker izdana napotnica v okoliščinah konkretnega primera ne izpolnjuje pogojev na podlagi katerih bi lahko tožnica uveljavljala zdravstvene storitve v Sloveniji, teh tudi ne more uspešno uveljavljati v drugi državi članici EU. S tem v zvezi pritožbeno sodišče pojasnjuje, da zdravniki izven javne zdravstvene mreže nimajo enakih pooblastil kot to velja za zdravnike, ki so vključeni v javno mrežo, kar posledično velja tudi za izdajo napotnice za zdravljenje v tujini po 44.c členu ZZVZZ. Zmotno je pritožbeno vztrajanje, da so izpolnjeni pogoji za izdajo bele napotnice na podlagi drugega odstavka 16. člena Navodil za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev z napotnico. Tožnica je imela na primarni ravni izbrano osebno zobozdravnico, pri zasebni zobozdravnici B. B. ni šlo za storitev na sekundarni ravni niti zasebna zobozdravnica ni predstavljala napotnega zobozdravnika.

Za odločitev v tej zadevi je ključen odgovor na vprašanje, ali je bil tožnik napoten na obravnavo v kraj zunaj njegovega stalnega prebivališča. V takem primeru ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov do najbližjega izvajalca (drugi odstavek 153. člena POZZ). Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza (prvi odstavek 41. člena ZZVZZ).

Po določbi 44.a člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku utemeljeno zaključilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Ker so bili posegi izvedeni v Avstriji, predvideni tudi v Sloveniji (določena sta bila tudi datuma posegov) niso bile podane le teoretične možnosti zdravljenja v Sloveniji. Pri razlagi pravnega vprašanja o izčrpani možnosti zdravljenja je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.

Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolago vse metode, ki se opravljajo v tujini.

Nestrinjanje in nezadovoljstvo toženca z izvedenskim mnenjem, ugotovitvam izvedenca avtomatično ne odvzame veljave. Pri zdravljenju tožnice je bila uporabljena priznana in ob tako specifičnem zdravstvenem stanju kot je bilo izkazano pri tožnici, običajna metoda zdravljenja. Tudi Sodišče EU zahtevo "običajnost" zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja za zdravljenje v tujini ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost.

Pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Ključno je, da temeljno zdravljenje, kot ga je priporočal konzilij v RS obstaja. Čeprav tožnici zaradi kadrovskih in organizacijsko tehničnih okoliščin v Sloveniji ni mogoče nuditi usmerjenega zdravljenja na kliniki, lahko tožnica v Sloveniji doseže bolj ali manj enak rezultat, kot bi ga dosegla na avstrijski kliniki. Ravno rezultat je pravno odločilen.

Revizija se dopusti glede vprašanja, ali je sodišče pravilno uporabilo materialno pravo v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožbene navedbe, da se je pokojna tožnica dne 29. 12. 2022 odločila, da prične z zdravljenjem v Nemčiji, zaradi napotitve na UKC B. in neodzivnosti zdravstvenih institucij, ne morejo biti utemeljen razlog za povrnitev stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ. Zahtevek po tej določbi je utemeljen le v primeru, če so v Sloveniji presežene čakalne dobe oziroma razumen čas zdravljenja. S pomočjo izvedenskega organa je sodišče prve stopnje lahko utemeljeno zaključilo, da ta ni bil presežen. Za presojo ali gre za izčrpane možnosti zdravljenja ni pomembno vprašanje možnosti izbire zdravljenja v različnih ustanovah, temveč ali je bilo zdravljenje tožnici na voljo v vsaj eni do treh ustanov (UKC A., inštitut D. in UKC B.), ki izvaja zdravljenje raka jajčnika v Sloveniji. Ključna okoliščina tako ni ali je bila podana možnosti izbire, ampak dejstvo, da je bilo pokojni tožnici zdravljenje v Sloveniji omogočeno. Takšno zdravljenje je bilo tožnici na voljo v UKC B. Irelevantne so zato pritožbene navedbe, da se pokojna tožnica zaradi epidemioloških ukrepov ni mogla zdraviti v UKC A.

Dejstvo, da se tožnica ni odločila za poseg v Sloveniji, ki je bil predviden v mesecu juliju 2017 in je nato šele v mesecu septembru 2017 opravila prvi pregled v Avstriji, kjer je bila 9. 1. 2018 tudi operirana, ne more prestavljati razloga za povračilo tako nastalih stroškov zdravljenja v tujini. Kljub temu, da je bil poseg v Sloveniji predviden izven dopustne čakalne dobe (ki je bila eno leto), bi bil opravljen pred posegom v Avstriji, v koliko bi se tožnica nanj odzvala.

Ne drži pritožbeni očitek, da tožnici zdravljenje v tujini ni bilo odobreno. Pravica do zdravljenja v tujini, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je bila tožnici priznana na podlagi 44.a člena ZZVZZ2 z odločbo toženca z dne 14. 9. 2018. Zakon ne omejuje pravice do zdravljenja v tujini na točno določenega izvajalca oziroma kraj. Naloga toženca v ponovljenem upravnem postopku je bila zgolj ugotoviti kakšno zdravljenje je bilo tožnici odobreno, višino stroškov zdravljenja v Beogradu in na Tajskem ter določiti višino povračila stroškov zdravljenja za tožnico. Upravni organ ne more poseči v takšno presojo sodišča in je na to odločitev na podlagi drugega odstavka 82. člena ZDSS-1 vezan. Na podlagi drugega odstavka 44.a člena ZZVZZ se stroški zdravstvenih storitev zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Storitve so bile uveljavljene na Tajskem in jih je sodišče prve stopnje pravilno odmerilo. Pri tem je upoštevalo navodilo pritožbenega sodišča, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja, kot da bi bilo zdravljenje opravljeno v Beogradu, in da povrnjen znesek ne more znašati več,

Pritožba utemeljeno opozarja, da je sodišče prve stopnje, s tem ko je za izdelavo izvedenskega mnenja postavilo izvedenski organ katerega član je bil izvedenec, ki je že sodeloval pri izdaji izpodbijane prvostopenjske odločbe v upravnem postopku, kršilo pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave. Na podlagi te ustavne določbe mora biti vsakomur zagotovljeno enako varstvo njegovih pravic v postopku pred sodiščem in drugimi državnimi organi, organi lokalnih skupnosti in nosilci javnih pooblastil, ki odločajo o njegovih pravicah, dolžnostih ali pravnih interesih. V postopku pred sodiščem mora biti zagotovljena enakopravnost med strankami, udeleženimi v postopku, kar predstavlja enega izmed temeljnih jamstev poštenega postopka (t. i. enakost orožij). Ustavno sodišče RS je v odločbi št. Up-454/15 z dne 20. 12. 2017 poudarilo, da se mora postopek pred sodiščem voditi ob spoštovanju temeljne zahteve po enakopravnosti in procesnem ravnotežju strank. To velja tudi za vodenje dokaznega postopka. Ta mora biti voden tako, da nobena stranka nima prednosti pred drugo. Le tako je lahko zagotovljena enakopravnost strank. Pojem izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni

V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Ne samo, da je tožnik v tujini prejel zdravljenje, ki ni bila verificirana metoda zdravljenja, ampak je izvedenski organ potrdil, da je bilo predlagano zdravljenje v Sloveniji (z obsevanjem in hormonsko terapijo) najboljše možno zdravljenje glede na takratna spoznanja na onkološkem področju. To verificirano metodo zdravljenja v Sloveniji pa je tožnik odklonil (izvedena je bila le hormonska terapija). Možnosti zdravljenja v Sloveniji so izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod, za kar pa v tem primeru glede na navedeno ne gre.

Sodišče je ugotovilo, da je bila tožnici glede na njeno zdravstveno stanje in preostale okoliščine pravilno izdana napotnica za kirurški pregled za obravnavo "hitro". Takrat izkazane okoliščine o tožničinem zdravstvenem stanju niso zahtevale izdaje napotnice z drugačno stopnjo obravnave, ker maligna bolezen še ni bila dokazana niti ni bil postavljen sum nanjo. Ključno je, da je bilo glede pravilnosti stopnje izdane napotnice treba izhajati iz presoje znanega zdravstvenega stanja ob izdaji napotnice za kirurški pregled, saj pri tožnici v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po urgentni obravnavi.

Za odločitev ni bistveno, ali tožnik oziroma njegova zakonita zastopnica subjektivno sprejema ali zavrača zdravljenje v Sloveniji. Odločilno je zgolj, ali je zdravljenje, ki ga potrebuje tožnik, v Sloveniji zagotovljeno. V pritožbi tožnik skuša odločitev za odhod v tujino utemeljiti z dejstvom, da mu je bilo zdravljenje zagotovljeno zgolj na abstraktni ravni z navajanjem nestrokovnih razlogov, ki ne morejo izpodbiti argumentiranih dokaznih zaključkov sodišča. Treba je upoštevati razloge, ki so tožnika vodili v zdravljenje v tujini, in ne morebitnih okoliščin, ki so se spremenile potem, ko je že bila izdana prvostopenjska odločba toženca oziroma, ko je bil poseg v tujini že izveden. Razlog za zdravljenje v tujini je v pravni sferi zakonite zastopnice tožnika, ne pa v objektivni izčrpanosti zdravljenja v Sloveniji. Odločitev staršev tožnika ni temeljila na objektivnih parametrih, temveč primarno na slutnjah matere, ki pa niso objektivna kategorija. Mati tožnika je pojasnila, da je bilo v Sloveniji pravzaprav vse narobe in bi večino posegov tukaj zavrnila, tudi če bi bili na voljo. Celotno sosledje dogodkov potrdi izkazuje nezaupanje do slovenskega zdravstva, kar vse je

Za odločitev v zadevi ni odločilno, da se je po operaciji tožniku zdravstveno stanje bistveno izboljšalo niti, da v Sloveniji ni primerljivega zdravljenja, ki bi se ga tožnik lahko poslužil. Ključno je, da zdravljenje z matičnimi celicami pri otrocih z avtizmom ni mogoče šteti za "običajno", ampak za alternativno metodo zdravljenja, ki v Sloveniji ni uradno verificirana. Posledično ni podlage v 44.a členu ZZVZZ kot tudi ne v 6. točki 25. člena Pravil OZZ za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov tega zdravljenja.