26. člen ZZVZZ

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam. Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznost

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je p

Glede na strokovno prepričljivo izvedensko mnenje pri tožnici do izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca ni bilo ugotovljenih nevroloških izpadov. To pa pomeni, da tožnica do navedenega datuma ni bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je zato tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca in na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, utemeljeno zavrnilo. Do nevroloških izpadov je prišlo že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca. Novo nastalo stanje pa je lahko le predmet novega postopka pri tožencu, saj bi v nasprotnem primeru sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec. Tožnica glede na nove izvide lahko pri tožencu ponovno uveljavlja priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Pravila OZZ v 2. točki prvega odstavka 45. člena določajo, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri pri degenerativnih boleznih, in sicer skladno s 1. alinejo 2. točke, v primeru generalizirane spondiloze hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran. Pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo in prav tako nima nevroloških izpadov na zgornjih ali spodnjih okončinah. Prav tako tožnik nima težje funkcionalne prizadetosti velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur. Pri tožniku s fizikalno terapijo ali zdraviliškim zdravljenjem ni mogoče pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Ne glede na to, da je bilo tožniku zdraviliško zdravljenje z odločbo z dne 3. 9. 2019 v naravnem zdravilišču za 14 dni že priznano, je toženec ob ponovni vložitvi zahteve pravilno ugotavljal, ali so izpolnjeni pogoji po določbi 44. in 45. člena Pravil OZZ za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Pri tožniku je bila na Hrvaškem opravljena operacija sive mrene, vendar pa je sodišče zmotno dokazno zaključilo, da tožnik za opravljeni operativni poseg sive mrene na Hrvaškem ni imel predhodno izdane ustrezne napotnice, in da je bila napotnica izdana le za kontrolni okulistični pregled. Izhajalo je iz stališča, da diagnoza "siva mrena, neopredeljena" ne pomeni avtomatično, da je napotnica izdana za operacijo, saj se lahko na operacijo napoti le na podlagi indikacije oftalmologa. Če zavarovana oseba pridobi napotnico, ki jo izda ustrezen organ, ni v njeni pravni sferi obveznost, da preverja in presoja upravičenost do njene izdaje. Kot pravilno opozarja že pritožnik, je izvedenka v pisni dopolnitvi izvedenskega mnenja pojasnila, da obseg pooblastila na napotnici za okulistični pregled omogoča tudi napotitev na operacijo sive mrene, čeprav bi bila bolj pravilna napotnica z VZ šifro 1195 - operacije sive mrene.

Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini je, na podlagi 44.c člena ZZVZZ, bistveno, da je storitev opravljena v okviru izdane napotnice. Ker pri tožnici v tujini ni bila opravljena zdravstvena storitev v okviru izdane napotnice, niso izpolnjeni pogoji iz 44.c člena ZZVZZ, ki bi upravičevali povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Nesporno je, da je tožnica pri operaciji sive mrene prejela nadstandardno lečo, s katero je bila poleg odprave sive mrene, opravljena še korekcija starostne daljnovidnosti, ki po mnenju sodne izvedenke ni bolezensko stanje, temveč refrakcijska napaka, ki se lahko korigira z očali ali kontaktnimi lečami. Ker je bila tožnica na podlagi veljavne napotnice upravičena do operacije sive mrene na Hrvaškem, je upoštevajoč 44. c člen ZZVZZ, pri presoji tožničine upravičenosti do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem, ključen odgovor na vprašanje, koliko bi za operacijo sive mrene z vstavitvijo standardne leče, prejel socialno zavarovani pacient v Republiki Sloveniji. Do tega zneska je upravičena tudi tožnica. Na ta način tudi ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnikom in socialno zavarovanim pacientom v Republiki Sloveniji.

Pri tožniku je bila siva mrena diagnosticirana, zaradi česar je bila tudi tožniku izdana e‑napotnica. Tožniku izdana napotnica je zadoščala za ambulantno storitev, kot jo je opravil pri tujem zdravstvenem izdajalcu. Na ta način so bila upoštevana notranja pravila države članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Spoštovano je bilo ključno določilo, implementirane Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44.c člen ZZVZZ. Če socialno zavarovani pacient pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. Prav tako ni pravne podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bila podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene. Slednje je lahko predmet razmerja toženca s tretjimi.

Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.

Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže.1 Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitev stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik izstopil iz sistema javne mreže zgolj zaradi predolgih čakalnih dob. Slednje postane pravno relevantno v primeru uveljavitve zdravljenja v tujini, torej vključitvi mednarodnega elementa. Na podlagi obrazloženega je pravilen dokazni zaključek, da se je tožnik odločil, da bo nastopal kot zasebni pacient v Republiki Sloveniji, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 12. in 13. točki obrazložitve. Kot pravilno opozarja toženec je pri tožniku šlo za načrtovano zdravljenje. Tudi tožnik je izpovedal, da zdravnikom v Splošni bolnišnici B. zaradi predhodnih napak v zdravljenju ni zaupal. Zaupal je zgolj dr. C. C., ka

Vprašanje, ali je bila odločitev toženca pravilna, s tem ko je namesto predlaganega stacionarnega zdravljenja v zdravilišču C., tožniku priznal pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. na ambulantni način, je sodišče razčiščevalo med drugim s pridobitvijo pisnega pojasnila lečečega ortopeda ter s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca fizikalne in rehabilitacijske medicine. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja, kot tudi iz izpovedbe izvedenca, ki ga je sodišče zaslišalo na naroku izhaja, da je bil tožnik glede na njegovo zdravstveno stanje sposoben prihajati na ambulantno zdraviliško zdravljenje v zdravilišče A. Gre za zdravilišče, ki je najbližje kraju bivanja tožnika. Razen tega izvedenec ugotavlja, da navedeno zdravilišče izpolnjuje vse pogoje za izvajanje zdraviliškega zdravljenja standard 3 za stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, tako na stacionaren kot tudi na ambulantni način.

Sodišče je ugotovilo, da je bila tožnici glede na njeno zdravstveno stanje in preostale okoliščine pravilno izdana napotnica za kirurški pregled za obravnavo "hitro". Takrat izkazane okoliščine o tožničinem zdravstvenem stanju niso zahtevale izdaje napotnice z drugačno stopnjo obravnave, ker maligna bolezen še ni bila dokazana niti ni bil postavljen sum nanjo. Ključno je, da je bilo glede pravilnosti stopnje izdane napotnice treba izhajati iz presoje znanega zdravstvenega stanja ob izdaji napotnice za kirurški pregled, saj pri tožnici v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po urgentni obravnavi.

Ključno za razsojo je dejansko stanje v času odločanja o novi tožnikovi vlogi za priznanje pravice do medicinskega pripomočka, ne pa razlogi, na podlagi katerih je bil odobren voziček v letu 2015. Glede na prevladujoče kriterije, kot so določeni v Pravilih OZZ po mnenju sodne izvedenke pri tožniku zagotovo ni podane težke telesne okvare. Pri tožniku gre za srednjo telesno prizadetost, kateri pa ustreza predpis vozička na ročni pogon s šifro 0530.

Porod na domu ni vključen v krog storitev, ki jih financira država. Tudi tožnica je imela možnost, da porod opravi v porodnišnici. Kljub temu se je odločila za izstop iz javnega sistema, v okviru katerega so zagotovljene pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Z ustavnopravnega vidika so vprašljive vse omejitve in pogoji, ki jih s podzakonskim aktom določa nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. To velja tudi za pravico do nadomestila za bolniški stalež v konkretnem primeru, ki bi lahko bila le predmet zakonske ureditve in ne podzakonskega splošnega akta nosilca zavarovanja. Prvostopenjsko sodišče je pravilno postopalo, ko pri presoji izpodbijanih upravnih odločb ni uporabilo 2. odst. 138. člena POZZ.

Čeprav je pravilno priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način, je 3-tedensko zdravljenje dosojeno preuranjeno. V skladu s 1. odst. 48. člena POZZ je priznano 14-dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Morebitno podaljšanje na 21 dni bo po 2. odst. 48. člena POZZ mogoče uveljavljati šele med samim zdravljenjem.

Glede sklicevanja tožnika na mnenje lečečega specialista, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja, je že sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da gre za enega od dokazov, ki so predmet presoje pred sodiščem. Lečeči specialist je podal svoje mnenje, predmet postopka pa je, da se ugotovi, ali je tako mnenje utemeljeno, torej ali za priznanje zdraviliškega zdravljenja obstaja tako medicinska kot tudi pravna podlaga.

Sodišče prve stopnje je v izvedenskem mnenju imelo podlago za zaključek, da pri tožniku ni podano takšno zdravstveno stanje, da bi bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način v naravnem zdravilišču. Mnenja posameznih lečečih zdravnikov, katerih naloga je zdravljenje zavarovancev v najširšem smislu, niso zavezujoča. Predlog za zdraviliško zdravljenje, ki ga poda lečeči zdravnik je zgolj predmet dokazne presoje pri toženi stranki in nato eventualno še v sodno socialnem sporu.

Za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja je značilno, da država z zakonom ureja katalog pravic, vendar v Sloveniji tipične košarice pravic nimamo. Ker ni sistemske ureditve posamezne pravice, ki bi bile določene popolno, ni mogoče govoriti o zaprtem katalogu vsebine dajatev zdravljenja. Le-te obsegajo vse znane ukrepe zdravljenja, ki so v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in kodeksom medicinske deontologije. Sodišče je pravilno ocenilo, da gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in izčrpanost zdravljenja v Sloveniji. V slovenskem zdravstvenem sistemu tožnici ni bila omogočena enakovredna metoda zdravljenja zanjo. Tudi sodna praksa EU je že opozorila, da je potrebno pri presoji standarda vedno presojati, kaj standard predstavlja v mednarodni medicinski stroki, ne pa samo v točno določeni državi članici.

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da v tej zadevi ni podano stanje po 45. členu POZZ. Iz prepričljivo podanega izvedenskega mnenja izhaja, da je pri tožnici šlo za težjo funkcionalno prizadetost prsno ledvene hrbtenice po spontanem osteoporotičnem kompresivnem zlomu 8. in 9. prsnega vretenca. Podan je torej zlom hrbtenice, prav tako tudi težja funkcionalna prizadetost, ki pa je popravljiva. Sodni izvedenec namreč ugotavlja, da bi bilo mogoče z individualno večtirno vodeno in usmerjeno fizikalno terapijo, ki jo izvajajo v zdraviliščih, brez dvoma bistveno izboljšati funkcijo prsno ledvene hrbtenice. S tem bi se izboljšala gibljivost, okrepile pa bi se tudi prsno ledvene in trebušne mišice ter zmanjšale bolečine. V tem primeru je podano stanje po 3. alineji 3. točke 45. člena POZZ, prav tako pa tudi stanje po določbi 44. člena POZZ, ki govori o pričakovani povrnitvi funkcionalnih sposobnosti.