UPRS Sodba I U 1002/2020-22

Tožbi se ugodi, odločba Ministrstva za zdravje, Zdravstvenega inšpektorata RS, Območne enote Ljubljana, št. 06130-277/2019-22 z dne 9. 12. 2019, se odpravi in se zadeva vrne istemu organu v ponovni postopek.

Dosedanji potek postopka

1Zdravstveni inšpektorat RS (prvostopenjski organ) je z izpodbijano odločbo naložil tožniku, da mora zagotoviti, da se v primerih, kadar gre za posege, povezane z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, pridobi dokumentirano privolitev pacienta na privolitvenem obrazcu, kot to določata 26. in 27. člen Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP), v primerih ukinitve aktivnega zdravljenja in uvedbe paliativne oskrbe ob koncu življenja pa mora obrazec, ki ga uporablja, prilagoditi Pravilniku o obrazcih o pisnih izjavah volje pacienta (Pravilnik) ob upoštevanju obrazcev iz 1., 2. in 6. točke tega pravilnika in zagotoviti, da se predpisani obrazci, skladno z zahtevo po 26. in 27. člena ZPacP tudi izpolnjujejo z vsemi elementi in predvidenimi podpisi (1. točka izreka), določil rok 15. 1. 2020 za izvršitev odločbe in tožniku naložil, da ga o izvršitvi ukrepa obvesti (2. in 3. točka izreka) ter še odločil, da posebni stroški postopka niso nastali (4. točka izreka).

2V obrazložitvi je uvodoma povzel potek postopka. Ta je bil uveden po uradni dolžnosti kot izredni inšpekcijski nadzor po prejemu obvestila o sprejemu sklepa Komisije ... konec leta 2018, da svojcem ni potrebno podpisovati obrazcev v smislu ne/strinjanja s paliativno oskrbo zaradi povečevanja človeške stiske, ob upoštevanju, da so odločitev o paliativni oskrbi in druga mnenja konzilijev domena zdravnikov in zdravstvenega osebja. Organ je tožnika pozval na izjasnitev in se seznanil s vsebino odločbe Ministrstva za zdravje, št. 0600-18/2015/211 z dne 7. 10. 2016, izdane v postopku izrednega nadzora pri tožniku (v zvezi z izvedbo pojasnilne dolžnosti in pridobitve dokumentirane privolitve pri odločitvi o ukinitvi zdravljenja in uvedbi paliativne oskrbe (PO)). Ugotovil je, da je tožnik po izvedbi nadzora sprejel nov obrazec, št. ... – Mnenje konzilija o nadaljevanju zdravljenja in paliativni oskrbi ob koncu življenja, ki podpisa pacienta, njegove bližnje osebe ali druge upravičene osebe ne predvideva, kar je po stališču organa napačno in s čemer je tožnika seznanil. Ta je ugotovitve in stališče organa prerekal. Organ meni, da se pisna privolitev po 26. členu (v zvezi z 27. členom) ZPacP ne nanaša le na posamezne aktivne posege, poseg z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, temveč smiselno velja tudi za primer pasivnosti oziroma neizvajanja potrebne zdravstvene oskrbe. Pisnost pacientove privolitve (kot ena izmed oblik privolitve) se zahteva pri večjih posegih, ki lahko usodno vplivajo na zdravje ali življenje pacienta, s čimer se pacienta opozarja na težo njegove odločitve, pisna oblika pa se v takih primerih uporabi kot dokaz glede obstoja in vsebine privolitve, zaradi varstva pacienta in zdravnika. Ukinitev aktivnega zdravljenja in hkratna uvedba PO sta neločljivo povezana postopka. Odločitev za ukinitev zdravljenja, ki ima glede na svojo vsebino daljnosežne posledice za pacienta, pomeni zdravljenje z večjim tveganjem in večjo obremenitvijo. Pacientu oziroma upravičenim osebam jo je treba pojasniti na način in v obsegu po zakonu, hkrati pa izrecno upoštevati pravico, ki jo ima pacient, da po pridobitvi pojasnil aktivno sodeluje pri izbiri načina zdravljenja. To še zlasti, kadar vključuje aktivno ali pasivno ravnanje zdravstvenega delavca (npr. sprejem ukrepa: ne oživljaj, odtegnitev ventilacije, ukinitev prehrane, itd), zaradi česar mora biti taka privolitev nujno pisno dokumentirana. Organ je zato tožniku naložil uskladitev privolitvenega obrazca z zakonom in Pravilnikom na način, da se predvidi pisna privolitev pacienta, svojca ali druge upravičene osebe, po opravljeni pojasnilni dolžnosti, kadar gre za ukinitev aktivnega zdravljenja in uvedbe PO ob koncu življenja, ter odločil še o izvršitvi ukrepa.

3Ministrstvo za zdravje (drugostopenjski organ) je pritožbo tožnika zoper prvostopenjsko odločbo zavrnilo. V zvezi s pritožbenimi navedbami je drugostopenjski organ še dodal, da zahteva po privolitvi in z njimi povezanih informacijah izhaja iz ustavne pravice do samoodločbe posameznika (35. člen Ustave). Poudaril je, da o dovolitvi ali zavrnitvi medicinskega posega vedno odloča pacient, v kolikor ne gre za nujno medicinsko pomoč, zdravnik pa mu je dolžan kot strokovnjak predstaviti ustrezne informacije. Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije je paliativna oskrba aktivna celotna obravnava bolnika s kronično neozdravljivo boleznijo, ne glede na njegovo starost ali druge značilnosti, ter podpora njegovih bližnjih. To definicijo povzema tudi državni program paliativne oskrbe. Gre za aktivno medicinsko obravnavo, zdravstveno nego ter obravnavo psihičnih, socialnih in duhovnih težav in potreb. ZPacP daje možnost pacientu, da se sam odloči, ali bo ob bližajoči smrti dovolil intenzivnejše zdravstvene posege ali intenzivnejšo zdravstveno oskrbo, ki ne daje upanja za ozdravitev, temveč podaljšuje življenje. Pacientova avtonomija v določenih primerih sicer ni absolutna, kar pa ni ovira, da pacient, po ustreznem pojasnilu, ne bi prejel in podpisal ustreznega privolitvenega obrazca.

Bistvene navedbe strank v upravnem sporu

4Tožnik je vložil tožbo, ki jo je najprej uperil zoper drugostopenjsko odločbo. Po pozivu sodišča je tožbo vložil zoper prvostopenjsko odločbo iz razlogov po 1., 2., 3. in 4. točki prvega odstavka 27. člena Zakona o upravnem sporu (ZUS-1) in predlagal, da sodišče tožbi ugodi in ugotovi, da je odločba nezakonita, oziroma to odločbo odpravi.

5V tožbi je navedel, da je odločitev neizvršljiva in nezakonita, ker tožniku nalaga spremembo obrazca Mnenje konzilija o nadaljevanju zdravljenja in paliativni oskrbi ob koncu življenja (št. ...) (obrazec). Niti ZPacP, niti Pravilnik ne določata, da je treba privolitev pacienta na privolitvenem obrazcu pridobiti tudi v primerih ukinitve aktivnega zdravljenja in uvedbe PO, ZPacP pa tudi ne daje organu pooblastila, da bi o tem odločal po prostem preudarku. Obrazec je namenjen zagotavljanju primerne, kakovostne in varne zdravstvene obravnave pacientov in služi izdelavi načrta zdravstvene obravnave posameznega pacienta. Obrazec je po svojem bistvu dokumentirano mnenje konzilija, ki vpliva na nadaljnjo zdravstveno obravnavo zgolj kot smernica. Gre za interni obrazec, zato njegova uskladitev z ZPacP in Pravilnikom ni utemeljena. Vse konkretne odločitve (tudi o ukinitvah) sprejema lečeči zdravnik glede na trenutno oceno zdravstvenega stanja pacienta. Privolitveni obrazec pa je na drugi strani neposredno povezan z izvrševanjem pojasnilne dolžnosti zdravnika in se uporablja za vsak posamičen operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo. Opozori na pomen izraza medicinski poseg in zdravstvena obravnava (10. in 22. točka 2. člena ZPacP). Meni, da je pojasnilno dolžnost nemogoče izvesti na ''zalogo'', za katerikoli morebitni poseg ali obliko zdravljenja, ki bi ga pri pacientu v sklopu npr. PO izvedli, kakor tudi za vse oblike odtegnitve ali opustitve zdravljenja. Biti mora konkretizirana in vezana na posamezni zdravstveni poseg ali zdravstveno obravnavo. Ravno v izogib opustitve pojasnilne dolžnosti je tožnik za vse aktivne posege v telesno integriteto pacienta na Obrazcu izrecno poudaril besedilo glede obveznosti izvajanja pojasnilne dolžnosti (informed consent). Neizvršljiv je tudi izrek v delu, kjer nalaga upoštevanje obrazcev iz 1., 2. in 6. točke Pravilnika in zagotovitev, da se predpisani obrazci, skladno s 26. in 27. členom ZPacP, izpolnjujejo z vsemi elementi in podpisi. Ni jasno, kaj je toženka mislila s 1., 2. in 6. točko Pravilnika. Pravilnik nima takšne določbe, v kolikor pa so mišljene priloge 1, 2 in 6, pa je obrazec tožnika o privolitvi ali zavrnitvi v poseg oziroma zdravstveno oskrbo po pojasnilu skladen z ZPacP in Pravilnikom, kar je ugotovil tudi upravni nadzor, s katerim je toženka seznanjena (kot izhaja iz odločbe). Priloga 6 pa določa vsebino obrazca za vnaprejšnjo zavrnitev zdravstvene oskrbe, ki se ne izpolnjuje pri tožniku, temveč ob prisotnosti zastopnika pacientovih pravic in izbranega zdravnika.

6Toženka je tudi zmotno ugotovila dejansko stanje s tem, ko je zaključila, da se pacientova volja iz postopanj tožnika v primeru PO ne odraža. To izhaja iz zmotnega razumevanja pomena in načina izvajanja PO. Simptomatsko zdravljenje (zdravljenje, usmerjeno v lajšanje simptomov osnovne bolezni) je sinonim za PO v širšem in ožjem pomenu. V širšem pomenu je PO vsaka oblika simptomatskega zdravljenja (npr. zdravljenje sladkorne bolezni, znižanje krvnega tlaka), v ožjem smislu govorimo o PO v času umiranja pacienta (poleg simptomatskega blažilnega zdravljenja je sestavni del PO tudi zdravstvena, socialna, psihološka podpora pacientu, itd), ki izboljša kvaliteto pacientovega življenja v zadnjem obdobju. Noben predpis ne nalaga dokumentirane privolitve pacienta v PO. Ker to ni poseg, pacientu ali svojcu ni treba podpisovati obrazcev v smislu ne/privolitve v PO. Tako so tudi pri PO bolniku predlagani različni postopki in posegi, ki jih lahko pacient ali svojci (po izvedeni pojasnilni dolžnosti) sprejme ali zavrne (tudi na dokumentiranih obrazcih). Velja tudi, da ima pacient kljub izvedbi PO možnost iskati druge alternativne načine zdravljenja v drugih zdravstvenih ustanovah, tudi v tujini. Ima torej pravico, da vsak predlagani poseg zavrne. Zelo pomembno vlogo ima tudi institut izražene volje, kot je to določeno v 34. členu ZPacP. Zato ne drži, da se pacientova volja v primeru PO ne odraža. Zaključku odločbe tožnik očita kršitev 7. točke drugega odstavka 237. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP). Opozori na že dlje časa trajajoče etične, moralne in pravne dileme pri vprašanjih opustitve medicinsko neutemeljenega zdravljenja oziroma posameznih odtegnitev zdravljenja v strokovni javnosti. Meni, da je treba, ob upoštevanju avtonomije zdravniškega odločanja in pacientove pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju, poiskati kompromisno rešitev, kjer pacient in zdravnik sodelujeta. Zdravnik mora pacientu razkriti vse podatke, vendar sme na prvo mesto postavljati vrednote, usmerjene k zdravljenju, ki je po njegovem mnenju za pacienta bolj koristno. Takšen posvetovalni model je v veljavi tudi v RS. Tovrstne dileme se pojavljajo tudi v tujini. Stališče, da ima bolnik pravico privoliti ali zavrniti predlagani ukrep ali medicinsko oskrbo, nima pa pravice zahtevati ukrepov ali oskrbe, ki nimajo medicinske indikacije, je sprejela tudi Komisija RS za medicinsko etiko v Etičnih priporočilih za odločanje o zdravljenju in PO bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini. Ta Komisija je nedavno sprejela stališče o odločanju zdravnikov v zvezi z vključevanjem respiratorjev v zdravljenje hudo prizadetih bolnikov z boleznijo, povzročeno z virusom SARS-CoV-2, z dne 24. 3. 2020, v kateri navaja, da pri bolnikih, ki so sicer priključeni na respirator, bolezen pa se je razvila do te mere, da je vsakršno nadaljnje zdravstveno ukrepanje nesmiselno in se življenje vzdržuje le še z respiratorjem, ga je s sklepom konzilija mogoče tudi odklopiti. Več kot očitno je torej, da obstaja veliko strokovnih, etičnih in pravnih zadržkov, da bi pacient v zvezi s PO podpisal ter prejel ustrezni privolitveni obrazec v smislu ne/strinjanja, česar pa toženka sploh ni obrazložila.

7Toženka je v odgovoru na tožbo najprej opozorila na izpodbijanje drugostopenjskega akta, namesto pravilno prvostopenjskega. Navedla je, da tožniku ni odredila spremembe obrazca, temveč, da v primerih PO pridobi dokumentirano privolitev na privolitvenem obrazcu po 26. in 27. členu ZPacP. Pojasnilno dolžnost pa je treba izvesti na začetku PO in ne šele ob morebitnih zdravstvenih posegih ali zdravstveni obravnavi. V zvezi z očitkom o neizvršljivosti izreka je navedla, da ne drži, da naj bi bil tožnikov obrazec skladen z zahtevami ZPacP, kar naj bi izhajalo iz upravnega nadzora, saj je tožnik po opravljenem nadzoru ob primerih uvedbe PO predvideval podpis pacienta ali upravičene osebe. Iz citiranega inšpekcijskega zapisnika z dne 28. 1. 2019 tudi izhaja, da je bilo po cca. 2 letih ugotovljeno, da je v praksi izjemno težko pridobiti podpis svojcev na obrazcu, ker ga ti sprejemajo kot prevzemanje odgovornosti za odločanje o življenju in smrti pacienta. Zato je konzilij sprejel obrazec, št. ... – Mnenje konzilija o nadaljevanju zdravljenja in PO ob koncu življenja, ki je veljaven na celoti ravni tožnika in sestavni del zdravstvene dokumentacije, do katerega ima pacient pravico do vpogleda, ne predvideva pa podpisa pacienta. Tudi sicer tožnik sam navaja, da gre za interni akt, ki ne vsebuje vseh obveznih delov – podpisa pacienta o privolitvi ali zavrnitvi. Poudarila je, da je PO integralni del medicinske obravnave in mora biti bolnik seznanjen s pričakovanim potekom svoje bolezni ter možnostmi zdravljenja. Predmet tega postopka pa niso dileme glede pravnih vidikov ukinitve, opustitve ali odtegnitve zdravljenja. Predlagala je zavrnitev tožbe.

Razlogi in odločitev sodišča

8Tožba je utemeljena.

9V primeru je predmet spora izrek ukrepa zdravstvenega inšpektorja (prvostopenjskega organa), s katerim je bilo tožniku naloženo, da mora v primerih, kadar gre za posege povezane z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, zagotoviti, da se pridobi dokumentirano privolitev pacienta na privolitvenem obrazcu, kot to določata 26. in 27. člen ZPacP, v primerih ukinitve aktivnega zdravljenja in uvedbe paliativne oskrbe ob koncu življenja pa mora obrazec, ki ga uporablja, prilagoditi Pravilniku ob upoštevanju obrazcev iz 1., 2. in 6. točke Pravilnika in zagotoviti, da se predpisani obrazci, skladno z zahtevo 26. in 27. člena ZPacP, tudi izpolnjujejo z vsemi elementi in predvidenimi podpisi. Določil je rok za izvršitev ukrepa in tožniku naložil, da ga o izvršitvi ukrepa obvesti.

10Svojo odločitev je prvostopenjski organ (čemur je pritrdil tudi drugostopenjski organ) oprl na 26. in 27. člen ZPacP.

11Ti določbi sta v zakonu umeščeni v poglavje 7. Pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju, 7.1 Pravica do privolitve v zdravstveno obravnavo. Iz Poročevalca k zakonu izhaja, da pravica do odločanja o sebi in privolitvi po pojasnilu (t.i. informed consent) predstavlja jedro zakona, ki zagotavlja, da nobenega postopka zdravstvene obravnave ni mogoče opraviti brez pacientove predhodne privolitve (soglasja). Poleg temeljne predpostavke za veljavno privolitev pacienta (izpolnjena pojasnilna dolžnost s strani zdravnika - 20. člen ZPacP) mora biti pacient sposoben odločanja o sebi, privolitev mora biti dana pred posegom, privolitev mora biti svobodna, zavestna in praviloma pisna.

1226. člen ZPacP opredeljuje sam pojem privolitve in njene oblike. V četrtem odstavku je določeno, da lahko pacient da privolitev ustno, z dejanjem oziroma ravnanjem, iz katerega je mogoče zanesljivo sklepati, da pomeni privolitev, ali pisno, kadar tako določa zakon. V nadaljnjem, petem odstavku pa je določeno, da mora biti za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, pacientova privolitev dokumentirana na obrazcu iz 27. člena tega zakona. 27. člen ZPacP določa obliko in vsebino privolitvenega obrazca, katerega natančnejšo vsebino in obliko predpiše minister, pristojen za zdravje (drugi odstavek).

13Tožnik odločitev izpodbija iz vseh razlogov po prvem odstavku 27. člena Zakona o upravnem sporu (ZUS-1).

14V zvezi z uveljavljanjem razlogov po 4. točki prvega odstavka 27. člena ZUS-1 (tj. razlogov, zaradi katerih se upravni akt izreče za ničnega), sodišče ugotavlja, da tožnik tega razloga ni konkretiziral. Ker pa sodišče pazi na ničnost po uradni dolžnosti (drugi odstavek 37. člena ZUS-1), je preizkusilo izpodbijano odločbo najprej v tem pogledu.

15Člen 279 ZUP v prvem odstavku predpisuje razloge, zaradi katerih je mogoče odločbo izreči za nično. Tako se za nično izreče odločba: - ki je bila izdana v upravnem postopku v zadevi iz sodne pristojnosti ali v stvari, v kateri sploh ni mogoče odločati v upravnem postopku (1. točka), - ki bi s svojo izvršitvijo lahko povzročila kakšno dejanje, ki je kaznivo po kazenskem zakonu (2. točka), - ki je sploh ni mogoče izvršiti (3. točka), - ki jo je izdal organ brez zahteve stranke (128. člen tega zakona), pa stranka pozneje ni izrecno ali molče v to privolila (4. točka), - ki je bila izdana kot posledica prisiljenja, izsiljevanja, posebnega primera izsiljevanja, pritiska, ali drugega nedovoljenega dejanja (5. točka), in - v kateri je taka nepravilnost, ki je po kakšni posebni zakonski določbi razlog za ničnost (6. točka).

16Sodišče ugotavlja, da je bila odločba izdana v upravnem postopku (inšpekcijski nadzor, Zakon o zdravstveni inšpekciji), nadalje, da ni izkazano, da bi s svojo izvršitvijo lahko povzročila kakšno dejanje, ki je kaznivo po kazenskem zakonu, kot tudi, da ni bilo ugotovljeno, da odločitve sploh ni mogoče izvršiti, da je bil postopek uveden po uradni dolžnosti in ne na zahtevo stranke (arg. a contrario 128. člena ZUP), da ni razvidno, da bi bila izdana kot posledica nedovoljenih ravnanj, in da ni bilo najti takšne nepravilnosti, ki bi bila po relevantnih materialnopravnih določbah opredeljena kot razlog za ničnost.

17Sodišče se bo v nadaljevanju opredelilo do zatrjevanih bistvenih kršitev pravil postopka.

18Tožnik ugovarja, da je naložena prilagoditev obrazca Mnenje konzilija o nadaljevanju zdravljenja in paliativni oskrbi ob koncu življenja (št. ...) (obrazec) neizvršljiva in nezakonita (ker mu, kot tožnik v nadaljevanju razloguje, tega ne nalaga ne ZPacP, niti Pravilnik).

19Tudi po presoji sodišča je izrek nejasen in posledično neizvršljiv, kar predstavlja kršitev pravil postopka (prvi odstavek 237. člena ZUP), ki je vplivala ali mogla vplivati na zakonitost in pravilnost odločitve v tem primeru. Iz prvega dela povedi (v 1. točki izreka) namreč ni jasno, ali se pridobitev dokumentirane privolitve pacienta na privolitvenem obrazcu iz 26. in 27. člena ZPacP nalaga tožniku v primerih, kadar gre za posege z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, torej v vseh primerih, ki terjajo tako ravnanje zdravnika oziroma zdravstvenega osebja (in kot to določa peti odstavek 26. člena ZPacP), ali - kot bi utegnilo izhajati (že iz drugega dela povedi 1. točke izreka in) iz obrazložitve - v primerih ukinitve aktivnega zdravljenja in uvedbe PO ob koncu življenja, saj v drugem delu povedi nalaga le prilagoditev obrazca, ki je že v uporabi, (v primerih ukinitve aktivnega zdravljanja in uvedbe PO) skladno s tam navedenimi določbami Pravilnika.

20Z izrekom se odloči o predmetu postopka (213. člen ZUP). Ker gre v primeru za naložitev ukrepa, mora biti ta odrejen jasno, natančno in določno. Neizvršitev ukrepa namreč privede do njegove prisilne izvršitve, vendar pa mora biti za zakonito odreditev prisilne izvršitve odrejenega ukrepa (282. člen ZUP in nadaljnji) predvsem jasno, kaj bi moral zavezanec storiti, opustiti ali trpeti, pa ni. To pa je lahko le z jasnim in določnim izrekom (šesti odstavek 213. člena ZUP).

21Da je izrek nejasen, (posredno) izhaja tudi iz odgovora na tožbo toženke, da tožniku ni bila odrejena sprememba obrazca, temveč, da ob uvedbi PO od pacienta pridobi dokumentirano privolitev na podlagi 26. in 27. člena ZPacP. Slednje razlogi v obrazložitvi odločbe potrjujejo, zaradi česar pa je podana še dodatna kršitev pravil postopka. Kot že povedano zgoraj, bi iz izreka lahko izhajalo, da mora tožnik v primerih, kadar gre za posege z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, zagotoviti pridobitev pisne dokumentirane privolitve od pacienta, na drugi strani pa, da mora prilagoditi obrazec, ki ga ima v uporabi, v primerih ukinitve aktivnega zdravljenja in uvedbe PO (s Pravilnikom, pri čemer ni jasno, s katero njegovo določbo, kot bo pojasnjeno v nadaljevanju), iz obrazložitve pa, da je tožniku naloženo, da zagotovi pridobitev pisne dokumentirane privolitve (le) v primerih ukinitve aktivnega zdravljenja ter uvedbe PO in ne pri vseh posegih, povezanih z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo.

22Kot že povedano, se z izrekom odloči o predmetu postopka (213. člen ZUP). Obrazložitev odločbe pa mora (med drugim) vsebovati razloge za odločitev, ki je bila sprejeta z izrekom (214. člen ZUP). Povedano drugače: izrek in obrazložitev ne smeta biti v neskladju, saj to pomeni nemožnost preizkusa odločbe. Nemožnost preizkusa odločbe, kot v tem primeru, predstavlja absolutno bistveno kršitev pravil postopka (7. točka drugega odstavka 237. člena ZUP), ki tudi zato terja odpravo odločbe.

23Tožnik nadalje ugovarja, da je izrek neizvršljiv v delu, ko mu organ nalaga prilagoditev obrazca (ki ga uporablja) 1., 2. in 6. točki Pravilnika, saj takšne določbe Pravilnik ne vsebuje, če pa so pri tem mišljene Priloge, potem je njegov Obrazec o privolitvi ali zavrnitvi v poseg ali zdravstveno oskrbo skladen s Pravilnikom in ZPacP.

24Sodišče tožniku pritrjuje, da je vsebina izreka (tudi) v tem delu vsaj nejasna, če že ne neizvršljiva. Glede na določbe Pravilnika bi se namreč lahko ta zahteva organa nanašala na 1. člen, ki je razdeljen na točke (od 1 do 8), oziroma 4. člen, kjer so navedene priloge (od 1 do 8), kot tudi razloguje tožnik. Sodišče se je v zgornjih točkah obrazložitve že opredelilo glede obvezne vsebine in oblike izreka ter posledic v primeru, če je izrek nejasen, zaradi česar tega v tem delu (ker gre za enako procesno situacijo) ne ponavlja in se na že navedeno v izogib ponavljanju sklicuje.

25Po vpogledu v upravne spise je sodišče sicer ugotovilo, da je prvostopenjski organ s sklepom, št. 06130-277/20219-28 z dne 21. 7. 2020 (tj. po vložitvi tožbe), popravil pisno pomoto v tem delu, tako, da sedaj ta del izreka glasi: ''1., 2. in 6. točke 1. člena Pravilnika''. Pomote v imenih ali številkah, pisne ali računske pomote ter druge očitne pomote v odločbi sme organ, ki je odločbo izdal, sicer popraviti vsak čas (prvi odstavek 223. člena ZUP), vendar pa organ (upoštevajoč zgoraj povedano) ugotovljene nejasnosti in s tem neizvršljivosti izreka ne more sanirati z izdajo sklepa o popravi pisne pomote. Izostala je namreč navedba določbe, ki bi ji moral tožnik slediti ob odrejenem ukrepu. Odločba je tako nezakonita tudi iz tega razloga (prvi odstavek 237. člena ZUP).

26Tožnik še ugovarja, da odločitve ni možno preizkusiti v zaključku odločbe v zvezi z vprašanjem nosilca odločilnega mnenja pri uvedbi PO in odsotnosti pravnih, strokovnih ali etičnih zadržkov glede pacientovega prejema privolitvenega obrazca po ZPacP.

27Sodišče v zvezi s tem ugovorom najprej ugotavlja, da gre za razloge, ki jih je navedel v svoji obrazložitvi drugostopenjski organ ob reševanju pritožbe tožnika zoper prvostopenjsko odločbo.

28Sodišče tožniku pojasnjuje, da v upravnem sporu odloča sodišče o zakonitosti dokončnih upravnih aktov, s katerimi se posega v pravni položaj tožnice oziroma tožnika (v nadaljnjem besedilu: tožnik). O zakonitosti drugih aktov odloča sodišče v upravnem sporu samo, če tako določa zakon (prvi odstavek 2. člena ZUS-1). Upravni akt po tem zakonu je upravna odločba in drug javnopravni, enostranski, oblastveni posamični akt, izdan v okviru izvrševanja upravne funkcije, s katerim je organ odločil o pravici, obveznosti ali pravni koristi posameznika, pravne osebe ali druge osebe, ki je lahko stranka v postopku izdaje akta (2. odstavek 2. člena). V tem primeru je to prvostopenjska odločba (ki jo tožnik tudi izpodbija). Sodišče zato ugovorov, ki se nanašajo na drugostopenjsko odločbo, ne presoja.

29Zaradi racionalnejšega vodenja ponovnega postopka sodišče v zvezi z uporabo za primer relevantnih materialnopravnih določb dodaja še naslednje:

30Kot že povzeto, je pisna privolitev pacienta na dokumentiranem obrazcu iz 27. člena ZPacP obvezna v primerih, ko gre za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjo obremenitvijo ali večjim tveganjem (peti odstavek 26. člena ZPacP).

31Iz Poročevalca k predlogu 26. člena ZPacP izhaja, da ''medicinski poseg z večjo obremenitvijo ali večjim tveganjem'' v svoji abstraktni formulaciji pomeni pravni standard, kar pomeni, da bo odločitev o tem, ali gre za tak poseg ali ne, odvisna od okoliščin konkretnega primera, pri čemer zakon tudi ne predvideva sprejetja podzakonskega akta, ki bi podrobneje določil seznam posegov, za katere je potrebno pisno soglasje, saj je praktično nemogoče natančno predvideti vse vrste posegov, ki utegnejo ustrezati pojmu medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo. Iz predloga še izhaja, da ni nobenih ovir, da zdravstveni delavec zahteva pisno privolitev, kadar bo v dvomu, ali nek poseg spada v okvir obravnavanega pravnega standarda. Predlog zakona torej ne predvideva, da bi moral zdravnik oziroma zdravstveni delavec/sodelavec pisno privolitev (na obrazcu iz 27. člena ZPacP) pridobiti še za druge storitve oziroma postopke, razen za medicinske posege z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo.

32Citirana določba petega odstavka 26. člena ZPacP je tako po oceni sodišča jasna. Za odmik od jasne zakonske določbe (torej od besedila zakona) pa morajo biti izkazane posebne okoliščine v izjemnih primerih (tako tudi Vrhovno sodišče v sodbi, II Ips 106/2019 z dne 29. 5. 2020, ki se nanaša na razlago pojasnilne dolžnosti in pisne privolitve ob drugačnem dejanskem stanju, vendar z uporabo iste materialnopravne določbe, kot v tem primeru).

33V 2. členu ZPacP je opisan pomen izrazov, ki se uporabljajo v tem zakonu. Medicinski poseg je vsako ravnanje, ki ima preventivni, diagnostični, terapevtski ali rehabilitacijski namen in ki ga opravi zdravnik, drug zdravstveni delavec ali zdravstveni sodelavec (10. točka). Zdravstvena obravnava pa so medicinski in drugi posegi za preprečevanje bolezni in krepitev zdravja, diagnostiko, terapijo, rehabilitacijo in zdravstveno nego ter druge storitve oziroma postopki, ki jih izvajalci zdravstvene dejavnosti opravijo pri obravnavi pacienta (22. točka).

34Glede na definicijo PO, podano tako s strani tožnika, kot organa (definicija Svetovne zdravstvene organizacije, upoštevna tudi v Sloveniji), po mnenju sodišča pri PO ne moremo govoriti zgolj o posegu, kot ga definira zgoraj citirana 10. točka 2. člena ZPacP, temveč bi bolj kazalo, da gre za zdravstveno obravnavo (22. točka 2. člena ZPacP).

35Sodišče sicer pritrjuje organu, da ima odločitev o ukinitvi aktivnega zdravljenja in uvedbi PO (kar sta po oceni organa neločljivo povezana postopka - op. sod.) daljnosežne (usodne) posledice za pacienta, zlasti morebitni sprejeti ukrepi med tovrstno zdravstveno obravnavo, kot npr. '''ne oživljaj, odtegnitev ventilacije, ukinitev prehrane, opustitev transfuzije'', vendar gre pri tem opozoriti tudi na 34. člen ZPacP (na katerega se sklicuje tožnik v tožbi). Ta opredeljuje, pod kakšnimi pogoji se upošteva vnaprej izražena volja pacienta o tem, kakšne zdravstvene obravnave ne dovoljuje, če bi se pacient znašel v položaju, ko ne bi bil sposoben dati veljavne privolitve (- če bi trpel za hudo boleznijo, ki bi glede na dosežke medicinske znanosti v kratkem času vodila v smrt tudi ob ustreznem medicinskem posegu oziroma zdravstveni obravnavi in tako zdravljenje ne daje upanja na ozdravitev oziroma izboljšanja zdravja ali lajšanje trpljenja, ampak samo podaljšuje preživetje, in - če bi mu medicinski poseg oziroma zdravstvena obravnava podaljšala življenje v položaju, ko bo bolezen ali poškodba povzročila tako hudo invalidnost, da bo dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi skrbel zase).

36Upoštevaje zgoraj citirane zakonske določbe, na katere se sklicujeta obe stranki, sodišče tako v tej fazi postopka ne more slediti razlagi organa o smiselni uporabi petega odstavka 26. člena ZPacP tudi v primerih, ko gre za odločitev o ukinitvi aktivnega zdravljenja in uvedbi PO, še posebej, ker tudi v teh primerih pacientova pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju ostaja (oziroma mora ostati - op. sod.) neokrnjena (26. člen ZPacP), in z zakonsko obveznostjo tožnika, da v primerih, ko bo (v okviru izvajanja PO) treba izvesti medicinski poseg, kot ga opredeljuje peti odstavek 26. člena, pridobi pisno privolitev pacienta ali upravičenih oseb (v pisni obliki, predpisani v 27. členu ZPacP).

37Glede na povedano je sodišče tožbi ugodilo, izpodbijano odločbo na podlagi 3. točke prvega odstavka 64. člena ZUS-1 odpravilo in vrnilo zadevo prvostopenjskemu organu v ponovni postopek (tretji in četrti odstavek 64. člena ZUS-1). V ponovnem postopku naj organ, sledeč stališčem sodišča, ki se tičejo postopka, ugotovljene pomanjkljivosti postopka odpravi, pri čemer naj pri ponovnem odločanju upošteva tudi razloge sodišča v zvezi z uporabo materialnopravnih določb ter o zadevi ponovno odloči, upoštevajoč rezultat postopka (meritorno ali z ustavitvijo postopka).

38Sodišče ni odločilo v sporu polne jurisdikcije, kot je to predlagal tožnik, saj podatki postopka (upoštevajoč razlog odprave izpodbijanega akta) za to ne dajejo zanesljive podlage in narava stvari tega ne dopušča (prvi odstavek 65. člen ZUS-1).

39Sodišče je o zadevi odločilo na nejavni seji, ker je bilo že na podlagi tožbe, izpodbijanega akta in upravnih spisov očitno, da je treba tožbi ugoditi in izpodbijani akt odpraviti, pa v upravnem sporu ni sodeloval tudi stranski udeleženec z nasprotnim interesom (prva alineja drugega odstavka 59. člena ZUS-1). Stranki sta tudi podali pisno soglasje k odpovedi glavni obravnavi (279. a člen Zakona o pravdnem postopku (ZPP) v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1).