VSRS Sodba II Ips 140/2019

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se spremenita tako, da se ugodi tožbenemu zahtevku, ki se glasi:

„Tožena stranka je dolžna tožeči stranki plačati 6.512,48 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 2. 2017 dalje do plačila, da ne bo izvršbe.

II. Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti tožeči stranki njene stroške postopka v znesku 4.989,71 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

Dosedanji postopek

1Tožnik je s tožbo z dne 4. 5. 2017 od sodišča zahteval, naj razsodi, da mu je tožena zavarovalnica na podlagi štirih sklenjenih pogodb o nezgodnem zavarovanju dolžna plačati zavarovalnino iz naslova dnevnega nadomestila zaradi začasne nezmožnosti za delo v višini 6.512,48 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 2. 2017 dalje.

2Sodišče prve stopnje je tožbeni zahtevek zavrnilo. Na podlagi izvedenih dokazov je ocenilo, da se je tožnik poškodoval namenoma, da bi dobil zavarovalnino.

3Sodišče druge stopnje je opravilo pritožbeno obravnavo, nato pa tožnikovi pritožbi ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je toženi zavarovalnici naložilo plačilo 2.888,60 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 2. 2017 dalje in plačilo sorazmernega dela stroškov postopka, sicer pa je pritožbo zavrnilo in v preostalem, zavrnilnem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Drugače kot sodišče prve stopnje je ocenilo, da tožnik škodnega dogodka ni povzročil namenoma. Odločilo pa je, da tožniku dnevno nadomestilo ne gre za vseh zahtevanih 124 dni, ampak le za čas do upokojitve, torej za 55 dni. Presodilo je, da to, da je imel tožnik status kmeta ni pravno odločilno, ker po sklenjenih pogodbah dnevno nadomestilo zavarovancu pripada le, če je bil zaradi nezgode nesposoben za opravljanje rednih delovnih nalog, delo na kmetiji pa po oceni sodišča druge stopnje ne spada med redne delovne naloge.

4Vrhovno sodišče je zoper odločitev sodišča druge stopnje s sklepom II DoR 352/2019 z dne 19. 9. 2019 dopustilo revizijo glede vprašanj : 1. Ali je sodišče druge stopnje pri presoji določila četrtega odstavka 15. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb 01-NEZ-1/08 pravilno uporabilo določbe Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) o razlagi pogodb (82. in 83. člen OZ) ter določbe glede splošnih pogojev pogodbe (120. in 121. člen OZ), ko je sklenilo, da od upokojitve dalje tožnik ni upravičen do dnevnega nadomestila, čeprav je aktivno zdravljenje potekalo še tudi po upokojitvi, ker naj bi bilo dnevno nadomestilo pogojeno s predložitvijo dokazila o začasni nezmožnosti za delo in ker naj bi „redno delo“ ne pomenilo dela na kmetiji, čeprav je imel tožnik celotni čas aktivnega zdravljenja status kmeta? 2. Ali prenehanje zavarovanja ob prenehanju delovnega razmerja ob pravilni uporabi materialnega prava pomeni tudi prenehanje zavarovalnega kritja za zavarovalne primere, ki so nastopili pred prenehanjem delovnega razmerja? 3. Ali razlaga sodišča druge stopnje glede pravne podlage za uveljavitev dnevnega nadomestila, pomeni samostojno in kompleksno ugotovitev, ki združuje v sebi tako dejanska kot pravna vprašanja, ki niso bila v nobenem pogledu (dejanskem ali pravnem) predmet presoje sodišča prve stopnje in je tožnik tako ni mogel izpodbijati, ter ali je bil tožnik s tem glede zavrnilnega dela sodbe prikrajšan za pravico do pravnega sredstva iz 25. člena Ustave RS?

Revizija

5Na podlagi tega sklepa tožnik zoper odločitev sodišča druge stopnje vlaga revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Predlaga, naj revizijsko sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi in naloži toženi stranki v plačilo vse pravdne stroške, podrejeno pa, naj v izpodbijanem, zavrnilnem delu sodbo razveljavi ter vrne zadevo v ponovno sojenje. Meni, da je navedba sodišča druge stopnje, da bi moral tožnik po Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb 01-NEZ-01/08 predložiti dokazilo o začasni nezmožnosti za delo – kar v prenesenem pomenu pomeni, da so do dnevnega nadomestila upravičeni le zaposleni zavarovanci - v nasprotju z listinami v spisu, ker take določbe Splošni pogoji ne vsebujejo. Določajo, da zavarovancu pripada zavarovalnina za čas delovne nezmožnosti zaradi aktivnega zdravljenja; kaj pa pojem aktivno zdravljenje pomeni, pa je Vrhovno sodišče presojalo v zadevi II Ips 216/2016. Tako meni, da je sodišče druge stopnje zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP).

6Tožnik opozarja, da je uveljavljal plačilo po različnih policah, za katere veljajo različni splošni pogoji, kar bi moralo sodišče upoštevati. Tako bi moralo upoštevati, da sta bili pravni stališči pravdnih strank različni glede zavarovalnega kritja in pogojev za črpanje zavarovalnine po Splošnih pogojih 01-NEZ-1/08. Zato bi sodišče druge stopnje moralo ob uporabi razlagalnih metod ugotoviti njihov materialnopravni domet, vendar tega ni storilo. Opozarja, da v splošnih pogojih ne piše, da je pogoj za izplačilo zavarovalnine predložitev bolniškega lista, saj se po teh pogojih lahko zavarujejo že osebe od 14. leta starosti. Prav tako tudi ne določajo, da se kot redno delo šteje le delo po pogodbi o zaposlitvi. Opozarja, da je plačeval premijo po vseh štirih policah tudi še po upokojitvi. Meni, da zato sodišče druge stopnje splošnih pogojev ni razlagalo pravilno, saj ni upoštevalo določb 82. in 83. člena OZ o razlagi pogodb ter 120. in 121. člena OZ glede splošnih pogojev pogodbe. Pravilna bi bila odločitev, da redno delo predstavlja tudi delo na domači kmetiji. Tožnik opozarja, da je Vrhovno sodišče že v zadevi II Ips 44/2018 odločilo, da pri večpomenskih določilih splošnih pogojev zavarovanec ne sme biti odvisen od naknadne razlage, ki jo enostransko oblikuje zavarovalnica. V takšnem primeru je treba sporno določilo razlagati v korist šibkejše stranke, zavarovanca.

7Tožnik opozarja, da Dopolnilni pogoji ZAN 105/02, ki veljajo za polico ..., in Posebni pogoji, ki veljajo za polico ..., res določajo, da zavarovanje preneha veljati ob 24. uri tistega dne, ko delavcu preneha delovno razmerje, drugi splošni pogoji pa takega določila ne vsebujejo (čeprav je tudi po teh policah zavarovalnica še po prenehanju tožnikovega delovnega razmerja terjala plačilo premije). To pomeni, da druge police prenehajo s potekom dobe, za katero so sklenjene. Tožnik opozarja, da je že v postopku pred sodiščem prve stopnje opozarjal, da samo prenehanje veljavnosti police ne pomeni samodejno tudi prenehanja zavarovalnega kritja za nezgodne primere, ki so se zgodili pred samim prenehanjem police. V nobeni polici ni navedeno, da ob prenehanju delovnega razmerja preneha tudi zavarovalno kritje za škodne dogodke, ki so se zgodili pred prenehanjem delovnega razmerja. Prav tako ni zapisano, da ob prenehanju same zavarovalne pogodbe preneha zavarovalno kritje za zavarovalne primere, ki so nastopili pred prenehanjem zavarovalnega kritja. Opozarja, da po 946. členu OZ zavarovalna pogodba učinkuje od 24 ure dneva, ki je v polici označen kot dan začetka zavarovanja, pa vse do konca zadnjega dneva časa, za katerega je zavarovanje sklenjeno. Tožnik meni, da je razlaga sodišča druge stopnje, po kateri z upokojitvijo preneha kritje po sklenjenih zavarovalnih pogodbah, v nasprotju z 24. členom Zakona o varstvu potrošnikov, posledica katerega je ničnost Splošnih pogojev.

8Tožnik navaja, da je sodišče druge stopnje prvič odločalo o razlagi splošnih pogojev po posameznih policah, torej o samostojnih pravnih celotah in je s tem v zavrnilnem delu nedopustno poseglo v njegovo pravico do pritožbe. Opozarja, da gre za nedopusten odmik od uveljavljene sodne prakse in se sklicuje na odločbe Vrhovnega in Ustavnega sodišča št. II Ips 408/2010, VIII Ips 314/2006, Up-2938/07, Up-309/04, Up-210/04 in druge). Meni pa tudi, da je sodišče druge stopnje listinam pripisalo drugačno vsebino od tiste, ki jo imajo v resnici (II Ips 722/2005, II Ips 707/2004 in I Ips 194/2005).

9Sodišče je revizijo vročilo toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

10Revizija je utemeljena.

O očitani bistveni kršitvi določb pravdnega postopka

11Odločitev, ali je sodišče druge stopnje smelo po opravljeni pritožbeni obravnavi prvič razlagati tiste določbe zavarovalne pogodbe, ki jih prvostopenjsko sodišče zaradi zmotne materialnopravne presoje ni uporabilo, je odvisna od tega, ali je šlo za pravno ali dejansko vprašanje.

12Ugotavljanje sodišča, kakšno pogodbo sta stranki sklenili, okoliščin njenega nastanka in v okviru tega tudi ugotavljanje njune prave volje, po ustaljeni sodni praksi predstavlja ugotavljanje dejanskega stanja. Ko pa je ugotovljeno, kakšno je besedilo pogodbe, je razlaga pravnih pojmov pogodbe pravno vprašanje.

13V obravnavani zadevi sta tako sodišče prve stopnje kot sodišče druge stopnje ugotavljali dejstva glede vprašanja, ali se je tožnik poškodoval namenoma, ker je v tem primeru po sklenjenih pogodbah obveznost zavarovalnice izključena. Obe sodišči sta tudi ugotovili, katere pogodbe so bile sklenjene. Samo besedilo pogodb je bilo med strankama nesporno. Nobena od strank tudi ni zatrjevala, da je bila njuna dejanska volja drugačna od zapisane.

14Očitek, da je sodišče druge stopnje s tem, ko je na podlagi pritožbene obravnave spremenilo odločitev sodišča prve stopnje prekomerno poseglo v pravico stranke do pritožbe, bi bil utemeljen, če bi sodišče druge stopnje prvič ugotovilo pravno pomembna dejstva, ki bi lahko tudi v povezavi s pravnimi vprašanji, predstavljala popolnoma novo pravno celoto, o kateri sodišče prve stopnje ni odločalo. Vendar v obravnavanem primeru ne gre za takšen primer. Sodišče druge stopnje je v izpodbijanem delu spremenilo odločitev sodišča prve stopnje brez ugotavljanja novih dejstev, le na podlagi drugačne uporabe materialnega prava.

15Tožnik v reviziji navaja tudi, da naj bi sodišče druge stopnje pri povzemanju vsebine pogodbe zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. To ne drži: gre za razlago pogodbe, ki bo predmet revizijskega materialnopravnega preizkusa.

16Tožena stranka je v odgovoru na tožbo navedla, da odklanja plačilo zato, ker gre po tretjem odstavku 14. člena splošnih pogojev ZAN 100/05 zavarovancu dnevno nadomestilo le, če ni sposoben za opravljanje svojih rednih nalog, toženec pa ob škodnem dogodku ni opravljal svojega rednega dela v podjetju A., d. o. o. zato, ker je bil na čakanju. Navedla je, da imajo tudi druge pogodbe tako določilo. Po vseh pogodbah je ugovarjala tudi, da se je tožnik poškodoval namenoma. V prvi pripravljalni vlogi pa je ugovarjala, da po 6. členu splošnih pogojev ZAN 100/05 in po 02-NEZ-01/08 zavarovanje preneha veljati, ko delavcu preneha delovno razmerje. Sodišče druge stopnje je te njene ugovore razumelo kot ugovor, da gre tožniku dnevno nadomestilo le za čas zaposlitve. Nekatere revizijske navedbe bi bilo mogoče razumeti tudi kot očitek, da je sodišče druge stopnje pri odločanju prekoračilo trditveno podlago tožene stranke, zato Vrhovno sodišče opozarja, da revizija glede tega vprašanja ni bila niti predlagana niti dopuščena.

O časovni veljavnosti zavarovalnih pogodb

17Med pravdnima strankama je bilo nesporno (ta dejstva pa je sodišče druge stopnje tudi ugotovilo v svoji sodbi), da je imel tožnik ob nastanku škodnega dogodka dne 7. 4. 2016 s toženo stranko sklenjene štiri pogodbe o nezgodnem zavarovanju, ki jih izkazujejo:

− polica št. ...: v pogodbi je navedeno, da je bila sklenjena po pogojih ZAN 100/05, ZAN 105/02 in ZAŽ 52/01, po tej pogodbi gre tožniku dnevno nadomestilo po 12,52 EUR na dan;

− polica št. ...: v pogodbi je navedeno, da je bila sklenjena po pogojih 01-NEZ 01/08, 02-NEZ-21/13, 03-NEZ-12/13, po tej pogodbi gre tožniku dnevno nadomestilo po 15,00 EUR na dan;

− polica št. ...: v pogodbi je navedeno, da je bila sklenjena po pogojih 01-NEZ 01/08, 02-NEZ-21/13, 03-NEZ-12/13, po tej pogodbi gre tožniku dnevno nadomestilo po 15,00 EUR na dan;

− polica št. ...: v pogodbi je navedeno, da je bila sklenjena po pogojih 01-NEZ 01/08, 02-NEZ 01/08 02-NEZ-22/14, 03-NE-12/13, po tej pogodbi gre tožniku dnevno nadomestilo po 10,00 EUR na dan.

18Tožnik v reviziji sam opozarja, da je v dopolnilnih pogojih za kolektivno nezgodno zavarovanje delavcev ZAN 105/02, po katerih je bila sklenjena prva pogodba, in v posebnih pogojih za kolektivno nezgodno zavarovanje 02-NEZ-01/08, po katerih je bila sklenjena zadnja pogodba, določeno, da zavarovanje preneha ob 24. uri tistega dne, ko delavcu preneha delovno razmerje oziroma tistega dne, ko preneha veljati pogodba o kolektivnem nezgodnem zavarovanju delavcev iz kakršnegakoli drugega razloga.

19Tožnik ima prav, ko opozarja, da se je nezgoda zgodila 7. 4. 2016, delovno razmerje pa je prenehalo 3. 6. 2016, kar pomeni, da je do nezgode prišlo še v času veljavnosti pogodb. Sodišče druge stopnje tožbenega zahtevka tudi ni zavrnilo zato, ker del pogodb ne bi veljal, ampak zato, ker je ocenilo, da pojem „nezmožnost za opravljanje rednih delovnih nalog in zaradi tega odsotnost od dela“, obsega le delo po sklenjeni pogodbi o delu, ne pa tudi kmečkih opravil, ki jih tožnik, ki je takrat imel status kmeta, po ugotovitvah sodišča druge stopnje ni mogel opravljati še vse do 10. 8. 2016.

O razlagi pojma „redne delovne naloge“

20Za odločanje o obveznosti tožene zavarovalnice so pomembni splošni pogoji ZAN 100/05, po ostalih treh pogodbah pa splošni pogoji 01-NEZ-01/08.¹

21V tretji točki prvega odstavka 8. člena ZAN 100/05 in peti točki prvega odstavka 4. člena 01-NEZ-1/08 je določeno, da v primeru nezgode zavarovatelj izplača zavarovancu dnevno nadomestilo, če je bil zavarovanec začasno nesposoben za delo oziroma za opravljanje svojih rednih delovnih nalog in zaradi tega odsoten z dela.

22Po tretjem odstavku 14. člena ZAN 100/05 mora zavarovanec, ko uveljavlja pravice v primeru začasne nesposobnosti za delo zaradi nezgode, predložiti potrdilo zdravnika, ki mora vsebovati zdravniški izvid s popolno diagnozo, natančne podatke o tem, kdaj in zaradi česa se je zavarovanec začel zdraviti ter od katerega dne do katerega dne ni bil sposoben za opravljanje svojih rednih nalog. V prvi točki četrtega odstavka 15. člena 01-NEZ-1/08 je na koncu dodano še besedilo „in bil zaradi tega odsoten z dela.“ Splošni pogoji 01-NEZ-1/08 pa v 11. točki četrtega odstavka 15. člena določajo tudi, da se v primeru nezaposlenih oseb, študentov in upokojencev kot začasna nezmožnost za delo upošteva čas aktivnega zdravljenja, ki ga na podlagi medicinske dokumentacije presoja zavarovalnica. Za otroke, učence in dijake pa se upošteva čas, ko ne morejo obiskovati rednega pouka oziroma varstva, razen v primeru imobilizacije z mavcem.

23Sodišče druge stopnje je na podlagi medicinske dokumentacije ugotovilo, da je bil tožnik zaradi poškodbe roke v bolniškem staležu (in ne na čakanju) od poškodbe dne 7. 4. 2016 do upokojitve dne 3. 6. 2016, da pa ni bil sposoben opravljati fizičnih del z desno roko vse do 10. 8. 2016, skupaj 125 dni. Od tega dne dalje pa je lahko s povečanimi napori in prilagoditvami opravljal vsa kmečka dela.

24Kot je bilo že uvodoma pojasnjeno, gre pri razlagi splošnih pogojev zavarovanja za vprašanje pravilne uporabe materialnega prava. Tožnik ima prav, ko v reviziji opozarja, da je po 83. členu OZ treba, če je bila pogodba sklenjena po vnaprej natisnjeni vsebini ali je bila pogodba kako drugače pripravljena in predlagana od ene pogodbene stranke, nejasna določila razlagati v korist druge stranke. V obravnavanem primeru gre za pogodbeno razmerje med zavarovalnico in potrošnikom, zato pride v poštev tudi uporaba (specialnih) določb Zakona o varstvu potrošnikov (v nadaljevanju ZVPot). Ta v petem odstavku 22. člena enako določa, da je treba nejasna določila razlagati v korist potrošnika.

25Splošni pogoji zavarovanja morajo biti takšni, da zavarovancem omogočajo realno presojo v njih podane vsebine zavarovalnega razmerja, vključno z obsegom zavarovalnega jamstva. Omejitve zavarovalnega jamstva določi zavarovalnica. Zgoraj povzete določbe ZAN 100/05 in 01-NEZ-1/08 niso tako jasne, da bi brez dvoma plačilo dnevnega nadomestila omejevale le na delo po pogodbi o delu oziroma za čas trajanja delovnega razmerja. Nasprotno: navedena 11. točka četrtega odstavka 15. člena 01-NEZ-1/08 celo ureja, kako se ugotavlja čas aktivnega zdravljenja v primeru, ko zavarovanec ni zaposlen. To pa pomeni, da je treba te določbe splošnih pogojev razlagati v korist tožnika, torej, da gre po vseh pogodbah zavarovancu dnevno nadomestilo tudi za čas, ko ni mogel opravljati kmečkih opravil.

26Tožena stranka je sprva ugovarjala s strani tožnika zatrjevanemu času aktivnega zdravljenja. Potem, ko je izvedenec na podlagi zdravstvene dokumentacije ugotovil, da je zdravljenje po vsaki polici trajalo 125 dni, pa na zadnjem naroku za glavno obravnavo dne 17. 10. 2018 ni imela več pripomb. Tudi v odgovoru na pritožbo ni podala ugovorov glede višine, zoper ugodilni del sodbe sodišča druge stopnje pa tudi ni vložila predloga za dopustitev revizije. Vrhovno sodišče je zato ocenilo, da s spremembo odločitve na podlagi drugačne pravne razlage splošnih pogojev zavarovanja ne bo poseglo v toženkino pravico do izjave.

27Tako je na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in je sodbo sodišča druge stopnje spremenilo tako, da je tožbenemu zahtevku v celoti ugodilo. Tožnik je ob upoštevanju enega dneva karence² pri vseh pogodbah zahteval plačilo dnevnega nadomestila za 124 dni, (po prvi pogodbi 124 x 12,52 EUR = 1.552,48 EUR, po drugi in tretji pogodbi 2 x 124 x 15 EUR = 2 x 1860,00 EUR, po četrti pogodbi 124 x 10 EUR = 1.240,00 EUR) skupaj 6.512,48 z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 2. 2017 dalje. Njegov zahtevek je tako v celoti utemeljen.

28Vrhovno sodišče je odločalo je v senatu, navedenim v uvodu odločbe. Odločitev je sprejelo soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).

29Če sodišče spremeni odločbo, zoper katero je bilo vloženo pravno sredstvo, ali če to odločbo razveljavi in tožbo zavrže, odloči o stroških vsega postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). Tožnikovi stroški postopka na prvi in drugi stopnji po ugotovitvah sodišča druge stopnje znašajo 4.040,11 EUR³, stroški revizijskega postopka pa še 949,6 EUR (po 5. točki tar. št. 21, se 50 % odv. stroškov v zvezi s predlogom za dopustitev revizije všteje v odvetniške stroške v zvezi z revizijo, kar pomeni, da gre tožniku 510,00 EUR odv. stroškov, 2 % za mat. stroške, 22 % DDV in stroški sodnih taks za predlog za dopustitev revizije v znesku 75,00 EUR in za revizijo v znesku 240,00 EUR), skupaj torej 4.989,71 EUR. Pri odločitvi o stroških postopka je Vrhovno sodišče uporabilo Odvetniško tarifo.

¹ Pravno nepomembni so posebni pogoji, ki se nanašajo na invalidnost, operacije, zlome, izpahe in opekline 02-NEZ-22/14, na zlom kosti, opekline, popolno izgubo vida in sluha ter smrti zaradi požara 02-NEZ-21/13 in klavzula v zvezi z nezgodnim zavarovanjem oseb z depresijo, anksioznimi motnjami in mentalno zaostalostjo 03-NEZ-12/13, ki so prav tako navedeni v policah.
² Obdobje, ko se nastop zavarovalnega kritja po veljavno sklenjeni zavarovalni pogodbi odloži za določen čas, predvsem zaradi izključitve možnosti, da zavarovalni primer ne bi nastajal že ob sklenitvi zavarovalne pogodbe.