23.a člen ZZVZZ
Zavod zagotavlja iz obveznega zavarovanja sredstva za zdravila, razvrščena na pozitivno listo, na podlagi:
- veljavne cene, določene v skladu predpisi, ki urejajo zdravila, ali
- najvišje priznane vrednosti, ki jih določa Zavod najmanj vsakih šest mesecev za skupine medsebojno zamenljivih zdravil, določene s predpisi, ki urejajo zdravila, in za terapevtske skupine zdravil, ki jih določa Zavod, ali
- veljavne cene za zdravilo, ki je v posamezni skupini medsebojnih zamenljivih zdravil oziroma posamezni terapevtski skupini, kadar je ta nižja od njihove najvišje priznane vrednosti. Ne glede na določbo druge alinee prejšnjega odstavka Zavod zagotavlja iz obveznega zavarovanja sredstva za zdravilo iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma posamezne terapevtske skupine zdravil po veljavni ceni iz prejšnjega odstavka, kadar iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje z drugim zdravilom iz skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma terapevtske skupine zdravil ni mogoče. Za zdravstveni razlog se šteje alergija na zdravilo ali drug neželeni učinek zdravila, ki ogroža zdravje zavarovane osebe, in se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe. Za skupine medsebojno zamenljivih zdravil se določi najvišja priznana vrednost, ki ne sme biti višja od najnižje veljavne cene zdravila v posamezni skupini medsebojno zamenljivih zdravil, ki je dostopno na trgu v Republiki Sloveniji v času določanja najvišje priznane vrednosti. Za posamezno terapevtsko skupino zdravil se določi najvišja priznana vrednost, ki je na ravni cene zdravila z najugodnejšim razmerjem med stroški in učinki zdravljenja, tako, da krije vse odmerke vsaj enega zdravila v tej terapevtski skupini zdravil. Za izračune se upoštevajo primerljivi odmerki. Ne glede na prejšnji odstavek se lahko zdravilu v posamezni terapevtski skupini zdravil določi višja najvišja priznana vrednost, če zdravilo zaradi farmacevtske oblike ali kliničnih lastnosti predstavlja prednost za zavarovano osebo. Zavod zagotavlja iz obveznega zavarovanja sredstva za živila za posebne zdravstvene namene, razvrščena na pozitivno listo na podlagi:
- cene, ki jo dogovori Zavod s ponudnikom živil, ali
- najvišje priznane vrednosti za živilo, ki jo določi Zavod najmanj vsakih šest mesecev. Zavod vodi evidenco o zdravilih in živilih za posebne zdravstvene namene, ki so razvrščena na pozitivno listo, najvišjih priznanih vrednostih za posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil, terapevtskih skupin zdravil in njihovih najvišjih priznanih vrednosti in za živila za posebne zdravstvene namene ter jih objavlja na svoji spletni strani.
- VDSS Sodba Psp 294/2017Višje delovno in socialno sodišče · 2017
V danem primeru se spor ne nanaša na to, ali je bilo tožnici odobreno zdravljenje v tujini in ali so bili za to izpolnjeni pogoji, temveč na to, ali so izpolnjeni pogoji za povrnitev stroškov nakupa zdravil v tujini, ki v času nakupa niso bili na pozitivni ali vmesni listi in v zvezi s tem, ali je za primer, kot je ta, možno uporabiti tretji odstavek 259. člena POZZ. Prvostopenjsko sodišče je v zvezi z ugoditvijo tožbenemu zahtevku glede povrnitve stroškov nakupa zdravila Lynparza v višini 24.027,82 EUR pravilno ugotavljalo vse elemente, kakor jih je navedla tožena stranka, da jih uporablja za odločanje po diskrecijski pravici, določeni v tretjem odstavku 259. člena za primere kot je ta ter pri tem posebej štelo, da gre za izjemo v okviru enakega varstva in enakega obsega pravic in da je zato kljub diskrecijski pravici potrebno uporabiti merila, ki jih tožena stranka v tovrstnih primerih uporablja. Po ugotovitvi, da je tožena stranka v obravnavani zadevi očitno napačno ugotovila vsa odločilna dejstva in da upoštevajoč merila, ki jih pri svojem odločanju glede zakonsko podeljene pravice prostega preudarka uporablja tožena stranka za take primere v dani zadevi obstajajo, vsi razlo
Različice besedila: 3Pokaži ▾
Iz prečiščenih besedil PISRS; datumi so začetki veljavnosti novel.
Sodna praksa
1 odločb navaja ta člen · zadnja 16. 11. 2017Filtri: vsa sodišča · vsa letaSpremeni ▾
- VDSS Sodba Psp 294/2017Višje delovno in socialno sodišče · 16. 11. 2017besedilo 2012–2023
V danem primeru se spor ne nanaša na to, ali je bilo tožnici odobreno zdravljenje v tujini in ali so bili za to izpolnjeni pogoji, temveč na to, ali so izpolnjeni pogoji za povrnitev stroškov nakupa zdravil v tujini, ki v času nakupa niso bili na pozitivni ali vmesni listi in v zvezi s tem, ali je za primer, kot je ta, možno uporabiti tretji odstavek 259. člena POZZ. Prvostopenjsko sodišče je v zvezi z ugoditvijo tožbenemu zahtevku glede povrnitve stroškov nakupa zdravila Lynparza v višini 24.027,82 EUR pravilno ugotavljalo vse elemente, kakor jih je navedla tožena stranka, da jih uporablja za odločanje po diskrecijski pravici, določeni v tretjem odstavku 259. člena za primere kot je ta ter pri tem posebej štelo, da gre za izjemo v okviru enakega varstva in enakega obsega pravic in da je zato kljub diskrecijski pravici potrebno uporabiti merila, ki jih tožena stranka v tovrstnih primerih uporablja. Po ugotovitvi, da je tožena stranka v obravnavani zadevi očitno napačno ugotovila vsa odločilna dejstva in da upoštevajoč merila, ki jih pri svojem odločanju glede zakonsko podeljene pravice prostega preudarka uporablja tožena stranka za take primere v dani zadevi obstajajo, vsi razlo