84. člen ZZVZZ

Tožena stranka je imela ne glede na datum vročitve prepisa skladno s četrtim odstavkom 125.a člena ZPP možnost, da v petih dneh od vročitve prepisa zoper pravilnost prepisa poda ugovor, ki pa ga ni vložila, zato je s temi pritožbenimi navedbami prekludirana (286.a člen ZPP). Plačilo nadomestila za čas do 30 delovnih dni oziroma njegova višina je neposredno vezana na v upravnem postopku (ali socialnem sporu) ugotovljen vzrok začasne nezmožnosti za delo. S tem, ko je sodišče prve stopnje, na podlagi ugotovitve drugačnega vzroka za začasno nezmožnost za delo, tožniku prisodilo vtoževano razliko nadomestila, je dejansko prevzelo odločanje, ki je v pristojnosti osebnega zdravnika in ZZZS. Sodno varstvo, ki pomeni obid pristojnosti osebnega zdravnika in pristojnosti ostalih deležnikov zavoda, ni dopustno (drugi odstavek 18. člena ZPP). Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z načelom pravne države iz 2. člena Ustave RS.

Spor o odpravi odločb Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini je socialni spor, za odločanje v katerem je pristojno socialno sodišče. V socialnem sporu je smiselno enako kot v upravnem sporu predvidena možnost vložitve tožbe zaradi t. i. molka organa.

O pravici do nadomestila (o višini nadomestila) za obdobje odsotnosti z dela zaradi bolezni nad 30 delovnih dni, odloča zavod po določbah Zakona o splošnem upravnem postopku (v upravnem postopku). Zavod skladno s Pravilnikom o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja povrne delodajalcu nadomestilo plače v višini, ki jo obračuna na podlagi predpisov in splošnih aktov, ki urejajo uresničevanje pravice do nadomestila plače (16. člen Pravilnika). Če se delavec (ali funkcionar kot tožnica), z višino nadomestila, ki gre v breme zavoda, ne strinja, mora varstvo uveljavljati v upravnem postopku pri zavodu in šele po tem pred sodiščem, pri čemer je pristojno sodišče v socialnem sporu (točka 2.a prvega odstavka 7. člena ZDSS-1). Tožnici je torej pravica do pravnega varstva v zvezi s pravilno odmero nadomestila za čas bolniškega staleža nad 30 delovnih dni zagotovljena v ustreznem postopku, zato nasprotne pritožbene navedbe niso utemeljene. Ker je odločanje o pravici do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti zavoda, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (1

Ker je odločanje o pravici do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (18. člen ZPP).

Sodišče nima izvirne pristojnosti za sojenje o začasni nezmožnosti za delo ali nadomestilu za bolniški stalež, če pred tem pravica ni uveljavljana v predsodnem upravnem postopku. Socialni spor je po definiciji v 58. členu ZDSS-1 spor o pravicah, obveznostih in pravnih koristih, v katerem se zagotavlja sodno varstvo proti odločitvam državnih organov ali nosilcev javnih pooblastil. Glede na 63. člen ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če stranka uveljavlja, da je prizadeta v pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku.

V obravnavnem primeru Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov – spremstva, ki ga je izdala osebna zdravnica dne 12. 5. 2020, ne omogoča uveljavljanja potnih stroškov do B., saj osebna zdravnica te bolnišnice v navedenem potrdilu ni navedla kot najbližjega izvajalca storitve. V drugem odstavku 190. člena Pravil je izrecno določeno, da v primeru ko zavarovana oseba izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja na specialistične preglede oziroma zdravljenje.

Zahtevek za plačilo prikrajšanja pri nadomestilu plače za čas začasne nezmožnosti za delo je delavčev denarni zahtevek, ki ga je tožnica povsem pravilno uveljavljala s tožbo zoper svojega delodajalca (kot funkcionar zoper Republiko Slovenijo). Delodajalec je tisti, ki je zavezan za plačilo nadomestila plače, on ga izplača na podlagi odločitve imenovanega zdravnika o začasni zadržanosti od dela, nato pa, če so za to izpolnjeni pogoji, zahteva povračilo od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Delodajalec izplača nadomestilo plače na podlagi odločitve imenovanega zdravnika o začasni zadržanosti od dela, nato pa, če so za to izpolnjeni pogoji, zahteva povračilo od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Gre za spor o pravicah iz delovnega razmerja med delavcem in delodajalcem po točki b prvega odstavka 5. člena ZDSS-1.

Plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani donatorja in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom – donatorjem in zavarovancem. Donator v tem primeru ni izpolnil obveznosti zavarovalnice, konkretno Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, temveč je izpolnil izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. Donator namreč ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ampak le do zavarovanca. Kar je bistveno v celotni verigi, s tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti zavarovancu. S plačilom donatorja zdravstvenih storitev je prenehala zgolj obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnico. Hkrati pa je nastalo razmerje med donatorjem ter zavarovancem, ki proti donatorju postane dolžnik, izpolnitelj – donator pa upnik (274. člen OZ). Edino razmerje med tema dvema potem lahko vpliva na terjatev oziroma na sredstva, plačana bolnici. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je ob izpolnjenih zakonskih pogojih še vedno dolžan izpolniti obveznosti do

Okoliščina, da je zasebni izvajalec zdravstvenih storitev tožniku izstavil račune za opravljene storitve, ne pomeni, da so stroški v zvezi s temi storitvami nastali tožniku, zaradi česar bi bil upravičen do povrnitve zneskov, ki so navedeni na teh računih. Sodišče druge stopnje samo ugotavlja, da v tej zadevi ni sporno, da je te račune plačala humanitarna organizacija iz zbranih donatorskih sredstev. Že jezikovno izraza „povrnitev stroškov“ ni mogoče razlagati drugače kot tako, da je tisti, ki zahteva povrnitev stroškov, dejansko imel stroške, katerih povrnitev zahteva, tako kot izraz „povrnitev škode“ pomeni, da je upravičencu škoda nastala. Če stroški ali škoda tistemu, ki zahteva njihovo povrnitev, niso nastali, potem ta že pojmovno ne more biti upravičen do povrnitve stroškov oziroma škode.

Sodna praksa se je v podobnih primerih, ko gre za nadomestila plač, že izrekla, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku. Tožniku ni bila priznana pravica do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Iz izreka sporne odločbe namreč izrecno izhaja, da se ta pravica zadrži. Te pravice tožnik glede na 78.a člen ZZVZZ, preden je poravnal prispevke, niti ni mogel uveljavljati. Iz te določbe namreč izrecno izhaja, da dokler ne poravna obveznosti glede plačevanja prispevkov, lahko uveljavlja na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ker torej tožnik vse do plačila prispevkov glede na navedeno določbo ni mogel uveljavljati pravice do nadomestila, niti mu ta z že omenjeno odločbo ni bila priznana, je zastaranje začelo teči šele tedaj, ko je tožnik izpolnjeval vse z zakonom določene pogoje, da je lahko uspešno pri tožencu uveljavljal pravico do plačila nadomestila. Ker so bili prispevki plačani 28. 6. 2016, je torej zastaranje začelo teči šele z omenjenim dnem.

Višje sodišče soglaša z zaključkom prvostopenjskega, ki ga je predhodno že večkrat zavzelo tudi Vrhovno sodišče, da je bil delodajalec res dolžan izvršiti odločbo ZPIZ in v ta namen skleniti z delavko ustrezno pogodbo o zaposlitvi s krajšim delovnim časom. Vendar pa delodajalec v času, ko je po odločitvah pristojnih organov tožene stranke delavec za delo začasno popolnoma nezmožen, temu dela ne samo ni mogel, temveč tudi ni smel ponujati ali ga vanj celo siliti.

Sklenitev pogodbe o zaposlitvi predstavlja ureditev trajnega delovnopravnega statusa v skladu z delovnopravnimi predpisi in v povezavi z uveljavljanjem pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Ureditev tega statusa v ničemer ne preprečuje morebitna istočasna začasna delovna nezmožnost, ki upravičuje uveljavljanje pravic na podlagi ZZVZZ. Poziv delavki s strani tožeče stranke, da s sklenitvijo nove pogodbe o zaposlitvi trajno uredi svoj delovnopravni status, ki ji bo omogočil uveljavljanje pravic iz pokojninskega zavarovanja, v ničemer ne bi posegel v upravičenja delavke iz naslova uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja zaradi začasne delovne nezmožnosti.

Predlogu osebnega zdravnika za priznanje začasne nezmožnosti nad 30 dni je bilo z odločbama tožene stranke ugodeno, tožnik pa je v postopku na prvi stopnji izrecno izjavil, da se strinja z odločitvijo tožene stranke o zaključku začasne zadržanosti od dela. Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor na podlagi prvega odstavka 63. člena ZDSS-1 dopusten le, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. Ker se tožnik z odločitvijo o trajanju začasne nezmožnosti za delo, o čemer sta odločala imenovani zdravnik in zdravstvena komisija tožene stranke z izpodbijanima odločbama, strinja, z navedenima aktoma ni bil prizadet pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Ker tožnik nima pravnega interesa za izpodbijanje odločb tožene stranke o priznanju začasne zadržanosti z dela, je potrebno tožnikovo tožbo v delu, v katerem zahteva razveljavitev odločbe zdravstvene komisije, zavreči. Tožnik kot zavarovanec iz delovnega razmerja nima aktivne legitimacije za vlaganje zahtevka, s katerim bi uveljavljal refund

Osebni zdravnik o nezmožnosti zavarovanca za delo presoja na podlagi svoje strokovne ocene o tem, ali so podani zdravstveni (medicinski) razlogi za to. Do tridesetih dni tako odsotnost tudi sam odobri, za daljše odsotnosti pa je pristojen imenovani zdravnik.

Tožnik je v sodnem postopku izpodbijal pravilnost in zakonitost odločbe toženca, s katero mu je zaključil bolniški stalež. Zahtevka na izplačilo nadomestila zaradi začasne zadržanosti z dela ni postavil niti pri tožencu niti pri sodišču, zato je sodišče utemeljeno odločalo le o pravilnosti in zakonitosti izpodbijane odločbe ter s tem v zvezi o bolniškem staležu, ne pa tudi o nadomestilu.

Ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, saj pri zdravljenju, kot je bilo potrebno pri tožnici, ni posebnosti, oziroma ne gre za tako zahteven postopek, da ga medicinske ustanove v Sloveniji ne bi opravljale, temveč gre za ustaljen postopek, tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v Angliji, za katerega se je odločila po svoji volji.

Ker v sodnem postopku ni bilo ugotovljeno, da je tožnik (potem ko tožena stranka o njegovi pritožbi ni odločila v dveh mesecih) podal novo zahtevo za izdajo upravnega akta niti da je od podaje te zahteve do vložitve tožbe minilo 7 dni, niso izpolnjeni pogoji za vložitev tožbe, kot so določeni za primer molka organa.