40. člen ZZVZZ

Tožnikovo razlogovanje, da je potrebno pri presoji upravičenosti do povrnitve prevoznih stroškov v okviru ustreznosti zdravstvenega zavoda iz 1. alineje prvega odstavka 40. člena ZZVZZ upoštevati tudi nemedicinske okoliščine na strani tožnika, je zmotno. Življenjsko je sicer sprejemljivo, da bi si lahko zavarovanec izbral zdravstveno ustanovo, ki bi mu ustrezala upoštevajoč njegove subjektivne kriterije, pa vendar je potrebno imeti v vidu, da gre za izvedbo storitev v javnem sektorju, kjer je potrebno usklajevanje izvedbe različnih storitev zavarovancev z območja celotne države, pri čemer je neizbežna nezmožnost upoštevanja subjektivnih nemedicinskih okoliščin, ki ne morejo biti podlaga za priznanje povrnitve prevoznih stroškov.

Izkazano je, da se tožnica za priznane dneve obravnave ni odločila samovoljno oziroma pravice iz 23. člena ZZZS ni uveljavljala mimo določb zakona, kot to predstavi toženec. Tožnica je imela za te storitve izdane veljavne napotnice, zaradi česar so bile storitve krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (44. člen ZZVZZ). Medicinska dokumentacija in odločitev toženca potrjujeta, da je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 2. alineje 40. člena ZZVZZ.

V obravnavnem primeru Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov – spremstva, ki ga je izdala osebna zdravnica dne 12. 5. 2020, ne omogoča uveljavljanja potnih stroškov do B., saj osebna zdravnica te bolnišnice v navedenem potrdilu ni navedla kot najbližjega izvajalca storitve. V drugem odstavku 190. člena Pravil je izrecno določeno, da v primeru ko zavarovana oseba izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja na specialistične preglede oziroma zdravljenje.

Plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani donatorja in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom – donatorjem in zavarovancem. Donator v tem primeru ni izpolnil obveznosti zavarovalnice, konkretno Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, temveč je izpolnil izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. Donator namreč ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ampak le do zavarovanca. Kar je bistveno v celotni verigi, s tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti zavarovancu. S plačilom donatorja zdravstvenih storitev je prenehala zgolj obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnico. Hkrati pa je nastalo razmerje med donatorjem ter zavarovancem, ki proti donatorju postane dolžnik, izpolnitelj – donator pa upnik (274. člen OZ). Edino razmerje med tema dvema potem lahko vpliva na terjatev oziroma na sredstva, plačana bolnici. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je ob izpolnjenih zakonskih pogojih še vedno dolžan izpolniti obveznosti do

Ker tožnik po spornih stopnicah pred škodnim dogodkom v dežju ni hodil in zato tudi ni vedel, da streha oziroma loputa na strehi pušča, zaradi barve stopnic pa mokrota ni bila opazna, je upravičeno pričakoval, da so stopnice suhe in kljub obrabljenosti protizdrsnih trakov nedrseče. V takšnih okoliščinah pa mu tega, da se ob hoji ni oprijel ograje, ni mogoče šteti v breme oziroma kot opustitev potrebne skrbnosti. Zavarovalnica se ne more izogniti plačilu nastale premoženjske škode zgolj s sklicevanjem na 40. člen ZZVZZ, ki sicer ureja povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev v okviru obveznega zavarovanja. Tožnik je upravičen zahtevati prevozne stroške od toženke, ker gre za pravno priznano škodo, ki jo obsega zavarovalno kritje. Izvedenec je potrebo po tuji pomoči objektiviziral z oceno, ki temelji na povprečnem poškodovancu z istimi poškodbami, zato tožnik z zavzemanjem, da je rabil več pomoči, ne more uspeti. Pravilno je stališče prvostopenjskega sodišča, da stroškov prevoza in prehrane, ki so vezani na dejansko prisotnost na delovnem mestu, tožnik ne more uveljavljati v okviru škode iz naslova izgubljenega zaslužka v času boln

V tožnico, ki je stala pri miru, je pri hoji trčil sodelavec, zaradi česar je padla in si poškodovala koleno. Na podlagi določbe prvega odstavka 147. člena OZ za škodo, ki jo povzroči delavec pri delu ali v zvezi z delom tretji osebi, odgovarja pravna ali fizična oseba, pri kateri je delavec delal takrat, ko je bila škoda povzročena, razen če dokaže, da je delavec v danih okoliščinah ravnal tako, kot je bilo treba. Tožena stranka ni dokazala, da je sodelavec tožnice ravnal v danih okoliščinah tako, kot je treba (tj. da je z zadostno pazljivostjo hodil po delavnici, da ne bi v koga trčil), zato se odgovornosti za ravnanje svojega delavca ni razbremenila in je pravilna odločitev, da odgovarja za tožnici povzročeno škodo zaradi tega škodnega dogodka. Stroškom, ki so tožnici nastali v zvezi s nesrečo pri delu in jih je tožena stranka dolžna kriti (premoženjska škoda), se tožena stranka ne more izogniti s sklicevanjem na določbo 40. člena ZZVZZ, ki ureja povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev v okviru obveznega zavarovanja. Tožnica je upravičena zahtevati povrnitev stroškov prevoza od tožene stranke, ker gre za pravno priznano škodo. Tožn

Stroškom, ki so oškodovancu nastali v zvezi s prometno nezgodo in jih je tožena stranka dolžna kriti na podlagi zavarovalne pogodbe (premoženjska škoda), se zavarovalnica ne more izogniti s sklicevanjem na določbe 13. in 40. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki urejajo povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev v okviru obveznega zavarovanja. Urna postavka za tujo pomoč, kot pomoč svojcev v pri opravljanju fizioloških potreb, tuširanju oziroma kopanju, pri oskrbovanju in pripravi hrane itd., je po novejši sodni praksi od 4,00 do 6,00 EUR. Tožnik je upravičen do povrnitve stroškov prevoza v višini 0,37 EUR/km.

Potreba po napotitvi k izvajalcu izven kraja stalnega bivališča ali zaposlitve, ki jo ugotovi osebni zdravnik, ni razvidna iz napotnice. Osebni zdravnik namreč v skladu z Navodilom tožene stranke za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev z napotnico v obveznem zdravstvenem zavarovanju, v napotnico v nobenem primeru ne sme vpisati konkretnega izvajalca storitve ali napotnega zdravnika pač pa le vrsto specialnosti napotnega zdravnika. Osebni zdravnik potrebo po potovanju zavarovane osebe k izvajalcu v drug kraj ugotovi z drugo javno listino in sicer s Potrdilom o upravičenosti do potnih stroškov-spremstva, ki hkrati predstavlja tudi obračunski dokument, ki zavarovani osebi omogoča uveljavitev povračila potnih stroškov.

V konkretni zadevi je tožnikov osebni zdravnik zavarovanca napotil na dializo zunaj kraja stalnega prebivališča. Tako tožena stranka kot tudi sodišče prve stopnje sta zadevo presojala z vidika, ali je bila taka odločitev osebnega zdravnika pravilna in zakonita, torej, ali je bila napotitev skladna z predpisi. Ali je bilo ravnanje osebnega zdravnika pravilno in zakonito, pa za samo odločitev o povračilu potnih stroškov ni odločilno. Bistveno je, da je bil tožnik napoten v drug kraj in da je tja zaradi dialize tudi potoval. V tem primeru ni šlo za izbiro tožnika, h kateremu izvajalcu bo potoval, temveč je bil tja napoten s strani osebnega zdravnika. Ali je bilo tako ravnanje osebnega zdravnika pravilno ali ne, je stvar presoje organov tožene stranke, ne more pa to vplivati na tožnikovo pravico do povračila potnih stroškov. Osebni zdravnik je tisti, ki je tožnika napotil na dializo in s tem v zvezi tudi izstavil potrebno listino, s katero je skladno z prvim odstavkom 247. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja tožnik izkazoval utemeljenost zahteve za povrnitev potnih stroškov. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo vse štiri prvostop

Tožnik je upravičen do povračila potnih stroškov za zdraviliško zdravljenje od kraja stalnega prebivališča in ne od kraja začasnega prebivališča, ne glede na to, kje dejansko prebiva. Tožnik je bil zaradi zdraviliškega zdravljenja od doma odsoten 50 minut zaradi vožnje v obe smeri in tri ure in pol zaradi zdravljenja, kar je skupaj manj kot 12 ur, zato ni ni upravičen do plačila dnevnic.

V primeru, da v Sloveniji ne bi bilo možnosti operativnega zdravljenja poškodbe, bi bil zavarovanec na podlagi 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja na stroške tožene stranke upravičen do ustreznega operativnega zdravljenja v tujini. Zato je treba tudi v obratni smeri, ob smiselni uporabi navedene določbe Pravil, tožniku, kot zavarovancu tožene stranke, priznati pravico do operativnega zdravljenja v Ljubljani, ker mu v otoškem mestu Las Palmas ustrezno zdravljenje ni moglo biti zagotovljeno. To pa pomeni tudi pravico do povračila potrebnih stroškov prevoza v smislu določb 155. člena navedenih Pravil.

Tožnica je upravičena do potnih stroškov, če je v bolnišnici vsakodnevno obiskovala bolnega otroka, pri tem pa ni šlo za redne obiske staršev, temveč se je morala tožnica naučiti uporabljati razne aparate, na katere je otrok vezan, poleg tega pa je šlo tudi za psihično sprejemanje otroka, ki je vezan na preživetje s stalno pomočjo aparata.

Zavarovane osebe imajo pravico do povračila potnih stroškov, kadar uveljavljajo pravice do specialistično-ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (2. alinea 40. člena ZZVZZ), če jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija napoti ali pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja zaposlitve, vendar morajo za svoje navedbe, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in navedbe, ki sicer kažejo na možno zdravljenje ali rehabilitacijo oz. terapevtske posege zaradi kakšne bolezni iz 1. ali 2. tč. 23. čl. ZZVZZ, predložiti dokazila v skladu s 137. členom ZUP v zvezi s 85. členom ZZVZZ.

Zavarovanec ni upravičen do povračila potnih stroškov, ki jih ima v zvezi s spremljanjem svojega otroka, ki se šola oziroma usposablja v Zavodu za usposabljanje slušno in govorno motenih.

Dejansko stanje je nepopolno ugotovljeno, ker ni jasno, ali je tožnica v spornem obdobju obiskovala hčerko iz lastne pobude ali zato, ker jo je k tem obiskom napotil osebni zdravnik oziroma poklical zdravstveni zavod, v katerem je bila hospitalizirana njena hči.