44.c člen ZZVZZ

Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov.

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam. Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznost

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je p

Za odločitev je bistven odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bil tožnik napoten ter kakšen poseg je bil opravljen. Tožnik je upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičen do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da v tej zadevi ni šlo za operativni poseg na ožilju zaradi krčnih žil, temveč za postopek sklerozacije z vbrizgavanjem sklerozacijskega sredstva. Gre za dva povsem različna posega, kar pomeni, da poseg, ki je bil opravljen pri tožniku, ni mogoče šteti in vrednotiti enako, kot to velja za operacijo krčnih žil. Za odločitev je ključna trenutna ureditev v Republiki Sloveniji, kjer sta na razpolago le dve kategoriji, in sicer sklerozacija varic in operacija krčnih žil. Toženec je pravilno upošteval, da v tem primeru ne gre za operacijo krčnih žil in je zato utemeljeno priznal povračilo stroškov za sklerozacijo varic. S tem se zagotavlja tudi enakopravna obravnava pacientov.

Pri tožniku je bila na Hrvaškem opravljena operacija sive mrene, vendar pa je sodišče zmotno dokazno zaključilo, da tožnik za opravljeni operativni poseg sive mrene na Hrvaškem ni imel predhodno izdane ustrezne napotnice, in da je bila napotnica izdana le za kontrolni okulistični pregled. Izhajalo je iz stališča, da diagnoza "siva mrena, neopredeljena" ne pomeni avtomatično, da je napotnica izdana za operacijo, saj se lahko na operacijo napoti le na podlagi indikacije oftalmologa. Če zavarovana oseba pridobi napotnico, ki jo izda ustrezen organ, ni v njeni pravni sferi obveznost, da preverja in presoja upravičenost do njene izdaje. Kot pravilno opozarja že pritožnik, je izvedenka v pisni dopolnitvi izvedenskega mnenja pojasnila, da obseg pooblastila na napotnici za okulistični pregled omogoča tudi napotitev na operacijo sive mrene, čeprav bi bila bolj pravilna napotnica z VZ šifro 1195 - operacije sive mrene.

Ker izdana napotnica v okoliščinah konkretnega primera ne izpolnjuje pogojev na podlagi katerih bi lahko tožnica uveljavljala zdravstvene storitve v Sloveniji, teh tudi ne more uspešno uveljavljati v drugi državi članici EU. S tem v zvezi pritožbeno sodišče pojasnjuje, da zdravniki izven javne zdravstvene mreže nimajo enakih pooblastil kot to velja za zdravnike, ki so vključeni v javno mrežo, kar posledično velja tudi za izdajo napotnice za zdravljenje v tujini po 44.c členu ZZVZZ. Zmotno je pritožbeno vztrajanje, da so izpolnjeni pogoji za izdajo bele napotnice na podlagi drugega odstavka 16. člena Navodil za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev z napotnico. Tožnica je imela na primarni ravni izbrano osebno zobozdravnico, pri zasebni zobozdravnici B. B. ni šlo za storitev na sekundarni ravni niti zasebna zobozdravnica ni predstavljala napotnega zobozdravnika.

Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini je, na podlagi 44.c člena ZZVZZ, bistveno, da je storitev opravljena v okviru izdane napotnice. Ker pri tožnici v tujini ni bila opravljena zdravstvena storitev v okviru izdane napotnice, niso izpolnjeni pogoji iz 44.c člena ZZVZZ, ki bi upravičevali povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Pri tožniku je bila v Republiki Avstriji opravljena preiskava, in sicer MR glave s kontrastom. Gre za uporabo naprave za slikanje z nuklearno magnetno resonanco za klinično uporabo in za uporabo take naprave je potrebna predhodna odobritev. Ker tožnik ni dobil predhodne odobritve, to pomeni, da tudi ni upravičen do povračila stroškov za pregled. Predhodna odobritev je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (2. alineja drugega odstavka 44.c člena ZZVZZ). Seznam zdravstvenih storitev iz navedene alineje določi minister, pristojen za zdravje. S tem v zvezi je bila izdana Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev. Glede pritožbenih navedb, da višina zneskov ni realna, je bistveno, da gre tukaj za vrednotenje storitev, ki se opravljajo v okviru javne zdravstvene mreže. Tožnik je povračilo uveljavljal na podlagi 44.c člena ZZVZZ in toženec je izpodbijano odločbo izdal upoštevaje že citirano določbo, po kateri se povrne znesek v višini povprečne cene teh storitev, opravljenih v Republiki Sloveniji v okvir

Nesporno je, da je tožnica pri operaciji sive mrene prejela nadstandardno lečo, s katero je bila poleg odprave sive mrene, opravljena še korekcija starostne daljnovidnosti, ki po mnenju sodne izvedenke ni bolezensko stanje, temveč refrakcijska napaka, ki se lahko korigira z očali ali kontaktnimi lečami. Ker je bila tožnica na podlagi veljavne napotnice upravičena do operacije sive mrene na Hrvaškem, je upoštevajoč 44. c člen ZZVZZ, pri presoji tožničine upravičenosti do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem, ključen odgovor na vprašanje, koliko bi za operacijo sive mrene z vstavitvijo standardne leče, prejel socialno zavarovani pacient v Republiki Sloveniji. Do tega zneska je upravičena tudi tožnica. Na ta način tudi ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnikom in socialno zavarovanim pacientom v Republiki Sloveniji.

Ključno za odločitev je predmet oziroma obseg napotitve in kakšen poseg je bil tožnici izveden. Tožnica je namreč upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tuijini, ki je bilo izvedeno v okviru izdane napotnice, ob tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. Gre za primerljiv položaj s tistim, ki ga ima zavarovanec v okviru domačega zdravstvenega zavarovanja, pri katerem stroške zdravljenja v tujini krije nosilec obveznega zavarovanja.

Bistveno za odločitev v zadevi je odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bila tožnica napotena ter nadalje, kakšen poseg je bil opravljen. Tožnica je upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Skladno s šestim odstavkom 44.c člena ZZVZZ je glede povračila potrebno upoštevati povprečno ceno te storitve v Republiki Sloveniji. Sodišče prve stopnje je upoštevalo povprečno ceno, ki jo je izračunal toženec. Tožnica je namreč predlagala zgolj znesek, kot je razviden iz računa tuje zdravstvene ustanove, ki pa bi ga bilo mogoče priznati le v primeru, če bi bil pri tožnici opravljen operativni poseg na krčnih žilah, za kar pa ni šlo.

Za razsojo je ključen odgovor na vprašanje glede vsebine napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je namreč mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. V sodnem postopku je sodišče ugotavljalo dejstva, ki med strankama v predsodnem postopku niso bila sporna.

Sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja glede vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je torej ključen odgovor na vprašanje, vsebina napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

Pri tožniku je bila siva mrena diagnosticirana, zaradi česar je bila tudi tožniku izdana e‑napotnica. Tožniku izdana napotnica je zadoščala za ambulantno storitev, kot jo je opravil pri tujem zdravstvenem izdajalcu. Na ta način so bila upoštevana notranja pravila države članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Spoštovano je bilo ključno določilo, implementirane Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44.c člen ZZVZZ. Če socialno zavarovani pacient pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. Prav tako ni pravne podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bila podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene. Slednje je lahko predmet razmerja toženca s tretjimi.

Sodišče prve stopnje je s sklepom z dne 5. 7. 2023 za izdelavo izvedeniškega mnenja postavilo izvedenski organ, Univerzitetni klinični center A., klinika B., kot strokovno institucijo. Sklep je sodišče sprejelo na podlagi tretjega odstavka 245. člena ZPP, po katerem se sme izvedeniško delo zaupati strokovni instituciji, ta pa nato izmed svojih strokovnjakov določi osebo, ki bo delo opravila. Izvedensko mnenje je v okviru institucije opravil doc. dr. C. C., dr. dent. med., specialist protetike. Pritožbeni očitek, da bi lahko izvedensko delo opravljale le osebe iz seznama sodnih izvedencev pri Ministrstvu za pravosodje, je v nasprotju z drugim odstavkom 245. člena ZPP. Ta določa, da se izvedenci določijo predvsem med sodnimi izvedenci za določeno vrsto izvedenskega dela. Ni torej nujno, da mora biti izvedenec določen izmed sodno zapriseženih izvedencev. Sodišče lahko postavi za izvedenca tudi koga, ki ni v seznamu sodnih izvedencev. Seznam je le priporočilo, ki olajšuje iskanje in izbiro med izvedenci. Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje po izvedenem dokaznem postopku lahko utemeljeno zaključilo, da tožnica za opravljeno zdravstveno storitev na Hrvaškem n

V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Ne samo, da je tožnik v tujini prejel zdravljenje, ki ni bila verificirana metoda zdravljenja, ampak je izvedenski organ potrdil, da je bilo predlagano zdravljenje v Sloveniji (z obsevanjem in hormonsko terapijo) najboljše možno zdravljenje glede na takratna spoznanja na onkološkem področju. To verificirano metodo zdravljenja v Sloveniji pa je tožnik odklonil (izvedena je bila le hormonska terapija). Možnosti zdravljenja v Sloveniji so izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod, za kar pa v tem primeru glede na navedeno ne gre.

Sodišče je ugotovilo, da je bila tožnici glede na njeno zdravstveno stanje in preostale okoliščine pravilno izdana napotnica za kirurški pregled za obravnavo "hitro". Takrat izkazane okoliščine o tožničinem zdravstvenem stanju niso zahtevale izdaje napotnice z drugačno stopnjo obravnave, ker maligna bolezen še ni bila dokazana niti ni bil postavljen sum nanjo. Ključno je, da je bilo glede pravilnosti stopnje izdane napotnice treba izhajati iz presoje znanega zdravstvenega stanja ob izdaji napotnice za kirurški pregled, saj pri tožnici v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po urgentni obravnavi.

Zaradi javno pravne narave pravic iz sistema socialne varnosti, kar velja tudi za pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in kogentne narave zakonskih in podzakonskih splošnih aktov, je potrebno v sodno socialnih sporih ugotoviti resnično dejansko stanje. Z 61. členom ZDSS-1 je socialno sodišče zavezano, da popolnoma in po resnici ugotovi sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka.

Dejstvo, da sta pri izdelavi izvedenskega mnenja sodelovala zdravnika, zaposlena v UKC F. oz. z njim eden od članov izvedenskega organa redno sodeluje, samo po sebi ne dokazuje njune pristranskosti ali nestrokovnosti. V okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, saj niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Še manj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ, saj tožnica na čakalno listo niti ni bila uvrščena, ker je bila šele v postopku diagnostike. Tudi sicer ni presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji, saj je izvedenski organ prepričljivo pojasnil, da bi bilo tožnici možno opraviti operacijo zaklopk, ko bi bila potrebna v razumnem časovnem obdobju, ne glede ali bi šlo za popravo ali zamenjavo zaklopke.