VSRS Sodba in sklep VIII Ips 246/2011

Revizija tožeče stranke se zavrne.

Reviziji tožene stranke se ugodi in se sodbi sodišča druge in prve stopnje glede odločitve o tožbenem zahtevku za priznanje začasne nezmožnosti za delo od 29. 7. 2009 dalje razveljavita ter se v tem delu tožba zavrže.

Tožeča stranka sama krije svoje revizijske stroške.

1Sodišče prve stopnje je delno ugodilo tožbenemu zahtevku in odpravilo dokončno odločbo zdravstvene komisije tožene stranke v delu, v katerem je bila ugotovljena tožnikova delazmožnost v 4-urnem delovnem času od 1. 6. 2009 do 4. 7. 2009 ter tudi za to obdobje ugotovilo njegovo nezmožnost za delo zaradi bolezenske okvare hrbtenice v polnem delovnem času. Hkrati je iz istega razloga ugotovilo tožnikovo nezmožnost za delo tudi v času od 28. 7. 2009 do 14. 12. 2009, ko se je tožnik upokojil. Tožbo glede zahtevka za priznanje nezmožnosti za delo od 5. 7. 2009 do 27. 7. 2009 pa je sodišče s sklepom zavrglo, ker je o tožnikovi delazmožnosti za to obdobje v skrajšanem 4-urnem delovnem času dne 23. 7. 2009 odločil pristojni imenovani zdravnik in tožnik te odločbe s pritožbo ni izpodbijal, tako da je postala pravnomočna.

2Sodišče druge stopnje je pritožbi tožene stranke delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je namesto od 28. 7. 2009 tožniku priznalo popolno nezmožnost za delo šele od 29. 7. 2009 dalje. Glede na izrecno določilo v izreku pravnomočne odločbe imenovanega zdravnika z dne 23. 7. 2009, da je tožnik od 28. 7. 2009 dalje zmožen za delo, je presodilo, da je ta odločba učinkovala le navedenega dne. Za naprej od 29. 7. 2009 dalje pa je soglašalo s presojo nezmožnosti za delo, ki je bila ugotovljena v sodnem postopku na podlagi s strani sodišča pridobljenega izvedenskega mnenja specialista ortopeda.

3Glede smiselne zavrnitve zahtevka za priznanje nezmožnosti za delo dne 28. 7. 2009 je zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vložil revizijo tožnik, glede odločitve o priznanju nezmožnosti za delo od 29. 7. 2009 do 14. 12. 2009 pa tožena stranka.

4Tožnik uveljavlja zmotno uporabo materialnega prava v zvezi s presojo, da je bilo s sicer pravnomočno odločbo imenovanega zdravnika z dne 23. 7. 2009 pravnomočno odločeno tudi, da je bil 28. 7. 2009 polno delazmožen. Taka presoja je tudi v nasprotju z ugotovitvijo izvedenca, ki jo je sodišče sprejelo, da vse od 1. 6. 2009 do 14. 12. 2009 zaradi bolezenske okvare hrbtenice ni bila podana njegova zmožnost za delo.

5Tožena stranka v reviziji uveljavlja bistveno kršitev določb 63. in 75. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1) in zmotno uporabo materialnega prava. Graja presojo, da je pravnomočna odločba imenovanega zdravnika z dne 23. 7. 2009 o tožnikovi delazmožnosti od 28. 7. 2009 dalje učinkovala le navedenega dne, ob sočasni ugotovitvi, da navedene odločbe tožnik pri toženi stranki ni izpodbijal, niti po tem datumu pri toženi stranki vse do 14. 12. 2009 ni vodil novega postopka za ugotovitev nezmožnosti za delo. Zato sodišče tožbe za priznanje nezmožnosti za delo od 28. 7. 2009 dalje ne bi smelo dopustiti, saj pogoji za tožbo v smislu določb 63. člena ZDSS-1 niso bili izpolnjeni.

6V odgovoru na revizijo tožene stranke je tožnik predlagal njeno zavrnitev.

7Revizija tožnika ni utemeljena, utemeljena pa je revizija tožene stranke.

8Odločanje o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) v 81. členu uvršča med odločanje o uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Pri tem določa, da nezmožnost za delo do 30 dni ugotavlja zavarovančev izbrani zdravnik (tretji odstavek 80. člena), o začasni nezmožnosti za delo nad 30 dni ter o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni pa odloča imenovani zdravnik z odločbo (drugi odstavek 81. člena). Zoper odločbo imenovanega zdravnika je mogoča pritožba na zdravniško komisijo (82. člen), s tem da se za postopek odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP), če ZZVZZ ne določa drugače (85. člen). Posebnosti uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so na podlagi drugega odstavka 81. člena ZZVZZ sicer podrobneje urejene v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila).

9Taka ureditev pomeni, da se tudi o nezmožnosti za delo v posledici bolezni v zvezi z uveljavljanjem pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja odloča po navedenem postopku, ki je v 63. členu ZDSS-1 opredeljen kot procesna predpostavka za uveljavljanje sodnega varstva pred socialnim sodiščem. Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor dopusten le, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristi zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt (kljub ustrezni zahtevi) ni bil izdan in ji vročen v zahtevanem roku. Pri tem socialni spor ni dopusten, če stranka, ki je imela možnost vložiti pritožbo zoper upravni akt, pritožbe ni vložila v predpisanem roku.

10Pred sodiščem je bilo ugotovljeno, da je imenovani zdravnik, ki je bil pristojni organ za odločanje o nezmožnosti tožnika za delo nad 30 dni, dne 23. 7. 2009 odločil, da je tožnik od 28. 7. 2009 dalje zmožen za delo in da se tožnik zoper to odločbo ni pritožil, tako da je postala pravnomočna. Zato je sodišče utemeljeno presodilo, da je bilo pri toženi stranki pravnomočno odločeno, da je bil tožnik 28. 7. 2009 delazmožen in da je takšna odločitev tako za tožnika kot za sodišče obvezujoča ne glede na kasnejše drugačne ugotovitve izvedenca. Hkrati pa je sodišče zmotno zaključilo, da pravnomočni sklep izbranega zdravnika o tožnikovi delazmožnosti od 28. 7. 2009 dalje ni veljal tudi za naprej, dokler ne bi bilo v ustreznem postopku ugotovljeno drugače. Zato bi tožnik presojo nezmožnosti za delo po 28. 7. 2009 pred sodiščem lahko uveljavljal le, kolikor bi predhodno pred pristojnimi organi tožene stranke ponovno uveljavljal priznanje take nezmožnosti v smislu določb 81. in 82. člena ZZVZZ.

11Sodišče je sicer ugotovilo, da se je tožnik v dnevih po 28. 7. 2009 zglasil pri svojem izbranem zdravniku in želel uveljaviti priznanje nezmožnosti za delo tudi za naprej, vendar mu je izbrani zdravnik priznanje nezmožnosti in napotitev k imenovanem zdravniku v zvezi s tem odklonil. Presoje takega ravnanja izbranega zdravnika s strani pristojnega imenovanega zdravnika tožnik ni uveljavljal. Zato z navedenim ravnanjem tožnik ni dosegel prenehanja učinkovanja pravnomočnega sklepa izbranega zdravnika z dne 23. 7. 2009. Kolikor se sodišče sklicuje na določbe 235. člena Pravil, po katerih mora izbrani zdravnik v primeru recediva bolezni zavarovanca napotiti k pristojnemu imenovanem zdravniku, če oceni, da zavarovanec še vedno ni sposoben za svoje delo in da je tožnikov imenovani zdravnik ravnal v nasprotju s temi določbami, to ne spremeni dejstva, da se tožnik ni poslužil zahteve za odločitev imenovanega zdravnika o takem ravnanju svojega izbranega zdravnika v smislu določb 2. alineje drugega odstavka 81. člena ZZVZZ. Vsekakor tako ravnanje izbranega zdravnika, ki očitno ni štel, da gre pri tožniku za recediv, glede na določbe 63. člena ZDSS-1 tožnika ne opravičuje k neposrednemu uveljavljanju sodnega varstva za čas po 28. 7. 2009, ne da bi predhodno pri toženi stranki uveljavljal varstvo pravic v smislu navedenih določb ZZVZZ. Glede na to tožena stranka v reviziji utemeljeno navaja, da je sodišče v nasprotju z določbami 63. člena ZDSS-1 dopustilo sodno varstvo o tožnikovi delazmožnosti od 28. 7. 2009 dalje, ne da bi bilo o tem predhodno dokončno odločeno v postopku pri toženi stranki.

12Glede na navedeno sodišče ni zmotno uporabilo materialnega prava, ko je ugotovilo, da je bila za dne 28. 7. 2009 z neizpodbijanim sklepom imenovanega zdravnika z dne 23. 7. 2009 že pravnomočno ugotovljena tožnikova delazmožnost. Zato je sodišče na podlagi 378. člena ZPP tožnikovo revizijo glede zavrnitve zahtevka za priznanje nezmožnosti za delo za navedeni dan kot neutemeljeno zavrnilo. Hkrati pa je tožena stranka utemeljeno uveljavljala bistveno kršitev določb pravdnega postopka pred sodiščem prve in druge stopnje, ko je sodišče v nasprotju s 63. členom ZDSS-1 dopustilo tožbo glede presoje utemeljenosti tožnikove delazmožnosti od 28. 7. 2009 dalje, ne da bi tožnik o tem vprašanju predhodno zahteval odločanje v upravnem postopku pri toženi stranki, kolikor je menil, da so bili podani razlogi za ponovno priznanje nezmožnosti za delo. Zato je sodišče v smislu drugega odstavka 379. člena ZPP reviziji tožene stranke ugodilo in sodbi nižjih sodišč glede priznanja nezmožnosti za delo od 29. 7. 2009 do 14. 12. 2009 razveljavilo ter v tem delu tožbo kot nedovoljeno zavrglo.

13Glede na izid revizijskega postopka tožnik sam krije svoje stroške za vložitev revizije in vložitev odgovora na revizijo tožene stranke.