VDSS Sodba Psp 100/2025

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške pritožbenega postopka.

1Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 28. 6. 2022 in št. ... z dne 5. 4. 2022, da se ugotovi, da je bil pokojni zavarovanec A. A. upravičen do pregledov, preiskav in zdravljenja med 16. 12. 2019 in 22. 5. 2020 na kliniki B., naslov C., Republika Avstrija, da je vloga dedinje D. D. za odobritev povračila stroškov opravljenega zdravljenja zavarovane osebe v višini 230.236,55 EUR utemeljena, in da je toženec dolžan tožnici v roku 15 dni plačati 230.236,55 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2Zoper sodbo se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje tožnica. Navaja, da je sodišče zavrnilo zahtevek tožnice zaradi neizčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in odločitev nadgradilo z neutemeljenim zaključkom, da so bili posegi in zdravljenje v Sloveniji že "načrtovani" in niso bili izvedeni, ker je zavarovanec zapustil UKC E. Oprlo se je na izvedensko mnenje, ki je v nasprotju z medicinko dokumentacijo v spisu, zaslišanji prič in lečečega zdravnika dr. F. F. Argumentacija ni presegla praga teoretične možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar ni v skladu s sodno prakso. Sklicuje se na sodbe Psp 384/2019, Psp 132/2020 in VIII Ips 341/2009. Zdravniki v UKC E. v času skoraj tritedenske hospitalizacije sistemske terapije niso bili zmožni nuditi, medtem ko jo je UKC G. zavrnil, ker je zavarovanec spadal v E. regijo. Znašel se je v situaciji življenje ogrožajočega stanja s popuščanjem življenjsko vitalnih organov (akutna odpoved ledvic in obstrukcija žolčnih vodov) in (neodkrite arterijske) krvavitve iz želodca ter je bil primoran poiskati zdravljenje v tujini. Sodišče se je postavilo na stališče, da se zavarovanec ob odhodu ni nahajal v življenje ogrožujočem stanju, čeprav so to ob prihodu potrdili avstrijski zdravniki. Ti so še isto noč izvedli nujno gastroskopijo z klipingom žil za zaustavitev arterijske krvavitve in nato odpravili obstrukcijo na nivoju sečil in žolča, kar je bilo nujno za vzpostavitev pogojev za pričetek paliativne sistemske terapije (kemoterapija). Dokazni postopek je pokazal, da bi zavarovanec znotraj slovenskega zdravstvenega sistema, v nekaj urah oziroma dnevih umrl, kar izhaja tudi iz stališča klinike v C. Tožnica je iz razloga zagotavljanja objektivnosti in nepristranskosti predlagala, da sodišče pritegne izvedenca iz tujine, saj sta UKC G. in UKC E. sprejela odločitev, da sistemskega zdravljenja zavarovanca ne bosta izvedla. V pripombah na izvedensko mnenje je predlog nadgradila z očitkom konkretnih pomanjkljivosti izvedenskega mnenja. Končni uspeh zdravljenja v Avstriji ne more biti odločilen za presojo upravičenosti povračila stroškov zdravljenja. Sodišče se na izvedensko mnenje ne bi smelo opreti. Člana veččlanske komisije dr. H. H. in dr. I. I. izvedenskega mnenja nista podpisala. Namesto njiju se je podpisal predsednik komisije dr. J. J. Iz mnenja ni razvidno, ali sta dva člana sploh bila vsebinsko seznanja z zadevo in ali se z vsebino strinjata. Sodišče je zaključilo, da endoskopija krvavečih žil v želodcu do odhoda pokojnega iz UKC E. ni bila potrebna. Če je sodišče ugotovilo, da večje krvavitve v izhodišču ni, ne moreta enaki vrednosti hemoglobina dokazovati, da "večje krvavitve ni več", pri čemer transfuzija eritrocitov vzroka krvavitve iz želodca sama po sebi ne rešuje. Iz odpustnega pisma zaključki o "stabilizaciji hemoglobina" ne izhajajo na način, kot je to zajeto v izvedenskem mnenju. Izhaja namreč, da je 15. 12. 2019 prišlo ponovno do bruhanja krvi, ki je istega dne zahtevalo transfuzijo eritrocitov, nato pa je bila naslednji dan transfuzija znova potrebna zaradi "neustreznega porasta hemoglobina". Izvedensko mnenje domnevno stabilizacijo hemoglobina veže zgolj na transfuzijo eritrocitov 15. 12. 2019, ponovno transfuzijo eritrocitov naslednji dan pa postavlja v splošni kontekst transfuzije "pred odpustom oziroma odhodom". Dr. F. F. je povzetek dogajanja zasnoval izrecno na težišču problematiziranja neustreznega porasta hemoglobina, ki je v 48 urah zahteval že drugo transfuzijo, ki je ni umeščal le v razlog odhoda. Sodišče se je zato napačno postavilo na stališče, da je bila prva transfuzija tista, ki je povzročila stabilizacijo hemoglobina, saj je takšen zaključek v nasprotju z medicinsko dokumentacijo. Član izvedenskega organa dr. K. K. je razlog za morebitno večjo krvavitev prevalil na hipotetično razlago, da bi lahko pokojni huje zakrvavel med prevozom ali ob prihodu v avstrijsko kliniko. Sodišče ne loči med arterijsko krvavitvijo iz želodca zaradi tumorja in krvavitvijo iz želodca zaradi tumorja, saj uporablja zgolj izraz "večja krvavitev" in zato v tem delu sodbe ni moč preizkusiti. Sodišče je spregledalo dejstvo, da iz odpustnega pisma izhaja, da ob prihodu oziroma najmanj do 9. 12. 2019 ni bilo aktivne krvavitve. Padec hemoglobina se je zgodil že v UKC E. in ne v avstrijski kliniki. Avstrijski zdravnik je zapisal, da je arterijska krvavitev bila tista, "ki je povzročila padec Hb", a tega sodišče ni ustrezno pretehtalo. Sodišče je izkrivilo pričanje dr. L. L., ki mu je sodišče pripelo logiko, da bi se lahko stanje krvavitve spremenilo med samim potovanjem. Tudi zaslišanje člana izvedenskega organa ni odpravilo pomanjkljivosti izvedenskega mnenja in se nanj v tem delu sodišče ne bi smelo opreti. Dokazni postopek je pokazal, da je bilo do vključno trenutka odhoda pokojnega iz UKC E. arterijska krvavitev želodca popolnoma spregledana s strani zdravnikov UKC E. V času odhoda iz UKC E. lečeči zdravnik niti ni vedel, da pokojni krvavi (tudi) iz želodčne arterije do te mere, da potrebuje kliping žil. Zaključek sodišča, da se endoskopija s klipingom krvavečih žil rutinsko izvaja v Sloveniji, in da gre za standardni postopek, ne zadosti pravnemu standardu dejansko izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. Ni jasno od kod podlaga za zaključek v izvedenskem mnenju in nato v izpodbijani sodbi, da so obravnavani neizvedeni posegi bili "načrtovani" na način oziroma do te mere, da lahko sodišče z zadostno verjetnostjo sklepa, da niso bili izvedeni izključno iz razloga premestitve pokojnega v avstrijsko kliniko. V spisu ni podlage za zaključek, da je pokojni posege zavrnil. Sodišče zmotno enači zavrnitev posegov z odhodom iz razloga nujnosti, ker v UKC E. nujno potrebnih posegov oziroma zdravljenja ni dobil, kot to izhaja iz izpovedi tožnice in zaslišanih sorodnikov pokojnega, ki jim sodišče ni poklonilo nobene vere. Sodišče je spregledalo pričanje dr. F. F. v delu, ko je pojasnil dinamiko in element negotovosti načrtovanih posegov in s tem dal pravo vsebino zapisom v odpustnem pismu. Dr. K. K. je v nasprotju z medicinsko dokumentacijo zatrdil, da ob prihodu v UKC E. pokojnikovo "specifično zdravstveno stanje ni dovoljevalo pričetka z onkološkim zdravljenjem tekom celotne hospitalizacije v UKC E.". Če iz odpustnega pisma izhaja, da pokojni ob prihodu v UKC E. oziroma vsaj do 9. 12. 2019 ni aktivno krvavel iz želodca in bi se težave z ledvicami pojavile šele po 11. 12. 2019, obstrukcija na nivoju žolča pa 13. 12. 2019 in če se upošteva zaključek dr. K. K. in sodišča, da ponovna krvavitev ni bila dovolj velika, ni jasno zakaj od prihoda v UKC 27. 11. 2019 do najkasneje 11. 12. 2019 niso bili izvedeni potrebni ukrepi za vzpostavitev pogojev za sistemsko paliativno zdravljenje (kemoterapijo) pokojnega. Sodišče je svojo odločitev neosnovano oprlo na navedbo zaslišanega člana izvedenskega organa, da je po končanem obsevanju 9. 12. 2019 "prišlo že do novih zapletov, ki so popolnoma onemogočili kakršnokoli specifično onkološko zdravljenje (sistemska terapija)". Iz avstrijskega stališča izhaja, da paliativna radioterapija ne predstavlja srednjeročno primerne kontrole tumorja in da onkološko smiselnega medicinskega postopka pokojni v UKC E. ni bil deležen. Ta dokument je sodišče povsem prezrlo. V celoti ni sledilo izpovedi sina in hčere pokojnega, z utemeljitvijo, da imata sorodstvene vezi s pokojnim. Sodišče mora pretehtati dokaze na način, kot je določeno v 8. členu ZPP. Percepcije svojcev o nujnosti odhoda iz UKC E. so bile nedvomno potrjene z avstrijsko medicinsko dokumentacijo. Zaključek o nujnosti pokojnikovega stanja ob prihodu v C. je potrdil dr. M. M., ki je zapisal, da bi bil izid brez takojšnje urgentne gastroskopije, zaustavitve arterijske krvavitve in nadaljnjih izvedenih posegov "verjetno usoden". Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo spremeni tako, da zahtevku ugodi oziroma jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

3Pritožba ni utemeljena.

4Pritožbeno sodišče je na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov in pri tem po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo kršitev pravil postopka na katere je treba paziti po uradni dolžnosti niti ni podana zatrjevana kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ker obrazložitev sodišča prve stopnje omogoča preizkus sodbe. Na pravilno in popolno ugotovljeno dejansko stanje je sprejelo materialnopravno pravilno odločitev.

5Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca z dne 28. 6. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 5. 4. 2022, s katero je bila zavrnjena zahteva tožnice za odobritev in povračilo stroškov zdravljenja tožničinega moža v Avstriji. Odločitev v izpodbijanih odločbah temelji na mnenju konzilijev zdravnikov, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja.

6Pri zavarovancu A. A., možu tožnice, je bila v oktobru 2019 postavljena diagnoza karcinom želodca. Po hospitalizaciji v UKC E. je zdravljenje na lastno željo nadaljeval v avstrijski kliniki. Vložil je vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, potnih stroškov za zdravljenje v tujini, odobritev nadaljnjega zdravljenja v Avstriji in povračilo vseh nadaljnjih stroškov, ki bodo pri tem nastali. Po izdani odločbi z dne 19. 5. 2020, s katero je toženec vlogo zavrnil kot neutemeljeno, je zavarovanec dne ... 2020 umrl. Toženec je po izjavi tožnice, da vstopa v postopek, tega nadaljeval in izdal izpodbijani odločbi.

7Po določbi 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se v takšnem primeru povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Pravico do zdravljenja v tujini je po navedeni določbi mogoče priznati le, če sta izpolnjena oba predpisana pogoja sočasno, in sicer, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, in da je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitve slabšanja zdravstvenega stanja.

8Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku, v katerem je s pridobitvijo izvedenskega mnenja izvedenskega organa Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri N. fakulteti v G. in zaslišanjem člana izvedenskega organa dr. K. K., tožnice ter prič, lečečega zdravnika, otrok pokojnega in O. O. (nečaka pokojnega in zdravnika v UKC E.), utemeljeno zaključilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja.

9Pritožbeno sodišče v celoti sprejema stališče sodišča, da je izvedensko mnenje strokovno, prepričljivo in celovito ter njegovim ugotovitvam sledi. Po mnenju članov izvedenskega organa, dr. K. K., specialista onkologije in radioterapije, dr. H. H., specialista gastrologije in dr. I. I., specialista abdominalne kirurgije, bi pokojnemu zavarovancu v Sloveniji lahko zagotovili potrebno zdravljenje. V UKC E. so bili načrtovani enaki ukrepi oziroma preiskave, kot jih je bil bolnik deležen v C. Dne 16. 12. 2019 je bila načrtovana izdelava nefrostom v levo in desno ledvico. Ta je bila v Avstriji izvedena 17. 12. 2019. ERCP je bil v UKC E. načrtovan za dne 17. 12. 2019 in v Avstriji nato izveden 19. 12. 2019. Pokojni je 15. 12. 2019 in 16. 12. 2019, pred odhodom v Avstrijo, prejel transfuzijo koncentriranih eritrocitov s čimer se je dosegla stabilizacija vrednosti hemoglobina. Ker so bili posegi izvedeni v Avstriji, predvideni tudi v Sloveniji (določena sta bila tudi datuma posegov) niso bile podane le teoretične možnosti zdravljenja v Sloveniji kot to zmotno očita pritožnica.

10Zmotne so pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje ni ustrezno zapolnilo pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja. Vsebina se zapolni in ugotavlja v vsakem primeru posebej in vsebine ni mogoče določiti na abstraktni ravni. Za presojo je relevantna sodna praksa na katero se sklicuje sodišče prve stopnje in tudi tožnica v pritožbi. Pri razlagi pravnega vprašanja o izčrpani možnosti zdravljenja je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.

11Neutemeljeno je pritožbeno zatrjevanje, da v UKC E. zavarovancu niso bili zmožni nuditi sistemske terapije. Zaslišani član izvedenskega organa je pojasnil, da zdravstveno stanje pokojnika ni dovoljevalo pričetka z onkološkim zdravljenjem. Bolezen pokojnega je od sprejema v UKC E. izredno hitro napredovala, iz karcinoma želodca se je bolezen razširila na celotno trebušno votlino. Na podlagi podatkov o padcu hemoglobina so zaključili, da večje krvavitve ni več in so bili najprej potrebni posegi na ledvicah in žolčevodu. Lečeči zdravnik je pojasnil, da posega, ki sta bila načrtovana za 16. in 17. 12. 2019 nista bila nevarna za pokojnega in bi izboljšala delovaje ledvic in zlatenice, vendar ne bi zaustavila krvavitve iz želodca. Tako iz izvedenskega mnenja kot iz izpovedi lečečega zdravnika pa izhaja, da do odhoda iz UKC E. pri zavarovancu ni šlo za večjo krvavitev iz želodca, ki bi pogojevala urgentno zdravljenje krvavitve. Indicirana sistemska terapija se tako v Sloveniji ni izvedla, zaradi kompleksnega zdravstvenega stanja zavarovanca, pri katerem bi bilo potrebno sprva razrešitvi obstrukcije sečil in žolčnih vodov. Do teh posegov v Sloveniji ni prišlo, zaradi odhoda zavarovanca v Avstrijo.

12Član izvedenskega organa je glede na stanje ob sprejemu v avstrijsko kliniko ocenil, da je pokojni lahko med prevozom še enkrat zakrvavel, kar je lahko posledica tresenja med prevozom. Da ne gre le za hipotetično razlago člana izvedenskega organa kot trdi pritožnica, izhaja iz izpovedi lečečega zdravnika pokojnega. Ta je pojasnil, da je bil pokojni na dan odhoda hemodiansko stabilen in ni šlo za arterijsko krvavitev. V kolikor pokojni ne bi bil stabilen, bi mu odhod strogo odsvetoval. Izpostavil je, da obstaja možnost poslabšanja zdravstvenega stanja v času potovanja do avstrijske bolnišnice in je zato pokojni takrat potreboval nujno zdravljenje. Dne 17. 12. 2019 je bila namreč v Avstriji, pred posegoma, ki sta bila predvidena tudi v Sloveniji, izvedena še endoskopija s klipingom krvavečih(e) žil(e) v želodcu. Lečeči zdravnik je poudaril, da bi bil v primeru intenzivnega poslabšanja pokojni tudi v Sloveniji deležen zdravljenja, kot ga je bil deležen v Avstriji. Enako je potrdil zaslišani član izvedenskega organa, saj se tak postopek izvaja ne samo v UKC E., temveč tudi v drugih bolnišnicah v Sloveniji.

13Tožnica zmotno nasprotuje dokazni oceni sodišča prve stopnje z očitkom, da sodišče dokaze ni pretehtalo na način, kot je določen v 8. členu ZPP. Sodišče prve stopnje je na podlagi celovite, prepričljive in ustrezno obrazložene dokazne ocene, ki ustreza metodološkemu napotku iz 8. člena ZPP, pravilno presodilo, katera dejstva se štejejo za dokazana. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da so bili vsi nujni aparati v UKC E. v času zdravljenja v ustreznem stanju. Tudi eventualne pomanjkljivosti naprave niso vplivale na zdravljenje pokojnega. Da so bile aparature v ustreznem stanju je med zaslišanjem potrdil tudi lečeči zdravnik, saj mu niti ni bilo znano, ali je bila katera od aparatur v decembru 2019 v okvari. Poudaril je, da ima oddelek za gastroskopijo oziroma endoskopijo zagotovo več kot en endoskop, enako glede cistoskopa, medtem ko bi v primeru urgentnega posega prišlo do dogovora z najbližjo bolnišnico in bi se poseg opravil še v istem dnevu. Sodišče prve stopnje glede na jasno izvedensko mnenje in prepričljivo izpoved lečečega zdravnika zatrjevanemu razlogu za odhod v tujini, tj. nedelovanje aparatov, utemeljeno ni sledilo.

14Pritožnica neutemeljeno oporeka zavrnitvi dokaznega predloga po postavitvi tujega sodnega izvedenca. Pri dokazovanju z izvedencem je sodišče sledilo metodološkim smernicam 254. člena ZPP. Glede na tožničine pomisleke in kritiko izvedenskega mnenja je sodišče prve stopnje enega od članov izvedenskega organa na naroku zaslišalo in od njega zahtevalo še dodatna pojasnila. Pri zaslišanju je bila prisotna tožničina pooblaščenka, ki je imela možnost članu izvedenskega organa postavljati dodatna vprašanja in odpraviti morebitne pomanjkljivosti v mnenju.

15S tem v zvezi je neutemeljen tudi pritožbeni očitek sodišču prve stopnje, da z namenom zagotoviti objektivnost in nepristranskost, ni pritegnilo izvedenca iz tujine, saj naj bi UKC G. in UKC E. sprejela odločitev, da sistemskega zdravljenja zavarovanca ne bosta izvedla. V UKC E. so bili za zavarovanca posegi predvideni, vendar je pred izvedbo odšel na zdravljenje v Avstrijo, medtem ko zavrnitev zdravljenja zavarovanca v UKC G. zaradi regijske delitve ne odraža nepristranskosti in neobjektivnosti izvedencev, pri čemer je bilo ustrezno zdravljenje zavarovancu nudeno v UKC E. Če bi sodišča sledila tezi, ki temelji na vnaprejšnjem nezaupanju bi zaprla vrata dokazovanju s slovenskimi izvedenci v vseh primerih, ko bi se presojalo vprašanje izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. Ne gre za okoliščine, iz katerih bi izhajalo vnaprejšnje prepričanje članov izvedenskega organa o zadevi niti njihovo ravnanje ni kazalo na pristranski odnos do stranke. Izvedensko mnenje so izdelali jasno, skladno s pravili stroke in popolno. Ugotovitve izvedenskega organa imajo namreč podlago v zdravstveni dokumentaciji in so strokovno argumentirane.

16Neutemeljeno skuša pritožba izpodbiti izvedensko mnenje z navedbo, da ga niso podpisali vsi člani izvedenskega organa oziroma je v imenu dveh članov mnenje podpisal predsednik komisije. Sodišče prve stopnje je izvedensko delo skladno s tretjim odstavkom 245. člena ZPP zaupalo strokovni instituciji, tj. Komisiji za fakultetna izvedenska mnenja pri N. fakulteti v G., ki je nato izmed svojih strokovnjakov določila osebe, ki so delo opravile. Za delo izvedenskega organa je odgovoren predsednik komisije, ki je mnenje podpisal v svojem imenu in se le zato, ker je predsednik mnenje podpisal tudi v imenu dveh članov, ne more izpodbiti pravilnosti ugotovitev v izvedenskem mnenju. Da sta pri izdelavi mnenja poleg dr. K. K. dejansko sodelovala tudi ostala dva člana je potrdil zaslišani član izvedenskega organa.

17Sodišče je dokazni zaključek, da zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano sprejelo na podlagi izvedenskega mnenja, ki je tudi po oceni pritožbenega sodišča podano v skladu s pravili medicinske znanosti, zato pritožbene navedbe o nepravilno in nepopolno ugotovljenem dejanskem stanju niso utemeljene.

18Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno presodilo, da sta izpodbijani odločbi zakoniti in je zahtevek na njuno odpravo na podlagi 81. člena ZDSS-1 in posledično zahtevek za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini utemeljeno zavrnilo.

19Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, kot tudi ne razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je bilo potrebno pritožbo zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo (353. člen ZPP).

20Tožnica s pritožbo ni uspela, zato sama krije svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).