UPRS sklep in sodba III U 385/2013

Tožba zoper odredbo predsednika senata Agencije za zavarovalni nadzor o odpravi kršitev, št. 40108-1609/2013-15, 37 z dne 16. 9. 2013 se zavrže.

Tožba zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor, št. 40108-2130/2013-15,37 z dne 22. 11. 2013 se zavrne.

Vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

Predsednik senata Agencije za zavarovalni nadzor (v nadaljevanju predsednik senata) je družbi A. d.d. dne 16. 9. 2013 izdal odredbo v kateri ugotavlja, da je le ta kršila peti odstavek 83. člena Zakona o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar) s tem, ko je zavarovalni produkt Dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju (tarifa 19.04.03) oblikovan v nasprotju s prisilnim določilom četrtega odstavka 938. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ), saj je v poglavju 2.6 zavarovalna premija, zavarovalno-tehničnih podlag in v tretjem odstavku 6. člena Dopolnilnih pogojev za dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju (DP-KB-01/11) določeno, da si zavarovalnica pridržuje pravico do spremembe višine zavarovalne premije glede na pogostnost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike in načina zdravljenja kritičnih bolezni, ter da se premija lahko spremeni po izteku vsakega zavarovalnega leta (točka 1.a izreka); isto določbo ZZavar je kršila tudi s tem, ko je v šestem odstavku 26. člena splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje fond polica (SP-FP-12/12) in v šestem odstavku 32. člena splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje fond polica perspektivnih vrednosti (SP-FPV-12/12) ter v šestem odstavku 25. člena splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje B. (SP-VAR-12/12) določeno, da zavarovalnica izplača upravičencu odkupno vrednost police, če zavarovanec v prvem letu po obnovitvi zavarovanja naredi samomor, kar je v nasprotju z drugim odstavkom 973. člena OZ (točka 1.b izreka). Zavarovalnici je naložil, da v roku 30 dni od vročitve te odredbe odpravi prej navedene kršitve (točka 2. izreka) in da v roku 30 dni od vročitve odredbe predloži poročilo o odpravi kršitev za priloženo dokumentacijo (točka 3. izreka) ter ji naložil plačilo pavšalnega nadomestila za opravljen nadzor (točka 4. izreka).

Senat Agencije za zavarovalni nadzor je z odločbo št. 40108-2130/2013-15,37 z dne 22. 11. 2013 zavrnil ugovor A. d.d., (sedaj C. d.d.) zoper točko 1. a in točko 2. a odredbe predsednika senata Agencije za zavarovalni nadzor o odpravi kršitev št. 40108-1609/2013-15, 37 z dne 16. 9. 2013.

V obrazložitvi izpodbijane odločbe navaja, da zavarovalnica izpodbija odredbo predsednika senata Agencije za zavarovalni nadzor (v nadaljevanju odredbo) v točki 1. a in s tem povezani točki 2.a. C. d.d. (v nadaljevanju zavarovalnica) je kot prevzemna zavarovalnica z dnem vpisa statusne spremembe z dnem 1. 10. 2013 prevzela celotni zavarovalni portfelj in z navedenim zavarovalnim portfeljem povezano premoženje, terjatve in obveznosti prenosne družbe A., d.d. in je od dne 1. 10. 2013 kot prevzemna zavarovalnica pravni naslednik družbe A. d.d.

Iz obrazložitve izpodbijane odločbe nadalje izhaja, da je določilo v tretjem odstavku 6. člena splošnih pogojev za dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju v nasprotju s prisilnimi določbami četrtega odstavka 938. člena OZ, saj si zavarovalnica pridržuje pravico do spremembe višine zavarovalne premije glede na pogostnost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike in načina zdravljenja kritičnih boleznih ter se premija lahko spremeni po izteku vsakega zavarovalnega leta. V nadaljevanju navaja, da 938. člen OZ ureja posebna pravila glede spremenjenih okoliščin, zaradi katerih se splošna pravila OZ o spremenjenih okoliščinah ne uporabljajo, saj določbe navedenega člena predstavljajo posebna pravila o odstopu ali spremembi zavarovalne pogodbe zaradi spremenjenih okoliščin, zato se v povezavi s povečanjem nevarnosti zaradi spremenjenih okoliščin (pogostnost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike in načinu zdravljenja kritičnih bolezni) v povezavi s povečanjem nevarnosti zaradi spremenjenih okoliščin ne morejo uporabljati določbe po klavzuli „rebus sic stantibus“. V skladu s četrtim odstavkom 938. člena OZ lahko predlaga povišanje premije zgolj zaradi povečanja nevarnosti, ki je posledica spremembe dela zavarovane osebe.

Tožeča stranka v tožbi navaja, da iz določbe 938. člena izhaja, da se določba nanaša izključno na urejanje obveznosti zavarovalca oziroma zavarovanca do zavarovalnice. Omenjena določba ureja druge situacije in sicer, ko gre za spremembo nevarnostnih okoliščin pri posamični individualni zavarovalni pogodbi, praviloma tiste nevarnosti, ki jo je zavarovalec zavarovalnici prijavil ob sklepanju zavarovalne pogodbe skladno z 931. členom OZ. Specialna ureditev po 938. členu se tako nanaša le na področje spremenjenih nevarnostnih okoliščin pri individualni pogodbi. Za vse druge spremembe okoliščin, ki lahko vplivajo na zavarovalno pogodbo in se ne nanašajo na nevarnostne okoliščine pri individualni pogodbi, pa ostaja pogodbenim strankam še vedno na voljo drugačna možnost za spremembo – razvezo sklenjen zavarovalne pogodbe in sicer preko splošnega instituta „rebus sic stantibus“ z zahtevo preko sodišča oziroma preko uveljavitve posebnega pogodbenega določila, ki sta ga pogodbeni stranki s sklenitvijo pogodbe za takšen primer že vnaprej predvideli.

Zavarovanje po dopolnilnih pogojih KB v pravnem smislu ne prestavlja splošnih pogojev na podlagi katerih se sklepajo samostojne zavarovalne pogodbe, temveč gre za dopolnilne pogoje za dodatno kritje. Določba tretjega odstavka 6. člena dopolnilnih pogojev KB predstavlja pogodbeno dogovorjeni pridržek v okviru katerega si zavarovalnica pridržuje možnost za spremembo premije za dodatno kritje v primeru spremenjenih okoliščin. V praksi se izvaja tako, da v primeru spremenjenih okoliščin v taksativno navedenih primerih zavarovalnica o nameravani spremembi premije za dodatno kritje obvesti zavarovalca, ob nestrinjanju s spremembo premije za dodatno kritje pogodba o življenjskem zavarovanju traja še naprej, vendar brez navedenega dodatnega kritja. S pravnega vidika torej določba dopolnilnih pogojev glede pridržka predstavlja pogodbeno dogovorjeni način prilagoditve višine premije za dodatno kritje v primeru spremenjenih okoliščin zunaj posamične individualne zavarovalne pogodbe. Sodišču predlaga, da tako odločbo kot odredbo tožene stranke v celoti odpravi ter toženi stranki naloži plačilo stroškov tega postopka.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo vztraja pri stališču glede pravilne in zakonite uporabe materialnega prava in prereka navedbe tožeče stranke glede uporabe 938. člena OZ. Navedeni člen OZ ureja posebna pravila glede spremenjenih okoliščin, to je povečanja nevarnosti zaradi katerih se splošna pravila OZ o spremenjenih okoliščinah in s tem tudi členi 112. do 115. OZ pri zavarovalnih pogodbah ne uporabljajo. Navedena določba je namenjena zaščiti zavarovalca kot šibkejše stranke v zavarovalnem pogodbenem razmerju in ni namenjena varovanju interesov zavarovalnice in predstavlja za zavarovalne pogodbe lex specialis glede klavzule rebus sic stantibus in določa katere so okoliščine katerih sprememba lahko vpliva na spremembo višine premije, ter kakšne so pravice in obveznosti pogodbenih strank v primeru nastopa teh okoliščin. V nadaljevanju se sklicuje na sodbo tega sodišča III U 315/2013-8 z dne 20. 12. 2013 v kateri je sodišče zavzelo stališče, da iz četrtega odstavka 938. člena OZ v zvezi s prvim odstavkom 938. člena OZ ne izhaja, da bi lahko zavarovalnica predlagala spremembo premije oziroma spremenila premije v primeru neugodnega škodnega dogajanja za vsa veljavna zavarovanja. Sodišču predlaga, da tožbo tožeče stranke kot neutemeljeno zavrne.

K točki I. izreka:

V skladu s prvim odstavkom 282. člena ZZavar je postopek sodnega varstva dovoljen le zoper odločbe agencije, ne pa tudi zoper njene odredbe. Zoper slednje ima subjekt nadzora v skladu s 311. členom ZZavar pravico vložiti ugovor. Sodno varstvo zoper odredbo torej ni predvideno, zato je sodišče upoštevaje uveljavljeno sodno prakso, tožbo v delu, ki se nanaša na odredbo o odpravi kršitev predsednika senata Agencije za zavoravalni nadzor z dne 16. 9. 2013, na podlagi 4. točke prvega odstavka 36. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1), zavrglo.

K točki II. izreka:

Tožba ni utemeljena.

Po presoji sodišča je izpodbijana odločba senata Agencije za zavarovalni nadzor pravilna in zakonita, ima oporo v citiranih materialnih predpisih ter izhaja iz podatkov v upravnih spisih. Tožena stranka je v obrazložitvi izpodbijane odločbe podala pravilne razloge za svojo odločitev. Sodišče zato v celoti sledi njeni obrazložitvi in ponovno ne navaja razlogov za svojo odločitev (drugi odstavek 71. člena ZUS-1). V zvezi z navedbami v tožbi pa še dodaja:

Po oceni sodišča je tožena stranka v skladu s petim odstavkom 83. člena ZZavar pravilno ugotovila, da je zavarovalni produkt Dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju (tarifa 19.04.03) v poglavju 2.6 zavarovalna premija zavarovalno tehničnih podlag in v tretjem odstavku 6. člena Dopolnilnih pogojev za dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju (DP-KP-01/11- v nadaljevanju dopolnilni pogoji) v nasprotju z določilom četrtega odstavka 938. člena OZ, ki določa, da lahko zavarovalnica zavarovancu predlaga novo višino premije zgolj pod pogojem, če pride do povečanja nevarnosti, to je le v primeru, če je povečanje nevarnosti tolikšno, da bi zavarovalnica sklenila pogodbo proti večji premiji, če bi bilo tako stanje takrat, ko je bila sklenjena. Iz navedenega določila OZ tako izhaja, da je povišanje premije lahko podlaga zgolj v primeru, če pride do sprememb okoliščin, ki utegnejo biti pomembne za ocenitev nevarnosti (prvi odstavek 938. člena OZ), torej od okoliščin, ki so povezane z zavarovalno osebo, to je osebo, od katere obolelosti ali smrti je odvisno izplačilo zavarovalnine. Iz že navedene določbe četrtega odstavka 938. člena OZ v zvezi s prvim odstavkom istega člena pa ne izhaja, da bi lahko zavarovalnica predlagala spremembo premije oziroma spremenila premijo v primeru neugodnega škodnega dogajanja za vsa veljavna zavarovanja. Iz navedene določbe namreč izhaja, da lahko zavarovalnica predlaga povišanje premije na podlagi obvestila zavarovalca, ki ga je pri osebnih zavarovanjih dolžan podati zavarovalnici zgolj v primeru, če je postala nevarnost večja zaradi tega, ker je zavarovana oseba spremenila delo. Iz navedenega določila OZ izhaja, da se povišanje premije lahko predlaga v primeru, če pride do sprememb okoliščin, ki utegnejo biti pomembne za ocenitev nevarnosti (prvi in šesti odstavek 938. člena OZ) torej do okoliščin, ki so povezane z zavarovalno osebo, to je osebo, od katere obolelosti ali smrti je odvisno izplačilo zavarovalnine.

Klavzula o spremenjenih okoliščinah in s tem členi 112. do 115. OZ, se glede na to, da OZ v 938. členu določa za zavarovalna pogodbena razmerja posebna pravila glede spremenjenih okoliščin, ki utegnejo biti pomembne za ocenitev povečane nevarnosti pri zavarovalnih pogodbah, ki se nanašajo na osebno zavarovanje ne uporabljajo. Pri tem ni pomembno, da se ta določila nahajajo v poglavju III, Obveščanje zavarovalnice, 3. odseka XXVI. poglavja OZ, saj sama sistematika sestave zakona, na njegovo vsebino ne more vplivati. To da določbe obravnavanega člena predstavljajo posebna pravila o odstopu ali spremembi zavarovalne pogodbe zaradi spremenjenih okoliščin in da se v povezavi s povečanjem nevarnosti zaradi spremenjenih okoliščin ne morejo uporabiti določbe o klavzuli „rebus sic stantibus“ (112. do 115. člen OZ) pa izhaja tudi iz komentarja k navedenemu členu (Obligacijski zakonik s komentarjem in sodno prakso OZIRIS, 2001 str. 965) in sodne prakse Upravnega sodišča RS (sodba tega sodišča III U 315/2013).

Navedena specialna ureditev zavarovalne pogodbe v Obligacijskem zakoniku je opredeljena kot pomembna določba, v nasprotju s splošnim načelom Obligacijskega prava, torej načelom dispozitivnosti (2. člen OZ). Razlog za tako ureditev pa je varstvo zavarovanca kot šibkejše pogodbene stranke, ki ne more vplivati na vsebino splošnih pogojev in s tem na vsebino zavarovalne pogodbe. Zato pridržek, da si zavarovalnica pridržuje pravico do spremembe višine zavarovalne premije glede na pogostnost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike načinov zdravljenja kritičnih bolezni, to je v primeru neugodnega škodnega dogajanja, ne more predstavljati zakonite pravne podlage za spremembo in odpoved sklenjene pogodbe. Sodišče dodaja, da mora tožeča stranka, kot profesionalni udeleženec na zavarovalnem trgu morebitno nepravilno oziroma neustrezno določeno zavarovalno premijo, kar bi imelo za posledico neugodno škodno dogajanje pri sklenitvi dodatnih zavarovanj kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju, morebitne finančne posledice nositi sama. Tveganje, da bo nepravilno oziroma neustrezno določila premijo namreč ne more prenesti na zavarovalce obstoječih zavarovanj.

Ob upoštevanju vsega navedenega je sodišče tožbo zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor, v skladu s prvim odstavkom 63. člena ZUS-1 zavrnilo kot neutemeljeno, saj je ugotovilo, da je bil postopek pred izdajo izpodbijanega upravnega akta pravilen in da je odločba pravilna in na zakonu utemeljena.

K točki III. izreka:

Ker je sodišče tožbo tožeče stranke zoper odredbo predsednika senata Agencije za zavarovalni nadzor zavrglo (točka I. izreka) tožbo zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor pa zavrnilo (točka II. izreka), v skladu s četrtim odstavkom 25. člena ZUS-1 trpi vsaka stranka svoje stroške postopka.