VSL sodba I Cp 1729/2016

I. Pritožba se zavrne in se sodba sodišča prve stopnje potrdi.

II. Tožena stranka sama krije svoje pritožbene stroške.

1Sodišče prve stopnje je sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL 170840/2014 z 12. 12. 2014 obdržalo v celoti v veljavi v 1. in 3. odstavku izreka (I. točka izreka). Toženki je naložilo plačilo 211,00 EUR pravdnih stroškov tožnika (II. točka izreka).

2Toženka v pravočasni pritožbi sodišču prve stopnje očita kršitev četrtega odstavka 324. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), ker ni navedlo pravne podlage, iz katere izhaja utemeljenost tožbenega zahtevka. Zato sodbe tudi ni mogoče preizkusiti. Poudarja, da je tožniku v času zdravljenja sporočila, da je obvezno zavarovana. Opozarja, da je sodišče spregledalo predloženo listino Sklada zdravstvenega zavarovanja Makedonije, ki dokazuje, da je bila obvezno zdravstveno zavarovana. Nasprotuje zaključku prvostopenjskega sodišča, da toženka plačila zdravstvenih posegov ni uveljavljala iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Meni, da ni dolžna plačati storitev zgolj zato, ker se je sklicevala na nepravilno (komercialno) zavarovanje ob sprejemu zaradi infarkta. Izpodbija tudi odločitev, da ni dokazala opravljenega plačila s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) oziroma da o tem ni podala zadostnih trditev. Po mnenju pritožnice gre za vprašanje izven njene spoznavne sfere, tožnik pa navedb ni prerekal. Predlaga spremembo izpodbijane sodbe in zavrnitev tožbenega zahtevka oziroma podredno njeno razveljavitev in vrnitev zadeve v novo sojenje.

3Tožnik na vročeno pritožbo ni odgovoril.

4Pritožba ni utemeljena.

5Tožnik je od toženke kot samoplačnice zahteval plačilo računa za opravljene nujne storitve zdravljenja v višini 4.661,86 EUR. Med pravdnima strankama ni bilo sporno, da je toženka državljanka Makedonije, ki se je začasno zadrževala v Sloveniji in bila od 7. 2. do 11. 2. 2013 hospitalizirana na interni kliniki. Toženka v času obravnave pri tožniku ni izkazala urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja (ni imela potrdila o obveznem zdravstvenem zavarovanju), temveč se je sklicevala na komercialno A. zavarovanje, vendar je zavarovalnica plačilo računa zavrnila. Višina vtoževanega računa ni bila sporna, sporna pa je bila pasivna legitimacija toženke.

6Pomanjkljivost v obrazložitvi sodbe, v kateri sodišče prve stopnje ni navedlo predpisov, na katere je oprlo svojo odločitev, ni bistvena kršitev določb ZPP, zaradi katere sodbe ne bi bilo mogoče preizkusiti. Takšna opustitev predstavlja zgolj relativno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po četrtem odstavku 324. člena ZPP, ki na pravilnost in zakonitost sodbe ni vplivala. V sodbi je namreč sodišče povzelo tožbene navedbe tožnika, da zahteva plačilo za storitve hospitalizacije in zdravljenja toženke v začetku leta 2013, ko je bila sprejeta na interni kliniki zaradi infarkta(1). Sodišče je torej svojo odločitev očitno oprlo na določila 9. člena OZ, po kateri morajo udeleženci v obligacijskih razmerjih izpolniti svojo obveznost oziroma na 619. člen OZ o podjemni pogodbi. Razmerje med zdravnikom in bolnikom je namreč praviloma pogodbene narave (izjema npr. velja, ko zdravnik ravna v nuji). Obveznost bolnika je plačilo opravljene storitve, obveznost zdravnika pa je izpolnitev dogovorjene zdravstvene storitve, ki ima običajno značilnosti obligacije prizadevanja. V pravni teoriji se zdravniška pogodba opredeljuje kot podjemna pogodba(2).

7Po 12. členu Zakona o ratifikaciji Sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur. l. RS, št. 35/00, v nadaljevanju Sporazum) ima zavarovanec, ki je zdravstveno zavarovan pri pristojnem nosilcu ene države pogodbenice, pravico do zdravstvenih storitev tudi med začasnim bivanjem na ozemlju druge države pogodbenice, če bi bilo zaradi odložitve storitev do vrnitve v prvo državo pogodbenico resno ogroženo njegovo življenje ali zdravje. Pri uporabi pravnih predpisov ene države pogodbenice se državljani druge države pogodbenice obravnavajo enakopravno (4. člen Sporazuma)(3). Pravice iz zdravstvenega zavarovanja lahko po slovenskih pravnih predpisih, tj. po Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), uveljavi oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe, kar se dokazuje s kartico zdravstvenega zavarovanja (prvi in drugi odstavek 78. člen ZZVZZ). Zavarovane osebe uveljavljajo pravice s kartico zdravstvenega zavarovanja in drugimi listinami, ki jih predpiše zavod (157. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, v nadaljevanju Pravila)(4). Izvajalec lahko zahteva plačilo(5) zavarovane osebe za celotno pogodbeno ceno storitev, če ne predloži kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma drugega dokumenta, iz katerega bo razvidna urejenost zavarovanja. V tem primeru izvajalec zavarovano osebo napoti na zavod, kjer lahko uveljavlja povračilo računa, če bo izkazala, da je imela v času uveljavljanja zdravstvenih storitev urejeno zdravstveno zavarovanje (11. točka drugega odstavka 252. člena Pravil).

8Tuje zavarovane osebe iz Makedonije imajo torej pravico do neodložljivih zdravstvenih storitev(6) pod pogoji, ki so opredeljeni v citiranih slovenskih predpisih. Tuje osebe uveljavljajo te storitve na podlagi potrdila o zavarovanju, ki ga izda pristojni nosilec zdravstvenega zavarovanja v državi, kjer je oseba zdravstveno zavarovana, ali na podlagi drugega s konvencijo dogovorjenega dokazila. Kot potrdilo o zavarovanju se šteje dokument, iz katerega je razvidno, da je oseba zdravstveno zavarovana v državi, katere državljan je (npr. zdravstvena izkaznica ali kartica). Če tuja zavarovana oseba potrebuje nujno medicinsko pomoč, vendar nima potrdila, mora izvajalec zagotoviti zdravstvene storitve že na podlagi dvojezičnega obrazca ali potrdila o zavarovanju oziroma potnega lista. Izvajalec dvojezični obrazec, potrdilo o zavarovanje ali fotokopijo potnega lista takoj pošlje pristojni območni enoti, ki izda potrdilo za uveljavljanje pravic in s tem prevzame plačilo stroškov. Če tuja oseba nima dokazila o zavarovanju v svoji državi, mora sama plačati stroške. Če gre za bolnišnično zdravljenje, se na podlagi obvestila o sprejemu, ki ga je izvajalec dolžan takoj poslati pristojni območni enoti Zavoda, lahko zahteva od pristojnega tujega nosilca zdravstvenega zavarovanja naknadna dokazila o zavarovanju. Po prejemu dokazila o zavarovanju pristojna območna enota Zavoda obvesti izvajalca, da ji pošlje račun v plačilo. Pri zahtevi po naknadni izdaji obrazca je pomembno, da bolnišnica takoj obvesti območno enoto o sprejemu tuje zavarovane osebe. Pogoj za plačilo računa je predloženo dokazilo o zavarovanju tujca(7).

9Pritrditi gre zaključku prvostopenjskega sodišča, da toženka ni uveljavljala plačila storitev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Iz navedb toženke namreč izhaja, da je imela urejeno zdravstveno zavarovanje preko sistema A., in sicer preko zavarovalnice B. d.d., ki mora plačati storitve tožniku (list. št. 10 in 11) ter da je predstavnikom tožnika predložila potrdilo o zavarovanju pri B. d.d. (list. št. 48). Res je sicer toženka na naroku 15. 3. 2016 navedla, da je tekom zdravljenja sporočila tožniku, da je tudi obvezno zdravstvena zavarovana. Vendar iz njenih trditev ni razbrati, da bi uveljavljala nujno medicinsko pomoč iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč ravno nasprotno iz komercialnega zavarovanja (preko sistema A.)(8). Ni namreč trdila, da bi v času zdravljenja izkazala urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje, tj. da bi se izkazala s kartico ali konvencijskim potrdilom, temveč je predložila le polico komercialnega zdravstvenega zavarovanja (10 in 18. točka obrazložitve). Toženka je imela pravico izbrati zavarovanje, iz katerega bo plačana zdravstvena storitev. Ker se je odločila za plačilo iz komercialnega zavarovanja in tožniku predložila polico zavarovanja B. d.d., tožnik ni bil dolžan ugotavljati (opraviti poizvedb glede) obveznega zdravstvenega zavarovanja. S sklenitvijo komercialnega zavarovanja namreč posameznik pridobi možnost uveljavljati nujne zdravstvene storitve mimo postopka iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Če toženka plačila ne bi uveljavljala iz naslova komercialnega zavarovanja, bi tožnik moral poslati obvestilo o sprejemu pristojnemu območnemu organ Zavoda, ki bi lahko zahteval naknadno dokazilo o (obveznem) zavarovanju. Ker pa ga je, tega tožnik ni bil dolžan storiti. Ob povedanem, pritožba ne more uspeti z navedbami, da je sodišče spregledalo dokazilo o urejenem obveznem zdravstvenem zavarovanju (priloga B7). Ker toženka ni uveljavljala plačila storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti o tem tožniku ni predložila potrdila, vprašanje, ali je bila v času zdravljenja obvezno zdravstveno zavarovana, za odločitev ni relevantno.

10Prvostopenjsko sodišče je pravilno presodilo, da je toženka pasivno legitimirana kot samoplačnica. Tožnik namreč ni bil dolžan opravljati poizvedb o obstoju obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj je toženka uveljavljala komercialno zavarovanje in predložila polico zavarovanja A. Ker potrdila o obveznem zdravstvenem zavarovanju tožniku v času zdravljenja ni predložila, mora sama poravnati stroške zdravstvenih storitev. Po plačilu računa pa bo lahko uveljavljala povračilo stroškov pri domačem zavodu za zdravstveno zavarovanje(9).

11Pritožba neutemeljeno nasprotuje zaključku prvostopenjskega sodišča, da ni dokazala opravljenega plačila s strani ZZZS. Na naroku 1. 12. 2015 se je namreč toženka zavezala opraviti poizvedbe pri ZZZS in Fond za zdravstveno osiguravanje Makedonija in prejete odgovore posredovati sodišču (list. št. 74). Zato pritožbeni očitki, da gre za vprašanje izven njene spoznavne sfere, niso utemeljeni. Ker tega ni storila, je sodišče utemeljeno štelo, da so trditve toženke preveč pavšalne (brez navedbe datuma in višine plačila) ter nedokazane. Prav tako ni mogoče slediti pritožbi, da tožnik opravljenega plačila ni prerekal, saj iz tožbenih trditev izhaja, da plačila za opravljene storitve ni prejel(10).

12Glede na navedeno pritožba ni utemeljena. Ker pritožbeno sodišče tudi ni zasledilo drugih kršitev, na katere skladno z drugim odstavkom 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti, je pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

13Toženka s pritožbo ni uspela, zato sama krije svoje pritožbene stroške (165. člen v zvezi s 154. členom ZPP).

-------------

Op. št. (1): Tožnik sicer ni navedel pravne podlage tožbenega zahtevka, vendar po tretjem odstavku 180. člena ZPP navedba pravne kvalifikacije ni nujna sestavina tožbe. Če pa tožnik pravno podlago navede, sodišče nanjo ni vezano, temveč je vezano na dejansko trditveno podlago. Sodišče po uradni dolžnosti poišče materialnopravno normo, ki ustreza ugotovljenim dejstvom in na katera navezuje takšno pravno posledico, kot jo uveljavlja tožnik s tožbenim zahtevkom.

Op. št. (2): VSRS sodba II Ips 207/2015 s 14. 1. 2016

Op. št. (3): Z administrativnim sporazumom so pristojni organi določili način izvajanja tega sporazuma (27. člen Sporazuma). Po 6. členu Administrativnega sporazuma o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur. l. RS, št. 80/00, 11/01, v nadaljevanju Administrativni sporazum) je za uporabo 12. člena Sporazuma (uveljavljanje pravic) vlagatelj zahtevka dolžan predložiti nosilcu po kraju bivanja potrdilo pristojnega nosilca kot dokazilo o pravici. Če potrdila ne predloži, lahko pristojni nosilec na zahtevo nosilca po kraju bivanja, ki nudi storitev, to potrdilo izda kasneje. V primerih iz prvega odstavka 12. člena Sporazuma (tj. kadar gre za nujne zdravstvene storitve) pa je dolžan kasneje izdati potrdilo.

Op. št. (4): Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja določajo, da se pri uveljavljanju pravic osebe izkazujejo s kartico obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so jo osebe dolžne pokazati izvajalcem pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe (18. in 19. člen). Zavarovana oseba lahko izjemoma uveljavlja brez kartice zdravstvenega zavarovanja le storitve nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja. V tem primeru lahko izvajalec zahteva drug dokument, na podlagi katerega je možno ugotoviti identiteto zavarovane osebe, naknadno pa tudi lastnost zavarovane osebe (20. člen).

Op. št. (5): ali doplačilo, kadar zavarovana oseba zahteva ali predhodno soglaša, da se storitev uveljavi v višjem oziroma drugačnem standardu

Op. št. (6): tj. do nujne medicinske pomoči in zdravstvenih storitev zdravljenja, katerih opustitev bi lahko povzročila nepopravljive okvare zdravja ali smrt zavarovane osebe

Op. št. (7): M. Fras-Zorec, Zdravstveno zavarovanje tujcev v Republiki Sloveniji po veljavni zakonodaji in prikaz nekaterih, Podjetje in delo, 2002, št. 8, str. 1909, str. 3 in 4 od 12

Op. št. (8): Iz dejanske podlage izpodbijane sodbe izhaja, da je tožeča stranka račun za opravljene storitve, skupaj z dokumentacijo, posredovala preko A. asistence na zavarovalnico, ki pa je zavrnila plačilo.

Op. št. (9): Pritožba se ob tem neutemeljeno sklicuje na 13. člen Sporazuma, saj toženka v postopku pred sodiščem prve stopnje ni zatrjevala, da je uživalka pokojnine.

Op. št. (10): Da tožnik ni prejel plačila izhaja tudi iz dopisa sodišču (list. št. 63), da bo tožbeni zahtevek delno umaknil, če bo prejel del vtoževanega zneska.