78. člen ZZVZZ

Zmoten je pritožbeni očitek, da je pravica do operacije, ki jo je opravil tožnik, določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in bi mu moral toženec že zato povrniti stroške za opravljen poseg. Čeprav je tožnik zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja in uveljavlja pravico iz takšnega zavarovanja, do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. Storitev je namreč opravil samoplačniško v zasebnem zavodu, s čimer je izstopil iz sistema javnega zdravstva. Storitev ni bila opravljena v okviru javne zdravstvene službe, ki se financira iz javnih sredstev. Na to je bil tožnik opozorjen in se je za opravo posega na ta način kljub temu odločil. Poseg je opravil mimo čakalne vrste na način, da je storitev plačal sam. Zato tudi niso ključne pritožbene navedbe, da je tožnik zdravstveni poseg opravil pri zasebniku, ki sicer ima koncesijo. Kadar oseba kot samoplačnik opravi zdravstveno storitev zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšne storitve upravičena le, če gre za nujno zdravljene ali nujno medicinsko pomoč (25. člen ZZVZZ in prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ).

V primeru obvestila o zadržanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja gre za oblastno enostransko odločitev toženca, ki s svojim učinkovanjem spreminja tožnikov pravni položaj. Zmotno je razlogovanje sodišča, da gre zgolj za zadržanje in ne za poseg v pravice tožnika. V roku 30 dni od izdanega obvestila nastopi po 39. členu ZIUZDS zadržanje pravic iz OZZ oziroma vzpostavi njegovo obveznost plačila dolga kot pogoj za uveljavitev pravic iz OZZ.

Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.

Ker so posamezna obvezna socialna zavarovanja urejena v različnih področnih zakonih, ki vsak zase urejajo (materialne) pogoje za vključitev v posamezno zavarovanje in ker je postopek ugotavljanja lastnosti zavarovanca z odločbo v pristojnosti različnih nosilcev obveznih zavarovanj, prijava osebe v zavarovanje po uradni dolžnosti na podlagi odločbe enega od njih, lahko pomeni le prijavo v tisto obvezno socialno zavarovanje, na katero se takšna odločba nanaša. Ugotovitvena odločba ZPIZ o obstoju revidentove lastnosti kot zavarovanca pokojninskega in invalidskega zavarovanja prvostopenjskemu davčnemu organu ne more predstavljati podlage za odmero socialnih prispevkov tudi za druga obvezna socialna zavarovanja. Davčni organ lahko na podlagi svojih zakonskih pristojnosti opravi (le) nadzor nad plačevanjem in obračunavanjem prispevkov v okviru že urejenega oziroma določenega zavarovanega statusa na matičnem področju.

Prejemnik trajne denarne socialne pomoči pridobil lastnost zavarovanca po ZZVZZ in upravičenje do kritja prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje z dnem izdaje odločbe CSD. Čim je o lastnosti zavarovanca in priznanju pravice do plačila prispevkov pravnomočno odločeno, pa zavarovancu za isto obdobje ni mogoče nalagati plačila istih prispevkov, razen če je pravnomočna odločba odpravljena, razveljavljena ali spremenjena v primerih in po postopku, določenih z zakonom (158. člen Ustave). Treba je razlikovati med samo vključitvijo v obvezno zavarovanje, na podlagi katere se šele pridobi pravno varovan status zavarovanca, in spremembo podlage že obstoječega zavarovanja, oziroma spremembo pravno varovanega statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja. V prvem primeru je treba upoštevati zakonske določbe o obvezni vključitvi v zavarovanje, če je izpolnjena katera od v zakonu opredeljenih dejanskih podlag (torej ex lege vključitev v zavarovanje), ki se lahko ugotavlja tudi za nazaj vse od nastopa zakonite podlage. Ko pa gre za spremembo podlage istega zavarovanja, dejansko pride do spremembe že pridobljenega pravno varovanega statusa, v katerega lahko nosilec obve

Oseba, ki pravice uveljavi pri zasebniku in ne pri izvajalcih, vključenih v javno mrežo (javni zavodi ali koncesionarji) nosi sama stroške zdravstvenih storitev.

Razpis tožene stranke ima pravne značilnosti vabila k dajanju ponudb (tretji odstavek 22. člena oziroma 24. člen oziroma drugi odstavek 623. člena OZ). V primeru takšnega razpisa pa neizbrani udeleženec ne more zahtevati, da razpisnik z njim sklene pogodbo (upoštevaje pravice naročnika in položaj ponudnika), niti ne more izpodbijati razpisnikove odločitve, temveč lahko zahteva zgolj povrnitev morebitne škode v obliki stroškov, ki so mu nastali z udeležbo na razpisu (prim. institut pogajanj, 20. člen OZ). Javna zdravstvena služba obsega zdravstvene storitve, katerih trajno in nemoteno opravljanje zagotavljajo v javnem interesu država in lokalne skupnosti in ki se, temelječe na načelu solidarnosti, v skladu s predpisi, ki urejajo zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje, zagotavljajo kot pravice obveznega zdravstvenega zavarovanja (katerega nosilec je ZZZS - tožena stranka) ter se v celoti ali deloma financirajo iz javnih sredstev, predvsem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (drugi odstavek 3. člena in 4. člen ZZDej ter 69. člen ZZVZZ). Zasebna zdravstvena dejavnost pa obsega zdravstveno dejavnost, ki se financira po tržnih načelih iz sredstev uporabnikov zdravstvenih st

Kljub temu, da je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, in da gre za operacijo, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah konkretnega primera ni opravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev.

Do vprašanja povrnitev stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče RS pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Revizijsko sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljene v samoplačniški ambulanti. Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za opravljene zdravstvene storitve nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov.

Do vprašanja povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Vrhovno sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljenega v samoplačniški ambulanti. Tudi glede predmetne zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da ni nobenih razlogov, da bi pritožbeno sodišče odstopilo od ustaljene sodne prakse. Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve.

Tožnica, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločila za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve.

Za pritožbeno rešitev zadeve je slednje dejstvo, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah, namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu, ne more biti upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že jasno zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.

V sodni praksi je bilo že zavzeto jasno stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev. Tožnik, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločil za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, niti v znesku, ki bi ga toženi zavod moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu. Za kaj takega ni nobene podlage.

V zadevi je torej sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja tudi v sporni zadevi in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.

V primeru, če se zavarovanec odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve sam plača. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Tudi Direktiva 2011/24/EU ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v RS.

Tožnica je spornega dne rodila doma, s tem da je porod vodila dipl. babica, ki ima registrirano zasebno babiško dejavnost. Tožnica je nato pri toženi stranki vložila zahtevo za povračilo stroškov samoplačniške storitve, ki zajema paket babiških pregledov med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodne obiske. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov prej navedene zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalki, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče opredelilo že v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja, in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. Ne obstaja namreč pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.

V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost). Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.

Ureditev zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Zavod), to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve. Tožeča stranka se je odločila za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z Zavodom. Ker storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe.

V okoliščinah konkretnega primera, ko je bila pogodba o zaposlitvi med tožnikom in zavarovanko 4. 6. 2015 že podpisana, ne pa tudi izročena zavarovanki, pa jo je tožnik, še preden naj bi 8. 6. 2015 začela delati, istega dne obvestil, da pri njemu ne bo delala, je za rešitev zadeve bistveno vprašanje, ali je delovno razmerje, ki bi bilo podlaga za vključitev v obvezno zavarovanje, sploh nastalo. Gre za vprašanje, ali je sicer podpisana pogodba o zaposlitvi, sploh začela učinkovati. To vprašanje je ob zmotnem materialno pravnem izhodišču, da je v obravnavanem primeru po podpisu pogodbe prišlo do nezakonite ustne izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi, ostalo odprto, čeprav bi ga bil kot predhodno že v predsodnem upravnem postopku dolžan razčistiti toženec. Če delovno razmerje ni nastalo, ker podpisana pogodba o zaposlitvi, ni začela učinkovati, ni moglo nastati niti pravno razmerje, ki bi bilo podlaga za vključitev v obvezno zavarovanje. Delovno razmerje, ki ni nastalo, ni moglo niti nezakonito prenehati.

V predmetni zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga je kot samoplačnik opravila v zasebnem sektorju v Sloveniji. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da se je tožnica sama odločila, da bo nastopala kot zasebna pacientka v Republiki Sloveniji, in da se je odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve plačujejo pacienti sami. Ker je sodišče ugotovilo, da v obravnavanem primeru ni elementa čezmejnega zdravljenja, ki zahteva uporabo določb o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini, slovenski pravni red pa določa povrnitev stroškov zdravljenja v okviru sistema javne mreže oziroma z izvajalci, s katerimi je zavod sklenil pogodbo ter ob dejstvu, da obstaja v zakonih zadostna podlaga, da se ne povrnejo stroški zdravljenja v zasebnem sektorju, je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo.