VSL Sodba in sklep I Cpg 335/2023

I. Pritožba se zavrne in se izpodbijana sodba in sklep potrdita.

II. Tožena stranka sama krije svoje stroške pritožbenega postopka.

1Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati znesek 2.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 27. 2. 2022 dalje (I. točka izreka). Zavrglo je primarno postavljeni tožbeni zahtevek, da mora tožena stranka tožeči stranki izstaviti popravke poročil oziroma dobropisov v višini 69.362,75 EUR in ponovno obračunati obravnave v višini 20.672,01 EUR ter plačati zakonske zamudne obresti od zneska 48.690,74 EUR od dne 7. 1. 2022 dalje do plačila (II. točka izreka) ter ugodilo podrednemu tožbenemu zahtevku, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati znesek 48.690,74 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 29. 3. 2022 dalje (III. točka izreka). Podredni tožbeni zahtevek glede zakonskih zamudnih obresti od zneska 48.690,74 EUR od dne 7. 1. 2022 do 29. 3. 2022 je zavrnilo (IV. točka izreka) in vsaki stranki naložilo kritje svojih stroškov postopka (V. točka izreka).

2Zoper takšno sodbo in sklep se je iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) pritožila tožena stranka in višjemu sodišču predlagala, da izpodbijano odločbo v celoti razveljavi ter prvenstveno spremeni tako, da tožbo tako v primarnem kot podrejenem zahtevku v celoti zavrne ter tožeči stranki naloži v plačilo vse stroške postopka, podrejeno pa da zadevo vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje.

3Na pritožbo je pravočasno odgovorila tožeča stranka in njeni utemeljenosti nasprotovala ter višjemu sodišču predlagala, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi odločbo sodišča prve stopnje.

4Pritožba ni utemeljena.

5Tožeča stranka je pri toženi stranki izvedla redni nadzor nad uresničevanjem pogodb in izvajanjem programa zdravstvenih storitev v skladu s 77. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), pri čemer so končne ugotovitve nadzora pokazale, da je tožena stranka kršila Pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev za obdobje 2016 - 2020 z dne 10. 8. 2016 (v nadaljevanju: Pogodba) s tem, ko je v nasprotju z Merili za razvrščanje oskrbovancev po zahtevnosti zdravstvene nege (v nadaljevanju: Merila) posamezne oskrbovance, ki jih je v obdobju med 1. 10. 2020 do 31. 12. 2020 namestila v posebne cone povezane z omejevanjem epidemije COVID-19 namesto v III. kategorijo zdravstvene nege razvrstila v IV. kategorijo zdravstvene nege, katere cena je višja in posledično tožeči napačno (prekomerno) obračunala izvedene zdravstvene storitve. Ugotovitvam tožeče stranke je pritrdilo tudi sodišče prve stopnje in ugodilo zahtevku na plačilo pogodbene kazni v višini 2.000.00 EUR (I. točka izreka izpodbijane sodbe) ter vračilo presežno obračunanih zdravstvenih storitev v višini 48.690,74 EUR (III. točka izreka izpodbijane sodbe), oboje s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

6Pritožba sodišču prve stopnje očita, da je delno ugodilo primarnemu in delno podrednemu tožbenemu zahtevku, kar je v nasprotju z določbo tretjega odstavka 182. člena ZPP. Navedeno pritožbeno stališče je napačno. Kot je to pojasnilo že prvostopenjsko sodišče, je tožeča stranka tožbeni zahtevek na plačilo pogodbene kazni v višini 2.000.00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 27. 2. 2022 dalje uveljavljala v primarnem zahtevku ter ga v podredno postavljenem zahtevku zgolj ponovila (tako da je podredno postavljenemu denarnemu zahtevku v višini 48.690,74 EUR znesek 2.000,00 EUR prištela in zanj ločeno uveljavljala obresti od 27. 2. 2022 dalje). Šlo je torej za situacijo v kateri je bil podredno postavljeni tožbeni zahtevek že vsebovan v primarnem zahtevku, zaradi česar v tem delu ni mogoče govoriti o eventualni kumulaciji tožbenih zahtevkov v smislu tretjega odstavka 182. člena ZPP. Enako kot to velja v primeru t.i. vključenih zahtevkov, tudi pri postavitvi povsem identičnega oziroma istega zahtevka v primarnem in podrednem tožbenem zahtevku ne gre za eventualno kumulacijo oziroma sploh ne gre za kumulacijo, pač pa za en sam zahtevek ne glede na to, kako ga poimenuje in postavi stranka.¹ V primeru vključenih zahtevkov se tako upošteva zahtevek v največjem obsegu oziroma višini po kombinaciji primarno in podredno postavljenega zahtevka, v primeru istih zahtevkov pa v višini takšnega identičnega zahtevka. Tovrstno navidezno kumulacijo sodišče praviloma zato reši tako, da le enkrat obravnava tožbeni zahtevek, kar je v obravnavani zadevi sodišče prve stopnje tudi storilo in zahtevku tožeče stranke na plačilo pogodbene kazni ugodilo (I. točka izreka izpodbijane sodbe).

7Iz pritožbenih navedb izhajajo očitki, da je nepravilna tudi sama odločitev prvostopenjskega sodišča o zavrženju tožbe glede primarno postavljenega tožbenega zahtevka na izstavitev popravkov dokumentov. V zvezi z navedenim pritožba sicer utemeljeno opozarja, da je stališče, po katerem je končni zapisnik tožeče stranke o ugotovitvah nadzora nad izvrševanjem programa zdravstvenih storitev dokončni posamični upravni akt, ki se lahko izpodbija v upravnem sporu, v aktualni sodni praksi preseženo.² Posledično je tako napačno naziranje prvostopenjskega sodišča, da glede zahtevka za izstavitev ustreznih popravkov za obvezno zdravstveno zavarovanje ni pristojno, ker v tem delu ne gre za civilnopravni zahtevek oziroma civilni spor, kar je navedlo kot nosilni razlog za zavrženje. Ne glede na navedeno pa je sama odločitev o zavrženju obravnavanega dela tožbe pravilna. Že sodišče prve stopnje je pojasnilo, da primarni tožbeni zahtevek, s katerim je tožeča stranka zahtevala, da ji tožena stranka izstavi popravke poročil oziroma dobropisov v višini 69.362,75 EUR in ponovno obračuna obravnave v višini 20.672,01 EUR za potrebe odločanja v pravdnem postopku ni niti določen niti izvršljiv. Odločitev o zavrženju nedoločnega tožbenega zahtevka pa je pravilna, saj slednji ne izpolnjuje procesnih predpostavk za vsebinsko obravnavo.

8Merila oskrbovance domov za starejše razvrščajo v tri tipe zdravstvene nege (I., II. in III.) glede na zahtevnost zdravstvene oskrbe oziroma dnevno porabo časa negovalnega tima, pri čemer so trije tipi opredeljeni ločeno za domove za starejše občane (točka B.I. Meril), med katere se uvršča tudi tožena stranka, in ločeno za posebne socialnovarstvene zavode in enote domov za starejše za posebne oblike varstva (točka B.II Meril). Za obe kategoriji ustanov pa Merila v posebnem poglavju določajo kriterije za razvrstitev oskrbovancev v IV. tip najzahtevnejše zdravstvene nege (v nadaljevanju: Posebno poglavje). Prvi odstavek 3. točke Posebnega poglavja (z naslovom "Razvrščanje") tako določa: "V najzahtevnejšo zdravstveno nego je možno razvrščati zavarovance pri katerih je ugotovljeno:

- zdravstveno stanje zaradi katerega zdravnik naroči izvajanje najmanj petih spodaj naštetih storitev zdravstvene nege vsako najmanj štirikrat dnevno ali

- zdravstveno stanje pri katerem zdravnik naroči izvajanje ene od spodaj naštetih storitev zdravstvene nege, oziroma je zaradi spremembe zdravstvenega stanja to potrebno tako pogosto, da je potrebna urna obravnava - najmanj na dve uri ali

-zdravstveno stanje, pri katerem zdravnik naroči prevezo obsežne rane in izvajanje najmanj štirih spodaj navedenih storitev najmanj štirikrat dnevno ali

- se izvaja peritonealna dializa,

- se izvaja aplikacija parenteralne prehrane ob pogoju, da je storitev zahtevana s strani zdravnika."

V drugem odstavku 3. točke Posebnega poglavja so nato naštete različne storitve zdravstvene nege, na katere se sklicuje prva, druga in tretja alineja predhodno citiranega prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja med njimi v 9. alineji tudi storitev: "zdravstvena nega oseb ki morajo biti izolirane ali zahtevajo poseben režim izvajanja zdravstvene nege (preventiva prenosa)".

9Ob upoštevanju navedenega je po presoji višjega sodišča tako materialnopravno pravilno stališče sodišča prve stopnje, ki je presodilo, da je izolacija oskrbovancev tožene stranke oziroma izvajanje storitev zdravstvene nege v posebnem režimu ob upoštevanju ukrepov za preprečevanje širjenja epidemije COVID-19 zgolj ena izmed storitev zdravstvene nege po drugem odstavku 3. točke Posebnega poglavja (preventiva prenosa po 9. alineji), ki pa sama po sebi ni dovolj za razvrstitev v najzahtevnejšo zdravstveno nego tipa IV.

10Ni utemeljeno pritožbeno navajanje, da storitve preventive prenosa ni mogoče upoštevati kot enega izmed kriterijev za razvrščanje v druge tipe neg (I., II., in III.), saj da je ta storitev v zvezi z domovi za starejše občane omenjena samo v Posebnem poglavju, ki govori o najzahtevnejši zdravstveni negi (IV.). Drži sicer, da je preventiva prenosa kot kriterij za uvrstitev v III. tip nege, izrecno navedena le v poglavju, ki ureja posebne socialnovarstvene zavode in enote domov za starejše za posebne oblike varstva (točka B.II Meril), kar pa ne pomeni, da s smiselno razlago ni mogoče te storitve zdravstvene nege upoštevati za uvrstitev oskrbovanca v III. tip nege tudi v domu za starejše občane, tj. toženi stranki. Drugačna razlaga bi bila nepoštena prav do tožene stranke, ki v primeru, kakršen je obravnavani, ko niso izpolnjeni pogoji za uvrstitev oskrbovanca v IV. tip nege, kljub izvedbi storitve preventive prenosa slednje tožeči stranki sploh ne bi mogla ustrezno obračunati.

11Pritožba navaja, da storitve preventiva prenosa ni mogoče predpisovati na določene ure ali dvakrat ali večkrat na dan, in sodišču prve stopnje očita, da ni pojasnilo kako bi bilo možno to storitev izvajati najmanj 4x na dan, kot to zahteva 1. alineja prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja. Skladno z navedenim zatrjuje, da je storitve preventive prenosa, ki so bile neprekinjeno 24 ur nudene nadziranim oskrbovancem tožene stranke, potrebno razvrstiti v IV. tip nege po merilu iz 2. alineje prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja, pri čemer pa to stališče ni utemeljeno. Drži sicer, da gre pri preventiva prenosa v primerjavi z ostalimi storitvami drugega odstavka 3. točke Posebnega poglavja za nekakšno sui generis storitev zdravstvene nege, saj ne gre za opravo enkratne storitve (kot npr. aplikacija zdravil), pač pa za poseben režim obravnave, katerega opredeljuje izolacija oziroma drugačni ukrepi za preprečevanje prenosa okužbe. Gre torej za trajajoče stanje posebnega zdravstvenega protokola, zaradi katerega je potrebna prilagoditev splošne oskrbe in ostalih storitev zdravstvene nege, katerih je deležen posamezni oskrbovanec. Ker izolacija oziroma posebni režim otežuje in s tem podaljšuje opravila oskrbe in siceršnje zdravstvene nege, ga Merila v skladu z 9. alinejo drugega odstavka 3. točke Posebnega poglavja upoštevajo kot eno izmed storitev zdravstvene nege, ki je v kombinaciji z vsaj štirimi drugimi v odstavku naštetimi storitvami lahko podlaga za razvrstitev v IV. tip nege. Zaradi takšne posebne narave (stanja trajanja) preventive prenosa v okviru enkratne odreditve sicer res ni mogoče predpisovati na določene ure ali večkrat na dan, kot je to mogoče za ostale naštete storitve zdravstvene nege, brez težav pa je zahtevo iz 1. alineja prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja po izvajanju storitve najmanj 4x na dan glede storitve preventive prenosa mogoče pretvoriti v čas trajanja na način, da 6 ur trajanja predstavlja 1x izvedbo storitve (24 ur = 4x izvedba). Na ta način je storitev preventiva prenosa v smislu 1. alineja prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja kot ena izmed petih storitev, ki morajo biti podane za razvrstitev v IV. tip nege odrejena 4x na dan, če neprekinjeno traja 24 ur.

12Prav zaradi specifične narave nekakšnega trajajočega protokola pa storitve preventive prenosa ni mogoče razvrščati po merilu iz 2. alineje prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja, kot to trdi pritožba. Izolacija oziroma posebni režim za preprečevanje prenosa je že po sami naravi trajajoče stanje, zaradi česar ga tudi ob neprekinjenem izvajanju 24 ur na dan ni mogoče enačiti z izjemnim večkratnim in posebej skoncentriranega izvajanjem katere od ostalih v drugem odstavku 3. točke Posebnega poglavja naštetih (klasičnih) storitev zdravstvene nege najmanj na dve uri oziroma urno (druga alineja prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja). Če je bila nadziranim oskrbovancem tožene stranke storitev preventive prenosa nudena neprekinjeno 24 ur, kot to navaja pritožba, tudi po presoji višjega sodišča to, še vedno pomeni, da je s tem izpolnjena le ena od petih storitev, ki je potrebna za razvrstitev v IV. tip nege.

13Kot je to pojasnilo že sodišče prve stopnje preventiva prenosa, v kolikor bi izvajanje te storitve pomenilo avtomatično uvrstitev v IV. tip nege, ne bi bila našteta kot ena izmed storitev v drugem odstavku 3. točke Posebnega poglavja (9. alineja), pač pa pa bi bila posebej opredeljena v prvem odstavku 3. točke Posebnega poglavja (kot npr. storitev izvajanja peritonealne dialize). Prav tako ne vzdrži pritožbeno stališče, po katerem bi moralo, če je za razvrščanje v zdravstveno nego IV. ob preventivi prenosa potrebna še oprava najmanj štirih drugih storitve zdravstvene nege v obsegu najmanj 4x na dan, to biti v Posebnem poglavju opredeljeno na način, kot za primer preveze obsežne rane (3. alineja prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja). Primer storitve preveze obsežne rane, se upoštevaje določbe Meril namreč razlikuje od storitve preventive prenosa v tem, da gre za enovito storitev, ki je izenačena s 4x opravo storitev iz drugega odstavka 3. točke Posebnega poglavja, zaradi česar je v 3. alineji prvega odstavka 3. točke Posebnega poglavja urejena na poseben način. Storitev preventive prenosa pa ni mogoče avtomatsko enačiti z 4x opravo storitev iz drugega odstavka 3. točke Posebnega poglavja, saj ni nujno, da vedno izpolnjuje pogoj 4x odreditve (kot že pojasnjeno, mora preventiva prenosa trajati 24 ur na dan).

14Neutemeljeni so tudi pritožbeni očitki, da bi sodišče prve stopnje lahko oziroma moralo z zaslišanjem predlaganih prič preveriti, ali so izvajani ukrepi za preprečevanje širjenja epidemije COVID-19 (nastanitev oskrbovancev v posebne cone in poseben režim v teh conah) predstavljali storitev zdravstvene nege ali ne. Med strankama ni bilo sporno, da je izvajanje celotnega sklopa opravil v okviru upoštevanja ukrepov preprečevanje širjenja epidemije COVID-19 pri toženi stranki (izolacija oskrbovancev, varnostna oprema zaposlenih, zračenje itd.) predstavljalo storitev zdravstvene nege preventive prenosa po 9. alineji drugega odstavka 3. točke Posebnega poglavja. Morebitno izvajanje dokazov v zvezi s samo vsebino teh opravil zato ni bilo potrebno, jedro presoje v obravnavani zadevi pa je bilo pravno vprašanje razlage določil Meril (Posebnega poglavja).

15Prvostopenjsko sodišče je pravilno uporabilo materialno pravo, popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje ter pri tem ni zagrešilo bistvenih kršitev določb postopka. Ker pritožbeni razlogi niso podani in tudi ne razlogi, na katere višje sodišče pazi po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena in 366. člena ZPP), je višje sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in izpodbijano sodbo in sklep sodišča prve stopnje potrdilo (353. člen in 2. točka 365. člena ZPP), pri čemer je presojalo le tiste pritožbene navedbe, ki so odločilnega pomena (prvi odstavek 360. člena in 366. člen ZPP).

16Izrek o pritožbenih stroških temelji na prvem odstavku 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP. Tožena stranka s pritožbo ni uspela, zaradi česar sama nosi svoje pritožbene stroške.

¹ Prim. sklep VSRS II Ips 96/2017.
² Prim. sklep VS RS I Up 604/2008 z dne 22. 1. 2009.