VSM Sodba I Cp 301/2019

1. Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da točka I in II glasi:

„I. Tožena stranka je dolžna plačati tožeči stranki znesek dnevnega nadomestila v višini 2.888,60 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 2. 2017 dalje do plačila, vse v roku 15 dni, da ne bo izvršbe.

V presežku se tožbeni zahtevek zavrne.

II. Tožena stranka je dolžna plačati tožeči stranki pravdne stroške v znesku 1.625,43 EUR v 15 dneh od izdaje sodbe sodišča druge stopnje, v primeru zamude s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva zapadlosti do plačila.“

2. Tožena stranka nosi sama svoje pritožbene stroške.

1Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke na plačilo zneska 6,512,48 EUR, s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 2. 2017 dalje do plačila, vključno z zahtevkom na povrnitev pravdnih stroškov (točka I izpodbijane sodbe) ter tožečo stranko zavezalo k povrnitvi pravdnih stroškov tožene stranke, v znesku 299,19 EUR, v 15.-tih dneh od prejema sodbe sodišča prve stopnje, v primeru zamude s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva zapadlosti do plačila (točka II izpodbijane sodbe). V nadaljevanju je v tč. III in IV odločilo še o stroških zunanjega poslovanja.

2Zoper točko I in II citirane sodbe se pritožuje tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), s pritožbenim predlogom na spremembo izpodbijane sodbe v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku s stroškovno posledico, podrejeno predlaga razveljavitev izpodbijane sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da se je tožnik poškodoval dne 7.4.2016 in ji iz nezgodnih polic sklenjenih pri toženi stranki uveljavljal zavarovalnino. Iz tč. 5. obrazložitve izpodbijane sodbe sodišča prve stopnje je razvidno, da sodišče v obstoj škodnega dogodka, torej, da se je zgodil na način, kot zatrjuje tožnik, ne dvomi in da tudi ne dvomi v verodstojnost s strani tožnika predložene zdravstvene dokumentacije (kot izkaz zdravljenja po predmetnem škodnem dogodku). V tem tožnik sodbe sodišča z dne 17. 10. 2018 ne izpodbija, saj je sodišče potrdilo trditve, nato pa je sodišče prve stopnje zaključilo, da je izvedeni dokazni postopek potrdil navedbe tožene stranke, da je imel tožnik v preteklosti, pa tudi v času predmetnega škodnega dogodka sklenjenih več zavarovanj, v določenih obdobjih tudi sočasno, da je iz naslova teh zavarovanj ter iz naslova zavarovanj drugih oseb uveljavljal odškodnino oz. zavarovalnino za več škodnih dogodkov, kar pri sodišču ustvarja dvom v to, da je do nesreče tožnika prišlo neodvisno od njegove volje. Dvom v od tožnikove volje neodvisen nastanek škodnega dogodka 7.4.2016 nato sodišče izpostavi tudi v tč. 11 (zadnji odstavek) obrazložitve sodbe in temu zaključku nato v tč. 12. obrazložitve sodbe sledi zaključek sodišča, da tožeča stranka ni uspela dokazati, da škodni dogodek z dne 4.7.2016 (verjetno pisna napaka) - pravilno 7.4.2016 ne predstavlja zavarovalni primer, glede katerega bi veljalo kritje po zavarovalnih pogodbah in je zato tožbeni zahtevek zavrnilo. Ta zaključek pa temelji na obrazložitvi iz tč. 8 do vključno 11. obrazložitve sodbe, kar pa tožeča stranka v nadaljevanju po sklopih izpodbija z očitkom bistvene kršitve pravil postopka iz prvega in drugega odstavka, 339. člena ZPP (konkretizirane v nadaljevanju); zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava, ter še, da je sodba sodišča prve stopnje za tožečo stranko sodba presenečenja. Dejstvo je namreč, da je tožena stranka samo v odgovoru na tožbo podala ugovore glede temelja njene odgovornosti in sicer, da je mnenja, da do škodnega dogodka ni prišlo na v tožbi opisan način, in da zato vztraja, da je do poškodbe prišlo namerno, pri čemer je v dokaz te trditve predlagala:

- angažiranje izvedenca sodne medicine, ki naj bi potrdil, da se tožnik ni mogel poškodovati na zatrjevan način,

- ogled kraja dogodka in rekonstrukcijo dogodka. Dodatno in sicer brez trditev, da s temi dodatnimi navedbami dokazuje, da naj bi se predmetni škodni dogodek zgodil namenoma, je tožena stranka v odgovoru na tožbo še navajala:

- da zdravstvena dokumentacija ni verodostojna in naj se sodni izvedenec izreče, ali je skladna z utrpelo poškodbo, ali so navedbe tožeče stranke objektivne, ali pa so težave lahko nastale zaradi dodatnega »samo poškodovanja«;

- da naj bi bila tožeča stranka le ena izmed oseb, ki skupaj nastopajo v združbi (v kateri nastopa tudi njen sin), ki naj bi se preživljali s sklenitvijo več zavarovalnih polic in nato uveljavljanjem odškodnin oz. zavarovalnin iz njih. Temeljita preiskava naj bi pokazala, da so si tudi vzroki poškodb precej podobni, če ne skoraj enaki;

- da v spis vlaga razpredelnico, iz katere je razvidno, daje imel tožnik sklenjenih več zavarovalnih polic iz nezgodnega ali dodatnega zavarovanja. Tako naj bi v letih od 2012 do aprila 2016 vložil 26 zahtevkov za izplačilo zavarovalnin. Samo pri toženi stranki naj bi zahteval zavarovalnino do aprila 2016 večkrat (škodni dogodki z dne 4.6.2014, 5.1.2015, 14.09.2015, 2.3.2016 in 7.4.2016). Za škodna dogodka - nezgodo z dne 2.3.2016 in nezgodo z dne 4.6.2014 (prav tako padel iz traktorja) - naj bi vložil 5 zahtevkov pri različnih zavarovalnicah, torej je imel sočasno sklenjeno kar 5 polic, v povprečju pa je iz ene nezgode zahteval zavarovalnino sočasno pri teh zavarovalnicah.

- Tožena stranka je nadalje predlagala, da sodišče po uradni dolžnosti opravi poizvedbe pri Z. d.d.. V., T., S., E., G., ki naj posredujejo podatke o tem, koliko zavarovalnih polic je imel tožnik sklenjenih v obdobju od leta 2004 do 1. 2017, koliko nezgod je uveljavljal po posameznih policah. Poizvedba naj bi pokazala, da so opisi podobni in da gre za osebo, ki poleg pokojnine uživa prepogoste in preveč naključne zavarovalnine iz pogostih nezgod, seveda ob pogoju, ker je imetnik večjega števila zavarovalnih polic pri različnih zavarovalnicah hkrati. Koliko polic iz naslova nezgodnega zavarovanja natančno ima tožnik, kolikšne so oziroma so bile premije po posameznem letu pri zavarovalnicah, pa toženi stranki, kot navaja v odgovoru na tožbo, naj ne bi bilo znano. Nadalje tožena stranka na strani 4 odgovora na tožbo še navaja, razlago svoje tabele izpostavlja, da ji ni znano, ali je tožnik za vse zahtevke prejel izplačilo in da zato predlaga pribavo vseh spisov tožnika, ki so obravnavale zahtevke tožnika, ker naj bi bilo iz njih razvidno, za kakšne nezgode je sploh šlo in ali je tožnik za svoje zahtevke sploh prejel odškodnino, ter še, da se je po njenih grobih podatkih v tem obdobju nabralo več nezgod in zahtevkov; še več, glede na več sklenjenih polic in iz dokumentacije teh spisov, naj bi bilo jasno razvidno, da gre za neobičajno veliko nezgod tožnika z namenom pridobitve protipravne premoženjske koristi in da protipravna ravnanja tožeče stranke kažejo na to, da se nezgoda dne 7.4.2016 ni zgodila slučajno.

3Drugih izsledkov pa tožena stranka kot je navajala, ni izpostavila, zaradi interesov preiskave in jih tako tudi; dejansko kasneje ni dopolnila. Izvedenec medicinske stroke angažiran na predlog obeh pravdnih strank, je v celoti potrdil, da se je tožnik lahko poškodoval na način, kot je zatrjeval v tožbi. Mnenju izvedenca medicinske stroke je v celoti sledilo tudi sodišče. Izvedenca sodne medicine je kot že navedeno predlagala tudi tožeča stranka in s tem dokazom dokazala, način nastanka škodnega dogodka, kot ga je zatrjevala v tožbi, saj ga je izvedenec v celoti potrdil v tč. 2 izvedenskega mnenja. Tožeča stranka se je pridružila dokaznemu predlogu rekonstrukcije in ogleda kraja dogodka, ki je v celoti potrdil tožbene trditve in temu potrjuje tudi sodišče. Torej tudi s tem dokazom je tožeča stranka dokazala, način nastanka škodnega dogodka, kot ga je zatrjevala v tožbi, izvedeni dokazni postopek je dokazal, da je zdravstvena dokumentacija, ki jo je v spis vložila tožeča stranka identična, zdravstveni dokumentaciji, ki jo je od zdravstvenih ustanov pridobilo sodišče in je tako tožeča stranka dokazala, da je njena zdravstvena dokumentacija verodostojna in izkazuje dejansko stanje. Slednje je potrdil v celoti tudi izvedenec sodne medicine. Trditve tožene stranke o tem, da naj bi bila tožeča stranka ena od članov združbe, ki naj bi se preživljala z vlaganjem odškodninskih zahtevkov je tožeča stranka prerekala, kot pavšalne, kar je sodišče prve stopnje pravilno potrdilo. Do tako pavšalnih trditev se tožeča stranka ni mogla izjasniti. Sodišče prve stopnje je nato napačno sprejelo zaključek, da naj bi se tožnik dne 7.4.2016 poškodoval namerno, kar pa tožeča stranka prereka po sklopih v nadaljevanju.

Napačno uporabo pravil o dokaznem bremenu vidi pritožba v tem, da je sodišče prve stopnje v tč. 11 obrazložitve sodbe sprejelo zaključek, da je v danem primeru tožnik tisti, ki nosi dokazno breme o tem, da je nastal zavarovalni primer, kar pomeni, da mora, poleg tega, da dokaže, da je šlo za bodoč, negotov dogodek, ki deluje od zunaj na njegovo telo in ima za posledico poškodbo, dokazati tudi, da je šlo za od njegove volje neodvisen dogodek. Tega dokaznega bremena tožnik po zaključku sodišča prve stopnje ni zmogel, saj bi moral prej navedene okoliščine dokazati s stopnjo prepričanja. Takšen zaključek pa je materialnopravno zmoten. Določba 943. člena OZ zavarovalnici ob nastopu zavarovalnega primera nalaga izplačilo zavarovalnine. Zavarovalni primer je opredeljen kot dogodek, glede na katerega se sklene zavarovanje. Ta mora biti bodoč, negotov in neodvisen od izključne volje pogodbenikov. Ti pogoji se vežejo na čas sklenitve pogodbe, če niso izpolnjeni, pa je zavarovalna pogodba nična (922. člen OZ). Med pravdnimi strankami ni bilo sporno, da je 07.04.2016 tožnik utrpel poškodbo desne roke, torej je škodni dogodek nastal, kar je potrdilo tudi sodišče v tč. 5. obrazložitve sodbe. Zaradi zmotne uporabe materialnega prava, pa je sodišče nato zaključilo, da nastanek škodnega dogodka naj še ne bi pomenil nastanek zavarovalnega primera (prva alineja tč. 5 obrazložitve in tč. 11. obrazložitve sodbe). Zavarovalnica res ni zavezana za nikakršne dajatve, če je zavarovanec, zavarovalec ali upravičenec zavarovalni primer povzročil namenoma ali s prevaro (944. člen OZ), pri čemer pa je dejstvo, da je dokazno breme, da se je tožnik poškodoval sam in namenoma, na strani tožene stranke. Sodišče prve stopnje je sicer v tč. 11 zaključilo, da tožnik ni zmogel dokazati, da je šlo za od njegove volje neodvisen dogodek, kar pa je dejansko pod krinko drugačnega formuliranja, zaključek sodišča, da torej ni dokazal, da se ni namerno poškodoval, dokazno breme za kar je na toženi stranki.

Pavšalne navedbe tožene stranke o tem, da naj bi imel tožnik več polic in uveljavil; več zahtevkov, kot jih je podala v odgovoru na tožbo in so citirane v tč. 3e, pa škodnemu dogodku ne jemljejo narave zavarovalnega primera, kot je to zaradi napačne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve pravil postopka po tč. 14. drugega odstavka 339. člena ZPP zaključilo sodišče. Zaključek sodišča prve stopnje je tudi v nasprotju s sodno prakso Vrhovnega sodišča npr. odločbo II Ips 145/2011¹. Tožnik je slednje v nasprotju z zaključkom sodišča dokazal, sklicuje na se še na sodno prakso Vrhovnega sodišča RS, II Ips 27/2012 z dne 16. 10. 2014, ter še, da je sodišče celotno dokazno breme prevalilo na tožnika, ni pa se izreklo, ali je toženka svoj ugovor nenastale pravice (kar je ugovor, da naj bi bila škoda povzročena namensko) dokazala vsaj za pretežno verjeten in s katerimi svojimi konkretnimi trditvami4. V danem primeru je tožnik svoje trditve s svojo izpovedjo, neposrednim ogledom kraja dogodka, verodostojno zdravstveno dokumentacijo in izvedencem sodno medicinske stroke dokazal najmanj za pretežno verjeten nastanek škodnega dogodka (tožnik meni, sicer, da jih je dokazal z gotovostjo), vendar pa so bile zaradi previsokega dokaznega standarda sodišča prve stopnje, praktično izenačene z neresničnimi (nedokazanimi). Po drugi strani pa torej toženka v konkretnem primeru ni imela nobenega dokaznega bremena. S takšnim postopanjem prvo stopenjskega sodišča, tožniku niti ni bilo zagotovljeno enako varstvo pravic (22. člen Ustave Republike Slovenije).

Očita še, da je sodišče prve stopnje sprejelo zaključke brez trditvene podlage in da ni sprejemljivo ob tem dejstvu, ki ga podpira tudi sodna praksa, zato ni sprejemljivo, da bi sodba temeljila na dokaznih listinah, ki jih je tožena stranka priložila odgovoru na tožbo in katere si je sodišče nato pribavilo samo po uradni dolžnosti, brez ustrezne trditvene podlage (sodišče v tč. 7, navaja, da je izhajalo iz podatkov, ki jih je sodišču posredovala toženka - izpis nezgod/prijav, in poizvedb, ki jih je opravilo sodišče in torej ne iz trditev tožene stranke). V zvezi z ugotovitvami, ki jih sodišče niza v tč. 7 do vključno 10. slednje ni imelo podlage v trditvah tožene stranke. Tožena stranka namreč niti v eni vlogi ne navaja tega, kar sedaj v izpodbijani sodbi ugotavlja sodišče, in zato je izpodbijana sodba že iz tega razloga, sodba presenečenja. Tožena stranka tako nikjer ne postavlja - konkretnih trditev pri kateri zavarovalnici naj bi imela tožeča stranka za katero obdobje in kakšno vrsto zavarovanja, kar niza sodišče v prvem odstavku tč. 7, - trditev glede podatkov Z.T. d.d., ki jih sodišče prve stopnje niza v drugem odstavku tč. 7 obrazložitve; - podatkov o datumu posameznih škodnih dogodkov.

V nadaljevanju očita še, da sodišče prve stopnje neprerekanih dejstev ni štelo za priznanih (kršitev drugega odstavka 214. člena ZPP), sodišče o teh dejstvih ni navedlo razlogov (14. točka drugega odstavka 339. člena ZPP).

Sodišče prve stopnje ni sprejelo dokazne ocene o tožnikovih trditvah, da se ni poškodoval namenoma ali zanalašč; ampak se poškodoval neodvisno od svoje volje na že opisan način. Sam tožnik je menil, da je bil tudi skrben, vendar je očitno vpliv vseh že izpostavljenih zunanjih okoliščin doprinesel k opisani poškodbi, ki pa kot že navedeno ni namerna. Da tožnik zjutraj nahrani svojo živino, mora pohiteti, sam tudi ni več mlad in posledično tudi ne več tako gibčen, in neodvisno od svoje volje seje tako poškodoval na že opisan način, ki ima vse bistvene značilnosti škodnih dogodkov po vseh sklenjenih policah: poškodba je bila dogodek, ki je v posledici neodvisen od zavarovančeve volje, na njegovo telo pa je deloval od zunaj. Kot že navedeno v konkretnem primeru, ravno spolzkost stopnic traktorja, upoštevajoč položaj tožnika ob zdrsu na teh stopnicah, ko je izstopal iz traktorja na strani, kjer je bila parkirana rotobrana, za tožnika predstavlja nenaden, nepredviden in od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter povzroči prehodno nesposobnost za delo, kar se v skladu s Splošnimi pogoji po vseh policah šteje za nezgodo. Tožnik ima status kmeta od leta 2001 dalje kontinuirano (vključno na dan konkretnega škodnega dogodka), kar tožnik izkazuje z odločbo UE S. opr. št. -130-01-1425. Iz zapisnika UE S. z dne 19.02.2014 torej pred škodnim dogodkom pa je razvidno, da je tožnik imel v obdelavi povprečno 20 ha obdelovalne površine, kar terja ogromno fizičnega dela, pri katerem pa je tako kot tožnik, kot tudi vsak drug izpostavljen večjim rizikom poškodb. Enako količino obdelovalne površine je imel tožnik tudi obravnavanega dne. Zato je zaključek sodišča prve stopnje o nenastalem zavarovalnem primeru napačen.

V nadaljevanju uveljavlja še kršitev pravice do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave, zaradi neobrazloženosti sodbe in od odstopa od ustaljene sodne prakse. Iz pravice do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave namreč izhaja tudi pravica do kontradiktornega postopka, v katerem mora biti vsaki stranki zagotovljena pravica do izjavljanja. Tej pravici stranke pa ustreza obveznost sodišča, da se z navedbami stranke seznani ter, da se v, kolikor so dopustne in za odločitev v zadevi bistvene, do njih v obrazložitvi svoje odločbe tudi opredeli. V svoji ustaljeni presoji, primeroma odločbi št. Up-147/09 z dne 23.09.2010, je Ustavno sodišče glede zahteve po obrazloženi sodni odločbi pojasnilo naslednje ter se sklicuje na odločbo Ustavnega sodišča RS U 147/2009 z dne 23. 9. 2010² in zaradi napačne odločitve o glavni stvari je napačna tudi odločitev sodišča v tč. II, glede stroškovnega dela, prav tako pa tudi v tč. IV. stroške.

4V odgovoru na pritožbo tožena stranka polemizira s pritožbenimi izvajanji tožeče stranke, se zavzema za potrditev izpodbijane sodbe in priglaša pritožbene stroške v višini poštnine 2,00 EUR in takso za odgovor na pritožbo³. Navaja, da se ne strinja s pritožbenimi trditvami tožeče stranke, da ni prerekala resničnost nastanka zavarovalnega primera. Že v odgovoru na tožbo je tožena stranka navedla, » da ni podanega zavarovalnega kritja tudi v skladu z določili 6. točke 1. odstavka 10. člena istih pogojev, saj je tožena stranka mnenja, da si je tožnik namerno povzročil škodo. Tožena stranka je tudi mnenja, da ni podanega zavarovalnega kritja po nobeni od sklenjenih, oziroma v času škodnega dogodka veljavnih polic, tudi iz razloga, ker poškodba, ki jo zatrjuje tožnik, po mnenju tožene stranke ne ustreza pojmu nezgode. Po splošnih pogojih tožene stranke namreč velja za nezgodo vsak nenaden, nepredviden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in hitro na zavarovančevo telo ter ima za posledico njegovo smrt, popolno ali delno invalidnost, začasno nesposobnost za delo ali okvaro zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč. Po mnenju tožene stranke je do škodnega dogodka prišlo namerno, saj je tožena stranka več kot prepričana, da si je tožnik nalašč oziroma namenoma povzročil škodo, vse s ciljem pridobitve zavarovalnine po policah nezgodnega zavarovanja sklenjenih pri toženi stranki. Za toženo stranko je bil torej sporen sam škodni dogodek, saj je bila mnenja, da do škodnega dogodka ni prišlo na v tožbi opisan način, zaradi česar je bila mnenja, da je do poškodbe tožeče stranke prišlo namerno, zgolj zaradi izplačila zavarovalnine. Tožena stranka je kot del trditev navedla, da je imel tožnik sočasno sklenjenih več polic nezgodnega zavarovanja pri istih zavarovalnicah in da je imel pred škodnim dogodkom pogosto škodno dogajanje in je vezano na to predlagala, poizvedbe pri drugih zavarovalnicah, ki jih je naslovno sodišče tudi opravilo. Tako je sodišče tudi v sodbi na strani 7 - 13 podrobno navedlo, da je imel tožnik več polic nezgodnega zavarovanja ter tudi prikazalo tabelo zavarovalnin oziroma zavarovalnih primerov, ki jih je imel tožnik že do sedaj. Tako je sodišče povsem jasno in podrobno razložilo, zakaj ne verjame tožniku glede okoliščine, da je v konkretnem primeru nastopil zavarovalni primer. Trditveno in dokazno breme glede nastanka zavarovalnega primera je na tožniku, tožena stranka pa s trditvijo, da ni nastal zavarovalni primer, uveljavlja ugovor nenastale pravice. Zato mora tožnik dokazati, da je škoda nastala v pogojih, ki pomenijo realizacijo rizika, glede katerega je bilo sklenjeno zavarovanje. Ugotovitev, da zatrjevana škoda v dogodku, ki naj bi predstavljal zavarovalni primer, ni mogla nastati, je dejstvo, ki logično in izkustveno izključuje sam zatrjevan dogodek in s tem zatrjevan zavarovalni primer. Zavarovalni primer je v konkretnem primeru nezgoda - torej vsak nenaden, nepredviden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in hitro na zavarovančevo telo ter ima za posledico njegovo smrt, popolno ali delno invalidnost, začasno nesposobnost za delo ali okvaro zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč. Temeljno pravilo materialnega dokaznega bremena izraža princip, da nosi dokazno breme tisti, ki zatrjuje in ne oni, ki zanika oziroma tisti, ki mu je dejstvo, ki ga je treba dokazati, v korist. Tudi po tem principu torej dokazno breme nastanka zavarovalnega primera, ki ga predstavlja zatrjevan škodni dogodek, nosi tožnik. Tako so vsakršna drugačna navajanja tožnika v pritožbi povsem pravno zmotna in napačna. Glede na vzpostavljen dvom v resničnost tožnikovih trditev, bi moral za uspeh z zahtevkom, dokazati, da je šlo za nenaden, od njegove volje neodvisen dogodek, torej za dogodek, ki ni bil načrtovan. Svoje trditve bi moral dokazati s tako stopnjo prepričljivosti, da bi bil o njihovi resničnosti izključen vsak razumen dvom (gotovost). Temu pa tožnik tako po mnenju toženke kot tudi prepričljivi razlagi sodišča prve stopnje, ni zadostil. Toženka je dokazala, da je imel tožnik (tako v času škodnega dogodka kot pred njim) sklenjenih več zavarovalnih pogodb, na podlagi katerih je podal v obdobju 5 let kar 47 zahtevkov. Ta dejstva sicer niso v neposredni pravni povezavi s temeljem tožbenega zahtevka. So pa ti indici vzbudili utemeljen dvom v resničnost navedb tožeče stranke, da je prišlo do zavarovalnega primera. Ne drži niti, da so razlogi izpodbijane sodbe v nasprotju, ker naj bi sodišče prve stopnje najprej ugotovilo, da je škodni dogodek nastal, s čimer naj bi potrdilo obstoj temelja vtoževanega zahtevka, nato pa ugotovilo, da se je tožeča stranki samopoškodovala. Sodišče prve stopnje ni ugotovilo, da je nastal zavarovalni primer, temveč zgolj, da je nastal škodni dogodek. Zavarovalni primer predstavlja uresničitev nevarnosti, zaradi katere nastopi obveznost zavarovalnice, škodni dogodek pa je dogodek, ki povzroči nastanek škode. Ponavadi sicer škodni dogodek hkrati predstavlja tudi zavarovalni primer, vendar to ni nujno. Tudi ne drži trditev tožnika, da toženka ni zatrjevala da je imel tožnik več polic pri različnih zavarovalnicah. Že v odgovoru na tožbo, je tožena stranka v spis vložila razpredelnico, iz katere je bilo razvidno, da je imel tožnik sklenjenih več zavarovalnih polic iz nezgodnega ali dodatnega zavarovanja. Tako je v letih od 2012 do (aprila) 2016 vložil 26 zahtevkov za izplačilo zavarovalnin. Samo pri toženi stranki je zahteval zavarovalnino do aprila 2016 večkrat ( škodni dogodke z dne 04.06.2014, 05.01.2015, 14.09.2015, 02.03.2016, 07.04.2016). Za škodna dogodka - nezgodo z dne 02. 03. 2016 in nezgodo z dne 04. 06. 2014 (prav tako padel iz traktorja) - je na primer vložil kar 5 zahtevkov pri različnih zavarovalnicah, torej je imel sočasno sklenjenih kar 5 sočasnih polic, v povprečju pa je iz ene nezgode zahteval zavarovalnino sočasno pri treh zavarovalnicah. Tožena stranka je v v zvezi s tem tudi predlagala poizvedbe na naslednjih zavarovalnicah: T., V., T., S., E., G.⁴. Tako je kot je razbrati iz zgornjega povzetka iz odgovora na tožbo, toženka podala več kot konkretne trditve ter tudi dovolj jasno in konkretno obrazložila, zakaj predlaga določene dokaze. Ker omenjeni dokazi niso v korist tožniku, še to ne pomeni, da niso resnični, oziroma pridobljeni na pravilen način. Toženka je več kot zadostno substancirala dokazne predloge, saj je tudi navedla, za ugotovitev katerih dejstev predlaga navedene dokaze (torej pogostost škodnega dogajanja in število sklenjenih polic). Tudi ne drži, da toženka ni prerekala trditev, ki jih je tožnik pravočasno podajal do prvega naroka, saj je iz zapisnika razvidno, da temu ni tako. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5Pritožba je delno utemeljena.

6V obravnavani zadevi je uvodoma pojasniti, da je senat Višjega sodišča v Mariboru ugotovil, da je potrebno zaradi dodatne razjasnitve dejanskega stanja opraviti pritožbeno obravnavo, ki jo je sodišče druge stopnje izvedlo dne 7. 5. 2019. Na glavni obravnavi pred sodiščem druge stopnje je sodišče ponovilo vse v postopku na prvi stopnji izvedene dokaze in dodatno pa zaslišalo tožnika kot stranko. Po tako izvedenem dokaznem postopku sodišče druge stopnje ugotavlja, da je tožbeni zahtevek tožeče stranke delno utemeljen, kar bo razloženo v nadaljevanju te odločbe.

- Med pravdnimi strankami je nesporno, da je tožeča stranka z A. d.d. torej toženo stranko sklenila štiri zavarovalne police z vključenim nezgodnim zavarovanjem, in sicer:

- št. ****4401653 za nezgodno zavarovanje za čas od 29. 2. 2016 dalje parmanentno torej za nedoločen čas po pogojih ZAN ***/05, ZAN ***/02, ZAŽ/**/01; S polico št. ****4401653 je med ostalim dogovorjeno naslednje zavarovalno kritje: dnevno nadomestilo za čas zdravljenja po poškodbi 12,52 EUR/dan.

- št. ****3889979 za nezgodno zavarovanje za čas od 1. 3. 2016 dalje armanentno, torej za nedoločen čas po pogojih 01-NEZ-**/08, 02-NEZ-**/13, 03-NEZ-**/13. S polico št. ****3889979 je med ostalim dogovorjeno naslednje zavarovalno kritje: dnevno nadomestilo za čas zdravljenja po poškodbi 15,00 EUR/dan.

- št. ****3892255 za nezgodno zavarovanje za čas od 1. 3. 2016 dalje parmanentno torej za nedoločen čas po pogojih 01-NEZ-**/08, 02-NEZ-**/13, 03-NEZ-**/13. S polico št. *****3892255 je med ostalim dogovorjeno naslednje zavarovalno kritje: dnevno nadomestilo za čas zdravljenja po poškodbi 15,00 EUR/dan.

- št. ****3435344 za nezgodno zavarovanje za čas od 1. 6. 2015 dalje parmanentno torej za nedoločen čas po pogojih 01-NEZ-**/08, 02-NEZ-**/08, 02-NEZ-**/14, 03-NEZ-**/13. S polico št. ****3435344 je med ostalim dogovorjeno naslednje zavarovalno kritje: dnevno nadomestilo za čas zdravljenja po poškodbi 10,00 EUR/dan.

Glede števila zavarovalnic polic (tožeča stranka je imela s toženo stranko sklenjene štiri pogodbe življenjskega in nezgodnega zavarovanja z različnimi datumi za isto obdobje), sodišče druge stopnje ugotavlja, da okoliščina, da je imela tožeča stranka sklenjene štiri zavarovalne pogodbe za toženo stranko vse dotlej, ko se je pripetil zatrjevani škodni dogodek, niso bile sporne. Tožeča stranka je po vseh štirih zavarovanih policah plačevala premijo, in sicer je sklenila več pogodb za življenjsko in nezgodno zavarovanje po policah pa je sklenila kot sledi:

- dne 14. 5. 2015 pogodbo po zavarovalnici polici ****3435344 do višine 50.000,00 EUR in iz naslova invalidnosti in dnevne odškodnine 10,00 EUR na dan, s pričetkom veljavnosti 14. 5. 2015, podpisan zavarovalni agent T.S.,

- dne 28. 6. 2016 pogodbo po zavarovalni polici št. ****4401653 na zavarovalno vsoto 41.729,26 EUR za primer invalidnosti in dnevno nadomestilo 12,52 EUR (podpisan zavarovalni agent G.M. s pričetkom veljavnosti 29. 6. 2016),

- dne 21. 2. 2016 dve pogodbi življenjskega in nezgodnega zavarovanja po policah št. ****3892255 in št. ****3889979 na znesek 50.000,00 EUR za primer trajne invalidnosti in dnevno odškodnino 15,00 EUR obe podpisani s strani tožene stranke po zavarovalni zastopnici P.M.

7Nezgodno zavarovanje je uvrščeno v tretji oddelek XXVI poglavja Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ). Nezgodna zavarovanja uvršča OZ med osebna oziroma vsotna zavarovanja, za katera je značilno, da se zavarovalnica zaveže izplačati vnaprej dogovorjeno vsoto, če nastopi dogodek, ki je v zavarovalni pogodbi opredeljen kot zavarovalni primer. Izključitve odgovornosti zavarovalnice določajo členi od 973 do 976 OZ, pri čemer je v smislu določil 975. člena OZ izključena odgovornost za namerno povzročeno škodo. Tožena stranka je sicer zatrjevala, da je tožeča stranka škodo povzročila namerno, kar je utemeljevala z večjim številom drugih škodnih dogodkov in izplačilom dnevnih odškodnin s strani drugih zavarovalnic. Sodišče prve stopnje se je celo potrudilo in izdelalo tabelo o odškodninskih zahtevkih tožeče stranke na list. št. 7 - 11 izpodbijane sodbe, ter nato zmotno zaključilo, da gre za namerno povzročen škodni dogodek, ter tožbeni zahtevek zavrnilo.

8Sodišče druge stopnje s takšnim razlogovanjem sodišča prve stopnje ne soglaša. Tabela zavarovanja in škodni dogodki v njej se nanašajo na obdobje od leta 2003 do 2017, torej na 14 let, tožnik pa je zaslišan kot stranka pred sodiščem druge stopnje pojasnil, da je več zavarovalnih pogodb s toženo stranko sklenil „ker so ga tako napeljali zavarovalni agenti“, ki so mu za primer škodnega dogodka obljubljali kritje za dnevno odškodnino po več policah; stroški zavarovanja pa so bili nizki, in sicer 5,00 EUR na mesec po zavarovalni polici, v kolikor pa bi prišlo do škodnega dogodka pa znaša dnevna odškodnina cca. 10,00 EUR; pa tudi sicer je pojasnil, da je bil zavarovalno premijo zmožen plačevati.

9Dejstvo, da je imel tožnik s toženo stranko sklenjenih več pogodb življenjskega in nezgodnega zavarovanja, očitno ni bilo sporno za zavarovalne agente in tudi ne za toženo stranko, in to vse do trenutka, ko je prišlo do zatrjevanega škodnega dogodka. V zvezi s številom nezgod je tožnik še v postopku na drugi stopnji prepričljivo izpovedal, da je imel v zadnjih treh letih med 7 in 9 škodnih dogodkov, da pa je fizični delavec, sedaj upokojen (z 41 leti delovne dobe), in da se je v vseh primerih poškodoval pri fizičnem delu. Na vprašanje sodišča, ali se ocenjuje nerodnega, pa odgovoril, da se pri fizičnem delu „pač kaj zgodi“, včasih pogosteje, včasih bolj poredko“.

10Kar zadeva sam nastanek škodnega dogodka niti na prvi niti na drugi stopnji ni dokazano, da bi ga naj tožeča stranka povzročila namenoma, pri čemer sodišče druge stopnje pripominja, da sklenitev več pogodb življenjskega in nezgodnega zavarovanja ni prepovedano in za toženo stranko do nastanka škodnega dogodka ni bilo sporno. Večje število nezgod tožeče stranke v obdobju od leta 2003 pa do 2017 pa je mogoče pripisati okoliščini, da je tožnik fizični delavec, poleg tega pa očitno še tožnikovi nerodnosti ter dejstvu, da je do upokojitve opravljal fizična dela hišnika, poleg tega pa še fizična dela na lastni kmetiji. Tako se pokaže, da toženi stranki v obravnavani zadevni ni uspelo dokazati, da bi se tožnik poškodoval namenoma, trditvena podlaga in dokazi o večjem številu škodnih dogodkov v letu od 2003 do 2017 pa same po sebi še ne predstavljajo dokaza o namenoma povzročeni poškodbi. Tudi v postopek pritegnjen izvedenec je glede nastanka poškodbe ugotovil, da je poškodba lahko nastala na način, ki ga zatrjuje tožnik. Iz medicinske dokumentacije dodatno samopoškodovanje ni razvidno.

11V dokaznem postopku je s pomočjo izvedenih dokazov - medicinske dokumentacije in s pomočjo izvedenca medicinske stroke ugotovljeno, da je bil tožnik nezmožen za delo 125 dni in da je aktivno zdravljenje potekalo do zadnje seanse fizioterapije dne 10. 8. 2016, zaradi česar gre tožeči stranki dnevna odškodnina po vseh štirih policah, vendar ne za vtoževanih 125 dni, temveč le do upokojitve dne 3. 6. 2016, to je za 55 dni, kar bo obrazloženo v nadaljevanju.

12Sodišče je s pomočjo izvedenca medicinske stroke ugotovilo naslednje:

- Upoštevaje Splošne pogoje za nezgodno zavarovanje oseb A. ZAN ***/05 (zlasti 7. tč. 15. čl) in 01-NEZ-**/08 (zlasti 4. odst. 15. čl.( je zdravljenje poškodbe pri tožniku trajalo nepretrgano od poškodbe, do zaključene fizioterapije dne 10. 8. 2016, torej 125 dni in je bil v tem času nezmožen za opravljanje dela. V staležu je bil do 3. 6. 2016, ko je bil upokojen (ZPIS 8. 9. 2016). Tožnik pa je imel ves čas tudi status kmeta in do zaključenega aktivnega zdravljenja, torej do 10. 8. 2016 ni bil sposoben opravljati fizičnih del z desno roko, kar potrjujejo zabeleženi izvidi fizioterapevta ob začetku in zaključku vsakega cikla fizioterapije.

- Predhodne poškodbe, ki bi lahko vplivale na dolžino aktivnega zdravljenja zaradi poškodbe iz obravnavane nezgode v medicinski dokumentaciji v sodnem spisu ni zabeležene, cista spodnjega dela podlaktnice, ki je bila slučajno ugotovljena na rtg slikanju pa prav tako ni vplivala na ugotovljeno dolžino aktivnega zdravljenja zaradi obravnavane nezgode.

- Zdravljene poškodbe, kakršno je utrpel tožnik, lahko traja različno dolgo, glede na silo in obseg poškodb mehkih delov zapestnega sklepa, tako da ni predvidljivo do te mere, da bi lahko opredelili običajen čas trajanja aktivnega zdravljenja za tako poškodb.

- Glede na potek zdravljenja, klinični status ob vsakem pregledu in glede na ugotovitve fizioterapevta ob začetku in na koncu vsakega cikla fizioterapije, lahko ugotovim, da je zdravljenje tožnika trajalo kontinuirano in so bili postopki utemeljeni z vsakokratnim stanjem poškodbe.

- Tožnik je po ugotovljeni diagnozi prejel naprej opornico za roko in zapestje in navodilo za počitek, z roko in analgetike po potrebi. Po tednu dni je dobil mavec za roko zapestje in podlaket, katerega je nosil do 19. 5. 2016. Napoten je bil na fizioterapijo, katero je začel opravljati naslednji dan in jo je opravljal do 10. 8. 2016.

- Zdravljenje po vsaki polici je trajalo 125 dni.

- Tožnik je bil nezmožen za opravljanje dela do zaključnega aktivnega zdravljenja, torej do zadnje seanse fizioterapije dne 10. 8. 2016, ko je bila ugotovljena bolečina pri obremenitvi VAS 2. Odtlej je torej lahko s povečanimi napori in prilagoditvami opravljal vsa dela po statusu kmeta.

- Fizioterapija, ki jo je opravljal do zaključenega ciklusa 10. 8. 2016, je bila potrebna izboljšanje zdravstvenega stanja in funkcionalnega izboljšanja stanja tožnika.

- Medicinska dokumentacija je skladna z utrpelo poškodbo.

- Poškodba je lahko nastala na način, ki ga zatrjuje tožnik. Iz medicinske dokumentacije dodatno samopoškodovanje ni razvidno.

- Fizioterapija v juniju in juliju 2016 je bila utemeljena s takratnim stanjem poškodbe. To je razvidno iz zabeleženih ugotovitev fizioterapevta ob začetku in na koncu vsakega cikla fizioterapije.

- Cista na spodnjem delu pod podlaktnice je bila slučajno ugotovljena na rtg slikanju zapestja zaradi obravnavane nezgode. Cista tožniku ne dela težav in ni vplivala na potek zdravljenja.

13Glede na ugotovljeno gre tožeči stranki dnevna odškodnina za nezmožnost za delo upoštevaje določila Splošnih pogojev tožeče stranke le do 3. 6. 2016, ko je tožeči stranki zaradi upokojitve bila priznana pravica do starostne pokojnine, ker je od tega dne dalje tožnik upokojen (okoliščina, da ima tožnik tudi status kmeta - kar je dokazano s prilogo A 44 in A 45, na pravico do dnevne odškodnine zaradi nezmožnosti za delo ne vpliva.

Po splošnih pogojih za negozdno zavarovanje oseb 01-NEZ-*/08 tožene stranke, ki veljajo za police nezgodnega zavarovanja št. ****3889979 in ****3892255 in ****3435344, točka 4., 15. člena Splošnih pogojev govori o dnevnem nadomestilu zaradi nezgode, če je zavarovanec zaradi nezgode začasno nezmožen za delo in določa naslednje⁵.

14Ker gre tožeči stranki v skladu s Splošnimi pogoji od naslednjega dne po škodnem dogodku, ji gre dnevno nadomestilo od 8. 4. 2016 pa do upokojitve do vključno 2. 6. 2016, zaradi česar gre tožeči stranki dnevno nadomestilo za skupno 55 delovnih dni, torej dotlej, ko mu je zaradi upokojitve prenehalo delovno razmerje, po policah kot sledi: po polici št. ****4401653 m12,52 EUR na dan oz. 688,6 EUR, po policah št. ****3889979, št. ****3892255 in po vsaki polici 15,00 EUR na dan, kar znaša 825,00 EUR po polici št. ****435344 10,00 EUR na dan oz. skupno 550,00 EUR in skupno iz teh navedenih polic kar znaša skupno 2.888,60 EUR.

15Dnevno nadomestilo namreč pripada zavarovancu, če je bil zaradi nezgode prehodno nesposoben za opravljanje rednih delovnih nalog. Za uveljavljanje le-tega je potrebno predložiti dokazilo o začasni nezmožnosti za delo, delo na kmetiji po upokojitvi pa v redno delo ne sodi in zato tožeči stranki ne gre dnevno nadomestilo za čas od upokojitve dalje.

16Po povedanem, je sodišče druge stopnje sodbo sodišča spremenilo na podlagi 1. alineje 358. člena ZPP. Sprememba na drugi stopnji je imela za posledico tudi spremembo odločitve sodbe sodišča prve stopnje v njenem stroškovnem delu.

17Ker se je po spremembi na drugi stopnji spremenil tudi uspeh v pravdi, je sedaj tožeča stranka uspela z 44,35 % in je upravičena do povrnitve sorazmernega dela pravdnih stroškov. Le-ti znašajo iz postopka na prvi stopnji 2.950 točk, k temu je prišteti še stroške za sestavo pritožbe 500 točk in stroške pritožbene obravnave 300 točk, 37 točk materialnih stroškov, kar znaša po veljavni odvetniški tarifi (0,60 EUR za 1 točko od 6. 4. 2019 dalje), 2.272,2 EUR, k temu je prišteti stroške kilometrine 3 x po 31,08 EUR, kar znaša 126,48 EUR, skupno torej 2.398,68 EUR, ter še 22 % DDV v znesku 527,71 EUR, ter 630,00 EUR stroškov sodnih taks, 8,19 EUR ter 7,95 EUR stroškov za dve priči, 455,00 EUR stroškov izvedenca, ter 12,58 EUR stroškov ogleda, kar znaša skupno 4.040,11 EUR. Upoštevaje 44,35 % uspeh v pravdi je tožeča stranka upravičena do povračila 1.791,79 EUR stroškov tega pravdnega postopka (pri čemer so v ta znesek zajeti stroški na prvi in drugi stopnji). Stroški tožene stranke znašajo 299,10 EUR, glede na njen 55,65 % uspeh v pravdni je upravičena do povračila 166,35 EUR; po medsebojnem pobotu do slednje navedenega zneska mora tožena stranka tožeči stranki plačati 1.625,43 EUR pravdnih stroškov.

18Tožena stranka nosi sama stroške odgovora na pritožbe, ker le-ta ni pripomogel k razrešitvi na drugi stopnji. Odločitev o stroških temelji na prvem odstavku 155. člena ZPP v zvezi z drugim odstavkom 165. člena ZPP.

¹ Kjer je slednje med ostalim sprejelo naslednji zaključek:» Trditveno in dokazno breme glede nastanka zavarovalnega primera je na tožniku,tožena stranka pa s trditvijo, da ni nastal zavarovalni primer, uveljavlja ugovor nenastale pravice.
² Obrazložena sodna odločba je bistven del poštenega postopka. Z njo je sodišče dolžno na konkreten način in z zadostno jasnostjo opredeliti razloge, na podlagi katerih je sprejelo svojo odločitev. Zahteve po razumni, izčrpni in prepričljivi argumentaciji pravnih stališč Ustavno sodišče v svojih odločbah pogodbo poudarja. Za zagotovitev ustavne pravice do poštenega sojenja kot tudi za zagotovitev zaupanja v sodstvo je namreč velikega pomena, da stranka, tudi če njenemu zahtevku ali pravnemu sredstvu ni ugodeno, lahko spozna, da se je sodišče z njenimi argumenti seznanilo in jih obravnavalo, in da ne ostane v dvomu, ali jih sodišče morda ni enostavno prezrlo. Ustrezna obrazložitev je hkrati tudi pogoj za preizkus razumnosti sprejete odločitve.
³ Ki je ni.
⁴ Zavarovalnice naj posredujejo podatke o tem, koliko zavarovalnih polic je imel tožnik sklenjenih v obdobju od leta 2004 do leta 2017, hkrati pa naj posredujejo tudi podatke, koliko nezgod je uveljavljal po posameznih policah in kaj je navedel pri opisu nezgode. Poizvedba bo pokazala, da so opisi podobni in da gre tudi v tem primeru za osebo, ki poleg pokojnine uživa prepogoste in preveč naključne zavarovalnine iz pogostih nezgod, seveda ob pogoju, ker je imetnik večjega števila zavarovalnih pravic pri različnih zavarovalnicah hkrati. Koliko polic iz naslova nezgodnega zavarovanja natančno ima tožnik, kolikšne so oziroma so bile premije po posameznem letu pri drugih zavarovalnicah, s temi podatki tožena stranka ne razpolaga, saj gre za varstvo osebnih podatkov. Tožena stranka je kot dokaz predlagala izdelano razpredelnico iz katere so razvidni dnevi škodnih dogodkov, nezgod tožeče stranke in križci pod določenimi zavarovalnicami. Po grobih podatkih, s katerimi razpolaga tožena stranka, se je pri tožeči stranki v tem obdobju nabralo več nezgod, zahtevkov pa seveda več, ker je kot rečeno tožeča stranka za isto zavarovalno obdobje hkrati sklepala več nezgodnih / življenjskih zavarovanj (ki obsegajo tudi nezgodno zavarovanje). Iz dokumentacije teh spisov bo jasno razvidno, da gre za neobičajno veliko nezgod tožeče stranke, z jasnim namenom oškodovati zavarovalnice, sebi pa pridobiti protipravno premoženjsko korist; da gre za protipravna ravnanja tožeče stranke, ki kažejo tudi na to, da nezgoda z dne 07.04.2016 ni nastala slučajno, oziroma kakor določajo pogoji tožene stranke - nenadno, nepredvideno, od volje zavarovane osebe v neodvisnem dogodku.
⁵ Dnevno nadomestilo zaradi nezgode: Če je zavarovanec zaradi nezgode začasno nezmožen za delo, mora predložiti zdravniški izvid s popolno diagnozo, natančne podatke o tem, kdaj in zaradi česa se je zavarovanec začel zdraviti ter od katerega dne do katerega dne ni bil sposoben za opravljanje svojih rednih delovnih nalog in bil zaradi tega odsoten z dela. Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo začasno nezmožnost za delo in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo dnevnega nadomestila, zavarovalnica izplača upravičencu nadomestilo v dogovorjeni višini od tistega dne po začetku zdravljenja, ki je dogovorjen v polici (dogovorjena karenca). Če ta dan ni določen, zavarovalnica izplača nadomestilo od prvega dne, ki sledi dnevu, ko se je začelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi. Dnevno nadomestilo se izplača za čas trajanja nezmožnosti za delo zaradi aktivnega zdravljenja do ugotovitve invalidnosti oziroma do dneva smrti, vendar za največ 230 dni aktivnega zdravljenja po eni nezgodi. Za čas aktivnega zdravljenja, ki ga po teh pogojih ugotavlja izključno zavarovalnica na podlagi priložene medicinske dokumentacije, se šteje čas, ki je običajno potreben za zdravljenje določenih poškodb. Čas aktivnega zdravljenja ni nujno enak času dejanske nezmožnosti za delo. V čas aktivnega zdravljenje se ne upošteva čas čakanja na diagnostične preiskave, medicinske posege, fizioterapijo, na ustrezno delovno mesto, invalidsko komisijo, in podobno. Običajni čas zdravljenja poškodbe se ugotavlja na podlagi povprečnega trajanja zdravljenja poškodbe glede na priporočila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.