7. člen ZDSS-1

Sodišče prve stopnje je za priglašene in priznane stroške pravilno priznalo stroške za posamezna opravila skladno s postavkami, ki so v tar. št. 16 OT določene za spore s področja socialne varnosti. Čeprav se v konkretnem primeru tožbeni zahtevek in spor nanašata tudi na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne gre za premoženjski spor, temveč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroški zdravljenja v tujini in njihova višina so bistvo te pravice in neločljivo povezani s samo (formalno) pravico do zdravljenja v tujini. Prav slednje pa je odločilno za presojo vprašanja, ali gre za spor iz socialnega zavarovanja. Potrebno je upoštevati, da je višina oziroma obseg pravice povezan s temeljem, ki kot celota predstavljata dejansko podlago spora.

Uveljavljanje povrnitve neupravičeno pridobljenih sredstev iz naslova socialnih zavarovanj in povrnitve škode nosilcem teh zavarovanj je postopkovno posebej urejeno, saj drugi odstavek 7. člena ZDSS-1 izrecno določa, da je za tovrstne spore pristojno socialno sodišče v socialnem sporu. S citirano zakonsko ureditvijo je posebej urejeno ravnanje toženca v primeru neutemeljenih izplačil iz naslova nadomestila plače po krivdi zavarovancev oziroma njihovih delodajalcev. Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz tega naslova v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje toženca kot javnega zavoda z javnimi pooblastili o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

Tožnica ni zadovoljna z izpodbijanima odločbama, saj meni, da nista zgolj nezakoniti, temveč tudi nepravilni. Zato bi moralo sodišče v tem socialnem sporu po vsebini presojati pravilnost in zakonitost s strani tožnice predloženih odločb toženca, izvesti ustrezni dokazni postopek nato v skladu s 7. členom v zvezi s 63. členom ZDSS-1 odločiti.

V obravnavani zadevi gre za spor med delavcem in delodajalcem, v katerem tožnik kot delavec od svojega delodajalca zahteva razliko v nadomestilu plače za čas začasne nezmožnosti za delo. Gre torej za individualni delovni spor za katerega je na podlagi točke b) prvega odstavka 5. člena ZDSS-1 pristojno delovno sodišče. Samo v primeru, ko delodajalec delavcu ne izplača nadomestila v zakonsko določenem ali s pogodbo dogovorjenem roku, lahko torej delavec uveljavi plačilo nadomestila neposredno od ZZZS. A contrario to pomeni, da v vseh ostalih primerih nadomestilo za začasno nezmožnost za delo delavec uveljavlja od delodajalca in gre za individualni delovni spor.

Enkratna denarna pomoč pomeni socialni prejemek, katerega namen je reševati socialno varnost upravičenca (prim. 2. člen Pravilnika o dodeljevanju enkratne denarne pomoči v Občini Laško (Pravilnik)), pri tem pa je za priznanje pravice do takega prejemka odločilen premoženjski cenzus (prim. 5. člen Pravilnika). O takšnem prejemku na podlagi 5. b točke prvega odstavka 7. člena ZDSS-1 odloča socialno sodišče.

Tožena stranka je imela ne glede na datum vročitve prepisa skladno s četrtim odstavkom 125.a člena ZPP možnost, da v petih dneh od vročitve prepisa zoper pravilnost prepisa poda ugovor, ki pa ga ni vložila, zato je s temi pritožbenimi navedbami prekludirana (286.a člen ZPP). Plačilo nadomestila za čas do 30 delovnih dni oziroma njegova višina je neposredno vezana na v upravnem postopku (ali socialnem sporu) ugotovljen vzrok začasne nezmožnosti za delo. S tem, ko je sodišče prve stopnje, na podlagi ugotovitve drugačnega vzroka za začasno nezmožnost za delo, tožniku prisodilo vtoževano razliko nadomestila, je dejansko prevzelo odločanje, ki je v pristojnosti osebnega zdravnika in ZZZS. Sodno varstvo, ki pomeni obid pristojnosti osebnega zdravnika in pristojnosti ostalih deležnikov zavoda, ni dopustno (drugi odstavek 18. člena ZPP). Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z načelom pravne države iz 2. člena Ustave RS.

ZUS-1 v prvem odstavku 22. člena določa, da se za vprašanja postopka, ki niso urejena s tem zakonom, primerno uporabljajo določbe ZPP. V skladu s prvim odstavkom 19. člena ZPP mora vsako sodišče med postopkom ves čas po uradni dolžnosti paziti na svojo stvarno pristojnost. Po drugem odstavku 19. člena ZPP se lahko sodišče po uradni dolžnosti izreče za stvarno nepristojno ob predhodnem preizkusu tožbe, pozneje pa na ugovor tožene stranke, ki ga poda najkasneje v odgovoru na tožbo, do razpisa glavne obravnave. Sodišče je ob predhodnem preizkusu tožbe ugotovilo, da je v obravnavani zadevi pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani. V skladu s 1. točko prvega odstavka 7. člena ZDSS-1 je v socialnih sporih na področju pokojninskega in invalidskega zavarovanja podana pristojnost socialnega sodišča. Glede na navedeno so podani pogoji, da se sodišče lahko izreče za stvarno nepristojno.

V obravnavani zadevi ne gre za spor o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva, temveč za odškodninski spor iz drugega odstavka 7. člena ZDSS-1, zato je glede stroškov postopka potrebno upoštevati določbe ZPP.

Spor o odpravi odločb Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini je socialni spor, za odločanje v katerem je pristojno socialno sodišče. V socialnem sporu je smiselno enako kot v upravnem sporu predvidena možnost vložitve tožbe zaradi t. i. molka organa.

Tožnik je vložil tožbo zaradi odprave odločbe občinske uprave, da ni upravičen do dodelitve enkratne denatne pomoči, da saj je bila vlagatelju že odobrena pomoč za kritje stroška pogreba ter pomoč po smrti družinskega člana iz naslova izredne denatne socialne pomoči s strani pristojnega centra za socialno delo in se mu za isti namen občinska denarna socialna pomoč ne more dodeliti. Ker gre za odločanje o pravici do socialnega prejemka (denarne pomoči), katerega namen je reševati socialno varnost upravičenca in je za priznanje pravice do tega prejemka odločilen (tudi) premoženjski cenzus, je sodno varstvo zagtovoljeno v socialnem sporu, v katerem je stvarno pristojno za odločanje socialno sodišče, ne upravno sodišče.

Otroški dodatek predstavlja družinski prejemek, znižanje plačila za programe vrtcev pa je urejeno v četrtem odstavku 32. člena Zakona o vrtcih v zvezi s 6. členom ZUPJS. Iz prvega odstavka 38. člena ZUPJS nadalje izhaja, da o pritožbi zoper odločbo centra za socialno delo odloča ministrstvo, pristojno za socialne zadeve, iz tretjega odstavka istega člena pa, da v sporih zoper odločbe ministrstva, pristojnega za socialne zadeve, odloča pristojno socialno sodišče. V predmetni zadevi gre torej za spor s področja socialnih pravic, za katere je na podlagi 4.b točke prvega odstavka in drugega odstavka 7. člena ZDSS-1 pristojno socialno sodišče.

O pravici do nadomestila (o višini nadomestila) za obdobje odsotnosti z dela zaradi bolezni nad 30 delovnih dni, odloča zavod po določbah Zakona o splošnem upravnem postopku (v upravnem postopku). Zavod skladno s Pravilnikom o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja povrne delodajalcu nadomestilo plače v višini, ki jo obračuna na podlagi predpisov in splošnih aktov, ki urejajo uresničevanje pravice do nadomestila plače (16. člen Pravilnika). Če se delavec (ali funkcionar kot tožnica), z višino nadomestila, ki gre v breme zavoda, ne strinja, mora varstvo uveljavljati v upravnem postopku pri zavodu in šele po tem pred sodiščem, pri čemer je pristojno sodišče v socialnem sporu (točka 2.a prvega odstavka 7. člena ZDSS-1). Tožnici je torej pravica do pravnega varstva v zvezi s pravilno odmero nadomestila za čas bolniškega staleža nad 30 delovnih dni zagotovljena v ustreznem postopku, zato nasprotne pritožbene navedbe niso utemeljene. Ker je odločanje o pravici do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti zavoda, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (1

Pravica do subvencije neprofitne najemnine za stanovanje je socialna pravica, do katere je ob drugih pogojih upravičen najemnik stanovanja, če izpolnjuje dohodkovni cenzus in druge pogoje glede premoženjskega stanja, določene s predpisi o socialnem varstvu, ki urejajo socialne pomoči. Za tovrsten spor je sodno varstvo zagotovljeno pri socialnem sodišču, zato upravno sodišče ni stvarno pristojno.

Ker je odločanje o pravici do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (18. člen ZPP).

Skladno z določilom prvega odstavka 172. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba uveljavlja na svojo pobudo pravico do prvega obiska pri osebnem zdravniku. Osebni zdravnik zavarovani osebi zagotovi zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, če ugotovi, da so utemeljene. Primarna pobuda za kakršnokoli postopanje izhaja iz strani same zavarovane osebe. Določilo 174. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pa nadalje opredeljuje, da osebni zdravnik zagotavlja zavarovani osebi uresničevanje pravic svojega delovnega področja, v okvir katerega spada ugotavljanje začasne zadržanosti od dela. Slednje potrjuje, da pri tem postopku ne gre za postopek po uradni dolžnosti. Seveda je ugotavljanje začasne zadržanosti od pobude dalje prenešeno na osebnega zdravnika, ker je njegovo odločanje strokovna odločitev v okviru njegovega delokroga. Da gre za postopek, ki je začet na pobudo zavarovanca in je zvezan z zavarovancem, potrjuje dejstvo, da zavarovana oseba nadalje vodi postopek.

Glede na materialnopravno podlago, ki ureja pristojnost osebnega zdravnika in imenovanega zdravnika ter postopek ugotavljanja vzroka oziroma razloga začasne nezmožnosti za delo, je ključno, da sta tako osebni zdravnik kot tudi imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija pristojna, da presodita, kaj je vzrok za začasno nezmožnost za delo. Vprašanje vzroka za začasno nezmožnost za delo je vprašanje, ki glede na citirano pravno podlago nedvomno predstavlja samostojno pravno kategorijo. Kot takšno je tudi predmet odločanja o glavni stvari, o kateri najprej odloča upravni organ in nadalje (v primeru uporabe nadaljnjih pravnih sredstev) socialno sodišče. V predsodnem postopku in nato v socialnem sporu tako ni nujno, da je sporno razmerje zgolj v tem, ali je delavec (zavarovanec) upravičen do bolniškega staleža v določenem časovnem obdobju, temveč je lahko sporno izključno vprašanje, ali je začasna nezmožnost za delo posledica bolezni, poškodbe pri delu ali kakšnega drugega vzroka. Delovno sodišče je po načelu prirejenosti na dokončne in pravnomočne odločbe upravnega organa v tem postopku vezano, ne more preizkušati pravilnosti izdanih odločb in ni upravičeno poseči vanje ter

Prvostopenjsko sodišče pravilno zaključuje, da ni odškodninske odgovornosti, ker v toženčevem ravnanju ni protipravnosti. Glede odškodninske odgovornosti po 196. členu ZPIZ-2 je v ustaljeni sodni praksi zavzeto povsem jasno stališče, da mora biti ravnanje zaposlenih pri tožencu takšno, da iz njega izhaja namera izigranja z zakonom določene pravice na način, ki hkrati kaže očitno ravnanje proti pravilom procesnega prava. Da bi bilo ravnanje toženca mogoče šteti za samovoljno ali arbitrarno, bi moralo biti dovolj hudo in brez razlogov odstopati od običajne metode dela in potrebne skrbnosti. Okoliščine primera bi morale kazati, da je zavod kot nosilec javnih pooblastil pri izvajanju funkcije odstopil od potrebne skrbnosti do te mere, da je njegovo ravnanje protipravno. V okoliščinah obravnavanega primera ni dokazano, da bi toženec odstopil od običajne metode dela in službene dolžnosti oz. potrebne skrbnosti. Ker prvi od kumulativno predpisanih pogojev za odškodninsko odgovornost ni izpolnjen, je že iz tega razloga tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnjen.

Za odločanje v sporih o priznanju in prenehanju pravice do državne štipendije je stvarno pristojno socialno in ne upravno sodišče.