44.b člen ZZVZZ

Pri tožnici ni izkazana izjema, ki bi utemeljevala upravičenost tožnice do korekcijskih ortoz za gleženj in stopalo podjetja A. GmbH iz Nemčije v breme OZZ. V Sloveniji je takšnih otrok, kot je tožnica, okoli 50 in zaradi zasledovanja ustavnega načela enakosti ni mogoče nadstandardnih opornic iz OZZ priznati samo nekaterim, če je zdravstveno stanje ostalih podobno. Upravičenost do A. opornic bi bila možna le v primeru izjemnega zdravstvenega stanja, če oskrbe ni mogoče zagotoviti po veljavnih predpisih.

Za odločitev v tej zadevi je ključen odgovor na vprašanje, ali je bil tožnik napoten na obravnavo v kraj zunaj njegovega stalnega prebivališča. V takem primeru ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov do najbližjega izvajalca (drugi odstavek 153. člena POZZ). Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza (prvi odstavek 41. člena ZZVZZ).

Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolago vse metode, ki se opravljajo v tujini.

Pritožbene navedbe, da se je pokojna tožnica dne 29. 12. 2022 odločila, da prične z zdravljenjem v Nemčiji, zaradi napotitve na UKC B. in neodzivnosti zdravstvenih institucij, ne morejo biti utemeljen razlog za povrnitev stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ. Zahtevek po tej določbi je utemeljen le v primeru, če so v Sloveniji presežene čakalne dobe oziroma razumen čas zdravljenja. S pomočjo izvedenskega organa je sodišče prve stopnje lahko utemeljeno zaključilo, da ta ni bil presežen. Za presojo ali gre za izčrpane možnosti zdravljenja ni pomembno vprašanje možnosti izbire zdravljenja v različnih ustanovah, temveč ali je bilo zdravljenje tožnici na voljo v vsaj eni do treh ustanov (UKC A., inštitut D. in UKC B.), ki izvaja zdravljenje raka jajčnika v Sloveniji. Ključna okoliščina tako ni ali je bila podana možnosti izbire, ampak dejstvo, da je bilo pokojni tožnici zdravljenje v Sloveniji omogočeno. Takšno zdravljenje je bilo tožnici na voljo v UKC B. Irelevantne so zato pritožbene navedbe, da se pokojna tožnica zaradi epidemioloških ukrepov ni mogla zdraviti v UKC A.

Dejstvo, da se tožnica ni odločila za poseg v Sloveniji, ki je bil predviden v mesecu juliju 2017 in je nato šele v mesecu septembru 2017 opravila prvi pregled v Avstriji, kjer je bila 9. 1. 2018 tudi operirana, ne more prestavljati razloga za povračilo tako nastalih stroškov zdravljenja v tujini. Kljub temu, da je bil poseg v Sloveniji predviden izven dopustne čakalne dobe (ki je bila eno leto), bi bil opravljen pred posegom v Avstriji, v koliko bi se tožnica nanj odzvala.

Sodišče je ugotovilo, da je bila tožnici glede na njeno zdravstveno stanje in preostale okoliščine pravilno izdana napotnica za kirurški pregled za obravnavo "hitro". Takrat izkazane okoliščine o tožničinem zdravstvenem stanju niso zahtevale izdaje napotnice z drugačno stopnjo obravnave, ker maligna bolezen še ni bila dokazana niti ni bil postavljen sum nanjo. Ključno je, da je bilo glede pravilnosti stopnje izdane napotnice treba izhajati iz presoje znanega zdravstvenega stanja ob izdaji napotnice za kirurški pregled, saj pri tožnici v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po urgentni obravnavi.

Pravilen je zaključek sodišča prve stopnje, da tožnici ni uspelo dokazati, da je bila v Sloveniji presežena najdaljša dopustna čakalna doba, ki v obravnavanem obdobju glede na novelirane določbe Pravilnika o naročanju ni znašala tri temveč 12 mesecev. Ni mogoče uspešno zatrjevati niti preseganja razumnega časa. Tožnica kirurškega posega izven UKC A. s prenosom napotnice na UKC G. ali E. sploh ni poskušala pridobiti v javni zdravstveni mreži v dopustni čakalni dobi ali razumnem času.

Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni izpolnjen, saj je zavarovanec, kljub zahtevi po dodatni preiskavi, poseg opravil v tujini. Posledično najdaljša dopustna čakalna doba in razumen čas ne moreta biti presežena. Zdravstveno stanje zavarovanca ni dovoljevalo varne izvedbe operacije. Zahteva po dodatnih preiskavah je bila strokovno utemeljena, kar so potrdili tudi člani izvedenskega organa.

Da bi tožnica poseg v tujini opravila zato, ker naj bi bile v Sloveniji prekoračene najdaljše dopustne oziroma razumne čakalne dobe, ni izkazano. Tožnici posledično ni bila odvzeta pravica do zdravstvenega varstva. Za operativni poseg na hrbtenici v tujini se je odločila sama in to ne zaradi preseženih čakalnih dob. Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni podan in ni utemeljen zahtevek na vračilo sredstev zdravstvenih storitev.

Dejstvo, da sta pri izdelavi izvedenskega mnenja sodelovala zdravnika, zaposlena v UKC F. oz. z njim eden od članov izvedenskega organa redno sodeluje, samo po sebi ne dokazuje njune pristranskosti ali nestrokovnosti. V okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, saj niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Še manj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ, saj tožnica na čakalno listo niti ni bila uvrščena, ker je bila šele v postopku diagnostike. Tudi sicer ni presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji, saj je izvedenski organ prepričljivo pojasnil, da bi bilo tožnici možno opraviti operacijo zaklopk, ko bi bila potrebna v razumnem časovnem obdobju, ne glede ali bi šlo za popravo ali zamenjavo zaklopke.

V konkretnem primeru je zagotovo izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ. Pri hudi pljučni rakasti bolezni tožnik zaradi daljših čakalnih dob na zdravljenje z metodo PRRT na Kliniki E. UKC F. sploh ni bil vpisan v čakalni seznam in napotnica za terapijo niti ni bila izdana, ker je naročanje na zdravljenje potekalo v obratnem vrstnem redu kot to določa Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah. Po 4. odst. 7. člena Pravilnika se pacienta uvrsti na čakalni seznam po prejemu napotne listine. Uvrstitev se izvede v roku petih dni po predložitvi napotnice. Sodišče prve stopnje zato pravilno zaključuje, da ravnanje zdravnika oz. izvajalca zdravstvene storitve, ki ni izdal napotnice zaradi nedoločenega termina zdravljenja oz. zaradi omejitev s strani izvajalca, ni bilo pravilno.

Tožnici ni bil zagotovljen niti izveden operativni poseg vse do marca 2018, ko je bil ta opravljen v Londonu. V okoliščinah obravnavanega primera so bile zato v Sloveniji dejansko izčrpane možnosti zdravljenja iz 44.a člena ZZVZZ, z operativnim posegom v tujini 7. 3. 2018 pa je prišlo do bistvenega izboljšanja in preprečitve nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

Ker je sodišče pravilno zaključilo, da pri tožnici ni šlo za nujno zdravljenje, tudi zdravstveni razlogi pri njej niso mogli biti takšni, da predhodno ne bi mogla zaprositi za odobritev zdravljenja (zaprosila ni oddala niti kasneje). Pritožbeno sodišče soglaša tudi z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je bilo tožnici v Sloveniji zdravljenje zagotovljeno v ustreznem oziroma razumnem času. Tožnica se zato neuspešno sklicuje na sodno prakso sodišča EU. Ob nesporni ugotovitvi, da tožnica ni imela predhodne odobritve, ki je v primeru nenujnega bolnišničnega zdravljenja predpogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da do povračila stroškov ni upravičena.

Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka je podana v Zakonu o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju10 (ZZVZZ-M). Po 1. odstavku 44.a člena ZZVZZ-M ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le, če se so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene (2. odstavek). Postopek uveljavljanja podrobneje urejajo POZZ. Pravico je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji. Poleg obstoja bolezni torej tudi pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Gre za nedoločne pravne pojme, ki jih zapolnjuje upravno pravna in sodna praksa pri reševanju konkretnih zadev s t. i. tipologičnimi argumenti vzorcev vedenja in ravnanja ter oblikovanjem pravnega standarda glede na okoliščine vsa

Pravni standard izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji je potrebno razlagati glede na okoliščine vsakokratnega življenjskega primera. V sodni praksi je že zavzeto stališče, da za ugotovitev neizčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji ne zadostuje le formalna možnost operativnega posega za popravo prirejene srčne napake, če ni zagotovljene varne izvedbe. To velja tudi za operativni poseg pri odrasli osebi, ko se poprava prirojene srčne napake izvaja v programih in po kirurgih, specializiranih za otroško srčno kirurgijo.

V zadevi je sporno, ali ima tožnik pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini po določbi 44.b člena ZZVZZ zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji. Odločilno je že dejstvo, da tožniku ob vpisu v čakalni seznam ni bil določen datum zdravljenja. Iz 44.b člena ZZVZZ povsem jasno izhaja, da mora biti zavarovancu pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba. Enako je določeno tudi v 135. in 228.b členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tudi iz Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov, ki je veljal v spornem obdobju izhaja, da če odgovorna oseba ob uvrščanju pacienta v čakalni seznam ugotovi, da čakalna doba za določeno zdravstveno storitev pri njem presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pacientu predlaga izvedbo zdravstvene storitve pri drugem izvajalcu z dopustno čakalno dobo.

Predhodna odobritev zavoda ni pogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini za opravljeno ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje. V tožnikovem primeru ni šlo za ambulantno zdravljenje, saj je tožnik po opravljenem posegu moral ostati v bolnišnici. Ni šlo torej za dnevni hospital oziroma za dnevno obravnavo oziroma preglede pri specialistih. Opravljena je bila zahtevnejša operacija, ki je zahtevala, da je tožnik prenočil v bolnišnici. Upoštevaje navedeno tudi po stališču pritožbenega sodišča niso izpolnjeni pogoji po določbi 1. alineje prvega odstavka 44. c člena ZZVZZ za povrnitev stroškov, ki so nastali tožniku zaradi zdravstvenega posega na Hrvaškem. V primeru, ko gre za bolnišnično zdravljenje je potrebno, da je predhodno, torej pred zdravstvenim posegom izdana odločba zavoda o predhodni odobritvi. Tožnik ni dokazal, da bi pri toženi stranki vložil vlogo za predhodno odobritev. Iz spisa izhaja zgolj vloga za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini, ki pa je bila vložena šele 4. 5. 2018, torej po že opravljenem posegu.

Po 247. členu ZPP je lahko izvedenec izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik. Razlog za izločitev po 6. točki 70. člena ZPP so okoliščine, ki vzbujajo dvom o nepristranskosti. Gre za okoliščine, iz katerih bi izhajalo izvedenčevo vnaprejšnje prepričanje o zadevi, ali če bi njegovo ravnanje kazalo na pristranski odnos do stranke. Zgolj poslovna povezava sodnega izvedenca z zdravstveno ustanovo, ki naj tožnici ne bi nudil ustreznega zdravljenja, sama po sebi ni razlog za izločitev. V sodni praksi je bilo že zavzeto stališče, da celo dejstvo, ko je sodni izvedenec zdravnik, ki dela v isti zdravstveni ustanovi, kjer se stranka zdravi, samo po sebi ni okoliščina, ki bi vzbudila dvom v pristranskost. Ne predstavlja izvedenčevega vnaprejšnjega prepričanja, saj je mnenje dolžan podati v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj. V konkretni zadevi možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, saj se operacija, ki je bila izvedena v tujini, rutinsko opravlja v Sloveniji. Povsem enak operativni poseg, kot je bil opravljen v tujini, bi bil lahko opravljen tudi v Sloveniji. Čeprav se nevrološki konzilij za operacijo zarad

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44. a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovance napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini po tej določbi je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.

Revizijsko sodišče je že zavzelo stališče, da ZZVZZ ne ureja postopka za uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini, POZZ pa je podnormiran. Postopek za odobritev zdravljenja v tujini in postopek za povračilo stroškov (že opravljenega) zdravljenja v tujini sta ločena oziroma ne nujno povezana postopka. Zavarovana oseba pa lahko sproži oba postopka. Ni določeno, da bi zavarovanec moral zahtevati predhodno odobritev zdravljenja v tujini, niti da v primeru vložene zahteve za predhodno odobritev zdravljenja ne bi smel naknadno vložiti še zahteve za povračilo stroškov že opravljenega zdravljenja. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali/in po že opravljenem zdravljenju zahteva povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Nejasna določila splošnih aktov toženca ne smejo iti v škodo zavarovancu. Če je zdravljenje v tujini z dokončno ali celo pravnomočno odločbo predhodno odobreno in zdravljenje v tujini dejansko opravljeno, je toženec po stališču pritožbenega sodišča dolžan zavarovancu stroške tudi povrniti. Predmet postopka za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini je v tem primeru lahko le še odmera stroškov, nikakor p