39. člen ZZVZZ

Za odločitev v tej zadevi je ključen odgovor na vprašanje, ali je bil tožnik napoten na obravnavo v kraj zunaj njegovega stalnega prebivališča. V takem primeru ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov do najbližjega izvajalca (drugi odstavek 153. člena POZZ). Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza (prvi odstavek 41. člena ZZVZZ).

Plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani donatorja in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom – donatorjem in zavarovancem. Donator v tem primeru ni izpolnil obveznosti zavarovalnice, konkretno Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, temveč je izpolnil izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. Donator namreč ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ampak le do zavarovanca. Kar je bistveno v celotni verigi, s tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti zavarovancu. S plačilom donatorja zdravstvenih storitev je prenehala zgolj obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnico. Hkrati pa je nastalo razmerje med donatorjem ter zavarovancem, ki proti donatorju postane dolžnik, izpolnitelj – donator pa upnik (274. člen OZ). Edino razmerje med tema dvema potem lahko vpliva na terjatev oziroma na sredstva, plačana bolnici. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je ob izpolnjenih zakonskih pogojih še vedno dolžan izpolniti obveznosti do

Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih vnaprej ni plačal zavarovanec, temveč zanj tretji.

V tem primeru ne gre za spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pomembno je tudi, da se v skladu z drugim odstavkom 58. člena ZDSS-1 v socialnem sporu zagotavlja pravno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnega organa ali nosilca javnih pooblastil. Za socialni spor gre torej lahko le takrat, kadar je ena od strank državni organ ali nosilec javnih pooblastil. Toženka ni nosilec javnih pooblastil, pač pa pravni subjekt, ki je bil organizator obnovitvene rehabilitacije in zoper katerega tožnica uveljavlja premoženjskopravni zahtevek. Za socialni spor gre lahko tudi v primeru zahtevka za povračilo škode, vendar le tiste škode, ki jo državni organ ali nosilec javnih pooblastil povzroči zavarovancu (2. alineja drugega odstavka 7. člena ZDSS-1), in sicer le na področjih iz prejšnjega odstavka. Tudi za povračilo takšne škode v tem primeru ne gre.

Tožnik ima, čeprav je že dopolnil 18 let, za čas napotenega zdravljenja v Nemčijo pravico do povračila stroškov spremstva matere, ker gre za izjemno situacijo, ko je bila prisotnost enega izmed staršev zaželena, da se olajša testiranje oziroma da so rezultati testiranja bolj kakovostni. Tožnikov primer je izjemen tudi zaradi tega, ker so pri njem poleg medicinskih težav podani nevropsihološki zapleti, tožnik ima težave s spominom in komunikacijo.

Določba 1. odstavka 63. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po kateri spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem, ni le razčlenila določbe 1. odstavka 43. člena ZZVZZ, po kateri ima pravico do povračila potnih stroškov (ki po 4. odstavku 39. člena ZZVZZ obsega tudi stroške nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju) tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija, temveč je samostojno določila, da spremstva v navedenih primerih sploh ni mogoče odrediti in je s tem izničila določbo 1. odstavka 43. člena ZZVZZ. V takšnem primeru je sodišče dolžno upoštevati, da je sodnik vezan na ustavo in zakon, in določila podzakonskega akta, ki je v nasprotju z zakonom, ne more uporabiti.

Ker se postopek za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo ni pričel po uradni dolžnosti, temveč na tožnikovo zahtevo, tožnik ni upravičen do povračila stroškov upravnega postopka (stroški pravnega zastopanja), čeprav je uspel s pritožbo zoper prvostopenjsko odločbo toženca.

Ker je šlo pri prevozu z reševalnim vozilom iz Republike Hrvaške v bolnišnico v Republiki Sloveniji za nujno zdravstveno storitev, je tožnik upravičen do povračila s prevozom nastalih stroškov v breme toženca.

Ne glede na določbo 34. člena ZZVZZ, da ima zavarovanec pravico do nadomestila do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti I. kategorije pravnomočna, ki je uporabljiva za zavarovance v delovnem razmerju, saj jim s pravnomočnostjo odločbe ZPIZ delovno razmerje preneha po sili zakona, pa taka določba za zavarovance iz 5. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ ni vedno uporabljiva. Njihova odjava iz zavarovanja je odvisna tudi od postopkov tožene stranke, to pa pomeni, da mora za njih veljati samo določba 28. člena ZZVZZ, po kateri imajo ti zavarovanci pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo z dela.