28. člen ZZVZZ

Uveljavljanje povrnitve neupravičeno pridobljenih sredstev iz naslova socialnih zavarovanj in povrnitve škode nosilcem teh zavarovanj je postopkovno posebej urejeno, saj drugi odstavek 7. člena ZDSS-1 izrecno določa, da je za tovrstne spore pristojno socialno sodišče v socialnem sporu. S citirano zakonsko ureditvijo je posebej urejeno ravnanje toženca v primeru neutemeljenih izplačil iz naslova nadomestila plače po krivdi zavarovancev oziroma njihovih delodajalcev. Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz tega naslova v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje toženca kot javnega zavoda z javnimi pooblastili o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

Za razsojo te zadeve je odločilen odgovor na vprašanje, ali je toženec pravilno postopal s tem, ko je odločil, da je primarni razlog odsotnosti od dela prestajanje pripora in ne bolezen. Sodišče se ni opredelilo do navedb toženca, da v primeru, ko je tožnik v priporu, ni odločilna podlaga zavarovanja temveč dejstvo, da tožnik svoje dejavnosti ne opravlja zaradi pripora.

Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela je urejena v določbah 28. do 35. člena ZZVZZ. Zavarovanec mora pravico najprej uveljavljati pri tožencu in šele v primeru, da je s svojim zahtevkom neuspešen, lahko pravico do nadomestila uveljavlja pred sodiščem.4 Za obdobja, za katera še ni bilo predsodnega odločanja toženca, tako niso izpolnjene procesne predpostavke, ker tožnik po prejemu obvestila o nadomestilu plače ni zahteval izdaje odločbe. Sodišče je pravilno zavrglo tožbo, s katero tožnik zahteva plačilo razlike nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela in plače.

V pritožbeni obravnavi je potrebno odgovoriti na vprašanje, ali za začetek prekluzivnega roka za vložitev tožbe šteje trenutek, ko se je tožnik dejansko seznanil s pisanjem upravnega organa ali trenutek, ko se je iztekel 15-dnevni rok, ko je bilo naslovniku puščeno obvestilo o prispelem pismu. Tožnik zmotno vztraja, da sodišče ne bi smelo zavreči tožbe. Določilo 275. člena ZPP omogoča, da kadar sodišče meni, da ni zadostne podlage za odločitev o kakšnem vprašanju, ki je nastalo med predhodnim preizkusom tožbe, lahko predsednik senata z odločitvijo o tem počaka tudi do prejema odgovora na tožbo oziroma to stori v pripravljalnem postopku. Določila ZPP načelno omogočajo odločanje o procesnih predpostavkah glede predmeta po predhodnem preizkusu tožbe, če pa gre za kompleksnejša vprašanja, lahko sodišče o teh odloča tudi v nadaljevanju postopka. Tožnik ne zatrjuje, da o upravnem pisanju, ki mu je bilo vročeno v hišni predalček ni bil obveščen, temveč le, da je bil z njim seznanjen kasneje. Opravljene poizvedbe sodišča pri UE D. in UE B. potrjujejo, da je imel tožnik v času vročanja obeh izpodbijanih odločb stalno prebivališče in tudi naslov za vročanje na naslovu C. cesta 33, D

Sodišče je pojasnilo, da gre za spor o začasni nezmožnosti za delo in da je ugotovilo drugačno dejansko stanje kot toženec v izpodbijanih odločbah. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je z izpodbijanima odločbama toženca zamejen obseg sodnega odločanja, zato vprašanje upravičenosti do nadomestila plače ne more biti predmet tega socialnega spora. Gre za dva ločena postopka. Tako mora ostati neuspešna pritožbena trditev, da manjka opredelitev sodišča v smislu rizika nezmožnosti za delo v času priznane pravice do poklicne rehabilitacije. Ne gre za predhodno vprašanje, saj pravica zavarovanca do dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja nastane ob nastopu zavarovalnega primera ter ob izpolnitvi drugih pogojev za pridobitev pravice oziroma dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Sodišče je ugotovilo, da niso izkazani kumulativno zahtevani elementi civilnega delikta, ki bi lahko predstavljali podlago za povračilo stroškov predsodnega postopka. V konkretni zadevi ni izkazano samovoljno ravnanje toženca, ne glede na tožnikovo opisovanje poteka predhodnih postopkov priznanja začasne nezmožnosti za tožnika v daljšem obdobju. Kot pravilno opozarja sodišče, odločitve toženca v škodo tožnika niso predstavljale zlorabe javnih pooblastil pri izvajanju funkcije toženca, ki bi jo lahko opredelili v smislu standarda, izoblikovanega za odškodninsko odgovornost iz naslova civilnega delikta. Napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnosti. Pritožbeno sodišče ne more slediti stališču toženca, da po prenehanju opravljanja samostojne gospodarske dejavnosti ob izpolnjenosti dejanskega stana tretjega odstavka 34. člena ZZVZZ tožniku kot zavarovancu ob priznanem bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu za ta čas ne pripada denarno nadomestilo. Ključno v tem socialnem sporu je, da je tožnik zavarovanec, ki je bil v času trajanja bolniškega staleža zaradi poš

Neutemeljen je osrednji pritožbeni očitek, da je sodni izvedenec tožnika napačno obravnaval kot samozaposleno osebo, ker je tožnik ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je zaposlen. Pravilno je sicer razlogovanje toženca, da so razmerja v kapitalski družbi in v primeru samozaposlenih oseb drugačna. Vendar je v tem sporu ključno, da tožnik kot ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je tudi zaposlen, opravlja svojo dejavnost sam. Tožnik nima zaposlenega nobenega drugega delavca. Pri ocenjevanju začasne nezmožnosti se ocenjuje zdravstveno stanje v povezavi z delom, ki ga zavarovanec v spornem obdobju opravlja. Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne dajejo pravne podlage, ki bi tožencu omogočala, da bi v postopkih ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo zavarovancem nalagal konkretne omejitve na delu. Tožnik je direktor in hkrati zaposlena oseba kot monter. Pa vendar ne moremo pritrditi zaključku toženca, da bi lahko tožnik v spornem obdobju opravljal kot direktor pisarniška, administrativna dela, ker v 30 % oziroma polovico delovnega časa opravlja dela direktorja, oziroma

V delu, da je tožena stranka dolžna izdati novo odločbo o nadomestilu plače zaradi začasne nezmožnosti za delo od 31. 12. 2017 dalje, pri čemer bo osnovo za izračun nadomestila plače upoštevala plačo tožnice v letu 2016 v znesku 45.509,00 EUR ter razliko nadomestila plače med že izplačanim nadomestilom in pripadajočim nadomestilom izplačala z zakonskimi zamudnimi obrestmi, od dne zapadlosti posameznega zneska do plačila, je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča tožbo pravilno na podlagi 75. člena ZDSS-1 zavrglo, zaradi neizpolnjene procesne predpostavke za sodno varstvo.

Ker tožba ni obsegala vsega, kar je potrebno, da bi se lahko obravnavala, je sodišče prve stopnje tožničino tožbo utemeljeno kot nepopolno zavrglo.

Ugotovitev začasne nezmožnosti za delo pomeni ugotovitev pravno relevantnega dejstva, ki je odločilno v zvezi s priznanjem pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. ZZVZZ v 28. členu določa, kdo ima pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V primeru zavarovanja po podlagah, kot je bil v spornem obdobju zavarovan tožnik, pa zakon ne daje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V tem primeru tožnik niti ne izkazuje pravnega interesa za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Posledično to pomeni, da sodišče utemeljeno ni razčiščevalo dejansko stanje v smeri, ali je bil v spornem obdobju začasno nezmožen za delo.

ZZVZZ v 78.a členu določa, da se med drugim tudi za zavarovance iz 5. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, ki na območju RS opravljajo samostojno poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, pa nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do poravnave obveznosti lahko ti zavarovanci na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le nujno zdravljenje. Tožena stranka je izplačilo nadomestila za obdobje od 4. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010 zavrnilo ob razlogovanju, da je prišlo do zastaranja terjatve. Po mnenju toženke naj bi namreč triletni zastaralni rok začel teči že prvi naslednji dan po koledarskem mesecu odobrene začasne zadržanosti od dela, torej tedaj, ko bi lahko tožnica prvič terjala nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, če bi imela poravnane prispevke. Pritožbeno sodišče se je v zvezi z vprašanje, ali gre za triletni ali petletni zastaralni rok že izreklo, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku.

Tožnica je dejansko opravljala višje vrednoteno delo, ne da bi za takšno delovno mesto sklenila pogodbo o zaposlitvi. Zato je za čas opravljanja dela upravičena do plačila po dejansko opravljenem delu, ne pa tudi za čas, ko tega dela ni več opravljala. Tožnica je kot oseba v delovnem razmerju v skladu z 28. členom ZZVZZ upravičena do nadomestila plače za čas trajanja bolniškega staleža oziroma za čas začasne zadržanosti od dela, osnova za nadomestilo pa je v skladu s prvim odstavkom 31. člena ZZVZZ povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela. Glede na to, da bi ji morala tožena stranka nadomestilo plače izplačevati ob upoštevanju višje osnove, torej ob upoštevanju plače, kot jo je sodišče prve stopnje dosodilo v točki I izreka, je zavrnitev tožbenega zahtevka v tem delu nepravilna.

Odprave upravnih odločb v gospodarskem sporu, v katerem je predmet odločanja povračilni zahtevek in za katerega veljajo pravila ZPP (ki takšnega pravnega sredstva ne predvideva), ni mogoče zahtevati. Materialnopravno zmotno je stališče sodišča prve stopnje, da tožeča stranka v konkretnem primeru ni upravičena do povračila izplačanega nadomestila plače, saj ni sporno, da je bil delavec v kritičnem obdobju v delovnem razmerju pri tožeči stranki (to razmerje je bilo vzpostavljeno s sodbo delovnega sodišča) in da mu je tožeča stranka izplačala nadomestila plače.

Sodna praksa se je v podobnih primerih, ko gre za nadomestila plač, že izrekla, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku. Tožniku ni bila priznana pravica do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Iz izreka sporne odločbe namreč izrecno izhaja, da se ta pravica zadrži. Te pravice tožnik glede na 78.a člen ZZVZZ, preden je poravnal prispevke, niti ni mogel uveljavljati. Iz te določbe namreč izrecno izhaja, da dokler ne poravna obveznosti glede plačevanja prispevkov, lahko uveljavlja na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ker torej tožnik vse do plačila prispevkov glede na navedeno določbo ni mogel uveljavljati pravice do nadomestila, niti mu ta z že omenjeno odločbo ni bila priznana, je zastaranje začelo teči šele tedaj, ko je tožnik izpolnjeval vse z zakonom določene pogoje, da je lahko uspešno pri tožencu uveljavljal pravico do plačila nadomestila. Ker so bili prispevki plačani 28. 6. 2016, je torej zastaranje začelo teči šele z omenjenim dnem.

S tem, ko je tožeča stranka sodbo izvršila, je pridobila pravice na podlagi zakona. V trenutku, ko se po sodbi vzpostavi delovno razmerje za nazaj, mora delodajalec vplačati tudi zaostale plače v višini bruto plače oziroma v višini nadomestil plač za čas bolniškega staleža. Za sporno obdobje, ko je bilo vzpostavljeno delovno razmerje za nazaj, pa tudi delodajalec pridobi (za nazaj) pravice zahtevati povračilo nadomestil za čas bolniške odsotnosti tožene stranke.

Ugotovitvena tožba s tožbenim zahtevkom, da sodišče ugotovi, da je v odločbi tožene stranke že odločeno o izplačilu denarnega nadomestila, ni socialni spor, kjer bi bila tožba v teh mejah dopustna. Enako velja glede zahtevka za oceno skladnosti Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja z Ustavo RS in ZZVZZ. Kadar je pri sojenju med drugim potrebno uporabiti podzakonske splošne akte, jih sodišče sme uporabiti, če niso v nasprotju z ustavo in zakoni. V nasprotnem primeru jih ne sme uporabiti oziroma jih uporablja le ob zakonsko in ustavno skladni interpretaciji. Sodnega varstva tudi ni mogoče nuditi tožbi, kjer nekdo abstraktno zatrjuje, da naj sodišče nekomu naloži, da preneha z nadaljnjimi nezakonitimi ravnanji. Zato se tožba v delu s tako postavljenimi zahtevki zavrže. Tožnik je vtoževal odškodnino za povzročeno nepremoženjsko škodo, ker je toženka v elektronskem poročilu, ki je bilo uporabljeno le znotraj tožene stranke, tožnika označila kot izredno konfliktno osebo, ki za vsako zadevo vlaga tožbe (med njimi tudi odškodninske). Pravilno je stališče sodišča prve stopnje, da takšen zapis v elektronski pošti med dvema delavkama toženke ne pomeni takšnega posega v pravno

Tožena stranka pogoj zdravstvene sposobnosti za opravljanje dela neutemeljeno izenačuje s pogoji za odpoved pogodbe o zaposlitvi iz razloga nesposobnosti. Zdravniško spričevalo ne utemeljuje odpovedi zaradi nesposobnosti, tudi če delodajalec delavcu ob upoštevanju omejitev iz zdravniškega spričevala ne more začasno zagotoviti ustreznega dela. Zaradi začasne nezmožnosti za delo oziroma začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni ali poškodbe je delavec upravičen do nadomestila plače (137. člen ZDR-1) oziroma do ustreznega nadomestila iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja v tem postopku pa ima tudi delodajalec možnost sodelovanja. V primeru trajnejših sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije in zaradi katerih je delavec trajno izgubil zmožnost za opravljanje dela ali je njegova delazmožnost bistveno zmanjšana, bi bil tožnik upravičen do ustreznih pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja.

V trenutku, ko se vzpostavi delovno razmerje za nazaj po sodbi, mora delodajalec vplačati tudi zaostale plače v višini bruto plače oziroma v višini nadomestil plač za čas bolniškega staleža. Od tako dobljenih bruto nadomestil pa plača in odvede prispevke in davke ter tožniku izplača neto nadomestilo plače. Vendar mora pred tem še odšteti nadomestila, ki jih je tožnik prejel iz naslova zavarovanja za primer brezposelnosti oziroma iz naslova zdravstvenega zavarovanja od zavoda za zaposlovanje za sporni čas. To pomeni, da ko delodajalec vzpostavi pravice in obveznosti iz delovnega razmerja za nazaj, vplača prispevke za toženo stranko. Tako se izkaže, da za sporno obdobje, ko je bilo vzpostavljeno delovno razmerje, tudi delodajalec pridobi (za nazaj) pravico zahtevati povračilo nadomestil za čas bolniške odsotnosti tožene stranke. Dokazati pa mora, da je že izplačal svojemu delavcu nadomestilo po 137. členu ZDR-1 in da obstajajo razlogi za bolniški stalež v tem času.

Sodišče mora upoštevati pravnomočno odločbo o prejudicialnem razmerju in o tem vprašanju ne sme niti ponovno niti drugače odločiti (res iudicata pro veritate accipitur - kar je ugotovljeno s pravnomočno sodbo, se šteje za resnično). Ugotovitveni učinek je bistvo materialne pravnomočnosti, ki pomeni, da odločba avtoritativno in dokončno odloča, kar je v konkretnem primeru prav. Pri uveljavljanju zahtevkov delodajalcev za povrnitev izplačanih nadomestil (refundacijo) gre za premoženjski spor o plačilu navedenih zneskov. Zaradi izdanih odločb se narava zahtevka (in spora) zato ni spremenila (saj z njimi ni bilo odločeno o pravici do in iz zdravstvenega zavarovanja).

Ob ugotovitvi pooblaščenega zdravnika na obdobnem zdravstvenem pregledu, da delavec (začasno) več ne izpolnjuje zdravstvenih zahtev za delovno mesto, se njegov delovno-pravni položaj ob sodelovanju pooblaščenega zdravnika rešuje na podlagi določb ZZVZZ (nezmožnost za delo s pravico nadomestila plače) oziroma določb ZPIZ-1 (pravice na podlagi invalidnosti), ni pa zaradi tega podan utemeljen razlog nesposobnosti za odpoved pogodbe o zaposlitvi.