VDSS Sklep Psp 41/2026

1. Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

2. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek: - da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 1. 9. 2023; - da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 9. 6. 2023 v delu besedila 1. točke izreka, ki glasi "kar zahteva zavarovana oseba več, se zavrne"; - da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 1.800,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 18. 4. 2023 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Nadalje je odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je dne 17. 4. 2023 vložila vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, in sicer za povračilo specialistično opravljenih storitev, ki so bile opravljene na Hrvaškem. Na podlagi predhodno izdane napotnice sta bila tožnici opravljena posega na ožilju 7. 2. 2023 in 8. 3. 2023. Šlo je za posega, ki sta po mnenju tožnice enakovredna klasični operaciji krčnih žil, z metodo UGFS (ultrazvočna sklerozacija s peno). Za opravljena posega sta bila tožnici izdana računa za znesek v višini skupaj 1.800,00 EUR. Tožnica meni, da ima na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)¹ in v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU (v nadaljevanju: Direktiva) pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih je uveljavljala v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika oziroma napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji. Sodišče prve stopnje je napačno zaključilo, da ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker do dneva izdaje dokončne odločbe toženca z dne 1. 9. 2023 računa Specialne bolnišnice A., na podlagi katerih tožnica uveljavlja povračila stroškov, nista bila plačana. Toženec tekom upravnega postopka ni preverjal, ali je tožnica plačala opravljene storitve, niti v odgovoru na tožbo ni prerekal plačila opravljenih storitev. V upravnem postopku je bila sporna zgolj višina priznanih stroškov za opravljene storitve v B. (Hrvaška), saj je toženec tožnici priznal zgolj povračilo v višini sklerozacije varic in ne operacije krčnih žil. Na kaj takega jo toženec v upravnem postopku niti ni opozoril, kar pomeni, da tožnica ni mogla navajati dejstev in opravljati dejanj v svojo korist. Tožnica je opravila posege na krčnih žilah na Hrvaškem, zato je tudi zahtevala povračilo stroškov zdravljenja že opravljenih posegov, za kar sta ji bila tudi izdana računa. Z izdajo računov so ji nastali stroški. Nedvomno je strošek zdravljenja v tujini nastal v trenutku, ko sta izdana računa za opravljene storitve ter je nastala obveznost plačila in ne šele s plačilom teh računov. V trenutku, ko sta bila računa izdana, je namreč nastala terjatev izvajalcev opravljenih posegov do tožnice. Na tako stališče se je postavilo tudi Vrhovno sodišče RS v drugi zadevi.² V predsodnem postopku tudi ni bilo sporno, da tožnica uveljavlja povrnitev stroškov, torej pravico, ki gre njej, s tem, da bo pooblaščenec sam odločil, kam se naj nakažejo sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev. V tem primeru za odločitev ni pomembno, ali so bili računi že plačani in kdo je račune plačal. Ne gre namreč za situacijo, ko tožnici stroški zdravljenja niso nastali, ker naj bi jih namesto nje plačala humanitarna organizacija. Tožnica sama ni plačala računov za opravljene storitev v B., ampak je račune zanjo plačala družba C., d. o. o., v zvezi s čimer je podala pisno izjavo priča D.D. in je tožnica tudi priložila dokazila o plačilu. Tožnica je pooblastila družbo C., d. o. o., da zanjo ureja vse v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini in ker predhodno toženec ni zavračal plačila opravljenih storitev, ni pričakovala, da bi bilo s tem karkoli narobe. Nedvomno pa je med tožnico in družbo C., d. o. o., nastalo dolžniško upniško razmerje in tožnica dolguje navedeni družbi denar, ki ga je ta družba zanjo plačala. Med njima namreč nikoli ni bilo dogovora o tem, da je storitev brezplačna, temveč da se bo le-ta opravila na napotnico. Tožnica bo denar vrnila na način, da bo družba C., d. o. o., na podlagi danega pooblastila tožnice prejela denar s strani toženca. Glede na navedeno je sodišče napačno in neutemeljeno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov opravljenih storitev, ker da računi niso bili plačani do izdaje dokončne odločbe toženca in ker računov ni plačala oziroma jih ni plačala sama. Sodišče je glede tega napačno uporabilo materialno pravo (določbo 44.c člena ZZVZZ). Dejansko stanje pa je ostalo nepopolno ugotovljeno. Sodišče je tudi zagrešilo bistveno kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne da preizkusiti. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da pritožbi v celoti ugodi in izpodbijano sodbo spremeni oziroma razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. Pritožba je utemeljena.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)³ v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)⁴ je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja tožnica. Sodba vsebuje bistvene razloge za odločitev in se jo tako tudi da preizkusiti. Sodišče ni zagrešilo kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Je pa sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava dejansko stanje nepopolno ugotovilo.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 1. 9. 2023, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 9. 6. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da je tožnica, ki jo je v postopku zastopala pooblaščena družba C., d. o. o., iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičena do povračila stroškov specialistično ambulantnih storitev v Republiki Hrvaški, opravljenih dne 7. 2. 2023 in 8. 3. 2023 v višini 167,61 EUR. Kar je tožnica zahtevala več, je prvostopenjski organ zavrnil.

6. Ker se tožnica z višino priznanega zneska ni strinjala, je vložila tožbo, s katero uveljavlja, da se ji v celoti prizna znesek, kot ga je uveljavljala že v predsodnem postopku.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnica po pooblaščenki dne 17. 4. 2023 vložila vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v Republiki Hrvaški, in sicer na podlagi 44.c člena ZZVZZ ter na podlagi predhodno izdane napotnice specialistično ambulantnega zdravljenja. K vlogi je bilo priloženo potrdilo o izdani e‑napotnici št. ..., nadalje medicinski izvid z dne 7. 2. 2023, račun št. .../A/3 v višini 900,00 EUR, medicinski izvid z dne 8. 3. 2023 in račun številka .../A/3 v višini 900,00 EUR. Za zastopanje v predsodnem postopku je pooblastila družbo C., d. o. o. Iz pooblastila med drugim izhaja, da družba kot tožničina pooblaščenka namesto tožnice ureja oziroma opravi naslednje storitve, in sicer izpolni vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja, priloži vso potrebno dokumentacijo k vlogi, odloča kam se nakažejo sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev ter uredi vse potrebne zadeve, ki so del povračila stroškov zdravstvenih storitev. Pooblaščenka je navedeno pooblastilo sprejela.

8. ZZVZZ v 1. alineji 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji, do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. V šestem odstavku istega člena je nadalje določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega člena zavod (toženec) zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. V bistvu enako je določeno tudi v 1. alineji prvega odstavka in sedmega odstavka 135.c člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ).⁵

9. Iz dokumentacije v spisu izhaja, da je sodišče prve stopnje dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo pisnega izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri E. fakulteti Univerze v F.. Za navedeni izvedenski organ je izvedensko mnenje podal sodni izvedenec G.G., dr. med., spec. kardiovaskularne kirurgije. Sodišče je nato postavilo še sodnega izvedenca H.H., spec. kardiovaskularne in splošne kirurgije. Oba izvedenca sta podala pisno izvedensko mnenje, sodišče pa je oba izvedenca tudi zaslišalo. Sodišče je z izvedencema razčiščevalo, kakšna vrsta posega je bila pri tožnici opravljena. Od te ugotovitve je namreč odvisna odločitev o višini povračila. Kljub tako izvedenemu dokaznemu postopku pa je sodišče prve stopnje presodilo, da je za odločitev odločilno že dejstvo, da tožnica do povračila zahtevanega zneska ni upravičena iz razloga, ker pred izdajo dokončne odločbe niti tožnica niti pooblaščena družba nista plačali izdanih računov. Sodišče ugotavlja, da tožnica tudi kasneje ni plačala računov. Iz pisne izjave direktorice družbe D.D. pa izhaja, da so račune plačali z nakazilom (šele) 22. 12. 2023, kar je po vložitvi tožbe v tem sporu.

10. Do vprašanja, ali naknadno plačilo računov vpliva na priznanje pravice, je pritožbeno sodišče zavzelo stališče že v drugih, v bistvu enakih zadevah.⁶

11. Pritožba utemeljeno opozarja, da je bilo tožnici v predsodnem postopku že priznano povračilo stroškov zdravljenja v tujini. V predsodnem postopku ni bilo sporno niti plačilo za opravljene zdravstvene storitve niti pravno razmerje med tožnico in družbo C., d. o. o., ki je na podlagi pooblastila zastopala tožnico v predsodnem postopku. Sporna je ostala zgolj višina priznanega zneska.

12. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. V tej zadevi je tožnica uveljavljala, da je prizadeta, ker ji toženec ni priznal povračila stroškov zdravljenja v uveljavljani višini. V sodnem postopku pa je sodišče ugotavljalo dejstva, ki med strankama v predsodnem postopku niso bila sporna.⁷ Omenjeno vprašanje tudi tekom postopka, glede na navedbe toženca, ni bilo sporno. Sporno je bilo le vprašanje, kakšna vrsta posega je bila opravljena v tujini.

13. Tožnici so bili izdani računi, kar pomeni, da je obstajala dolžnost plačila za opravljene storitve. Kot izhaja iz že omenjene sodbe Vrhovnega sodišča RS opr. št. II Ips 30/2024 z dne 2. 10. 2024, pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. V 16. točki obrazložitve sodbe je pojasnjeno, da je položaj, kot je bil podan v navedeni zadevi, primerljiv s tistimi, ki jih ima zavarovanec pri domačem zdravstvenem zavarovanju, pri katerem stroške zdravljenja v tujini krije nosilec obveznega zavarovanja. V tem primeru torej ne gre za to, da stroški tožnici niso nastali, saj storitev ni bila brezplačna. V tem primeru za odločitev ni odločilna določba 228.c člena Pravil OZZ, ki govori le, kaj mora zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev vsebovati, nikakor pa s tem ni omejena pravica do povračila stroškov, ki so nastali že z opravo storitve in izdajo računov za njihovo plačilo.

14. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi prvega odstavka 355. člena ZPP ugodilo pritožbi in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo izvedlo dokazni postopek tako, da bo razčistilo dejansko stanje, in sicer kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen v tujini, ali je bil poseg opravljen v okviru izdane zdravstvene napotnice in kakšna je vrednost opravljene storitve. Sodišče bo s tem v zvezi izvedlo ustrezne dokaze. Nekatere od teh je sicer že izvedlo, vendar pa jih ni dokazno ocenilo zaradi zmotnega materialnopravnega stališča, kot je bilo že pojasnjeno. Pritožbeno sodišče omenjenih pomanjkljivosti ne more samo odpraviti. Namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve. Z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje glede na dosedanji potek postopka tudi ne bo kršena pravica stranke do sojenja v razumnem roku.

15. Pritožbeno sodišče je na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP odločilo, da so pritožbeni stroški nadaljnji stroški postopka.

-------------------------------
¹ Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.
² Glej sodba VS RS II Ips 30/2024 z dne 2. 10. 2024.
³ Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.
⁴ Ur. l. RS, št. 2/2004.
⁵ Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.
⁶ Glej Psp 46/2025 z dne 12. 3. 2025, Psp 6/2025 z dne 12. 3. 2025.
⁷ V tem smislu je potrebno izpostaviti, da gre pri varstvu pravice stranke do izražanja pravnih naziranj v zvezi z zadevo, hkrati za povezavo te pravice s pravico stranke, da v postopku navaja dejstva. Varstvo pravice do izjave namreč ne more biti učinkovito, če stranka določenih dejstev, pomembnih z vidika pravne norme, ne navede v prepričanju, da za odločitev niso pomembna, pa ji v zvezi s tem ni mogoče očitati opustitve potrebne skrbnosti.