VDSS sklep Psp 211/2010

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika na odpravo odločb toženke z dne 25. 3. 2009 in z dne 21. 4. 2009 ter na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi, ter tožbenemu zahtevku tožnika ugodi oz. podrejeno sodbo sodišča prve stopnje razveljavi in zadevo vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje, toženki pa naloži povrnitev stroškov pritožbenega postopka. Meni, da je tožnik izpolnjevanje pogojev za uveljavitev pravice do zdraviliškega zdravljenja dokazoval s pomočjo medicinske dokumentacije, zaslišanjem specialista nevrokirurga ter s postavitvijo izvedenca ustrezne stroke, saj gre za strokovno specialistično vprašanje in sicer ali bolezensko stanje, ki ga izkazuje tožnik ustreza kriterijem iz 44. in 45 člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Na tako kompleksno in zahtevno vprašanje pa ne more odgovoriti sodišče samo, zgolj ob vpogledu v del zdravstvene dokumentacije. Specialist nevrokirurg je zdraviliško zdravljenje predlagal, osebni zdravnik tožnika je takšnemu predlogu sledil ter vložil predlog za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Obema specialistoma se tako pravica do zdraviliškega zdravljenja ni zdela sporna. Sodišče pa je o tožbenem zahtevku odločilo, ne, da bi za mnenje povprašalo ustreznega izvedenca ali zaslišalo nevrokirurga mag. I.T., samo pa nima potrebnih znanj s področja nevrokirurgije in je tako kršilo temeljne določbe Zakona o pravdnem postopku ter Zakona o delovnih in socialnih sodiščih, ki se nanašajo na izvajanje in presojanje dokazov. Sodišče je dejansko stanje napačno in nepopolno ugotovilo, saj nikjer v medicinski dokumentaciji ni zapisano, da bi bila diagnoza tožnika težka, lažja ali srednje težka bolezen hrbtenice. Pri tožniku gre za težko bolezen hrbtenice, kar kaže tudi dejstvo, da ga čaka težka operacija na hrbtenici. Pa tudi sicer iz obrazložitve kakor jo je zapisalo sodišče izhaja, da gre pri tožniku za lumboishialgio in degenerirani disk hrbtenice L5-S1 s hudimi bolečinami v križu. Priglaša stroške pritožbe.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odst. 339. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki so v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je zaradi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja sodišče prve stopnje nepravilno uporabilo materialno pravo.

V predmetni zadevi se spor nanaša na to, ali ima tožnik pravico do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je štelo, da tožnik ne izpolnjuje pogojev določenih v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 prečiščeno besedilo), ker tožnik ne izpolnjuje nobenega izmed bolezenskih stanj določenih v 45. čl. Pravil.

Sodišče prve stopnje navede pravilno pravno podlago za odločitev v tem sporu (Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju – ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami in Pravila) in tudi pravilno navede, da je pravica do zdraviliškega zdravljenja zagotovljena ob upoštevanju pogojev iz 44. čl. Pravil če je ob tem sočasno podano tudi eno izmed bolezenskih stanj, določenih v 45. čl. Pravil.

Pri odločanju o tem, ali je pri tožniku podano eno izmed bolezenskih stanj, kakor jih določa 45. čl. Pravil, pa je sodišče prve stopnje le na podlagi vpogleda v listine v prilogi spisa zaključilo, da pri tožniku ne obstaja nobeno izmed bolezenskih stanj navedenih v 45. členu Pravil. Takšen dokazni zaključek sodišča prve stopnje je preuranjen. Kakor pravilno navaja pritožba, sodišče nima medicinskega znanja, da bi samo presojalo o tem, kakšno bolezensko stanje obstaja pri tožniku ob tem, da sta tako osebni zdravnik, kakor specialist nevrokirurgije I.T. menila, da je za tožnika indicirano zdraviliško zdravljenje. Tožnik je v tožbenih navedbah izrecno navajal, da je pri njemu podano, glede na diagnoze, zdravstveno stanje na podlagi katerega ima pravico do zdraviliškega zdravljenja in v zvezi s tem predlagal vrsto dokazov med drugim tudi zaslišanje osebne zdravnice, zaslišanje mag. I.T., specialista nevrokirurga ter postavitev sodnega izvedenca medicinske stroke, nevrokirurga. Tožnik je torej navedel vsa dejstva na katera je uprl svoj zahtevek in tudi predlagal dokaze, s katerimi je navedena dejstva dokazoval. Naloga sodišča prve stopnje bi bila, da odloči po svojem prepričanju, katera dejstva se štejejo za dokazana na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj, ter na podlagi uspeha celotnega postopka. O tem kakšni dokazi bodo izvedeni odloča sodišče (čl. 213 ZPP), to pa ne pomeni, da ima diskrecijsko pravico. Prosta dokazna ocena se sicer nanaša tudi na izbor dokaznih sredstev, vendar pa mora biti v primeru zavrnitve dokaznega predloga argumentirana. S tem, ko sodišče za ugotovitev tožnikovih navedb glede relevantnih dejstev ni izvajalo predlaganih dokazov, ni ravnalo v skladu s formalnimi okvirji proste dokazne ocene, saj ta ni bila vestna in skrbna in je v posledici navedenega prišlo do bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1. odst. 339. čl. v povezavi z 8. čl. ZPP, ki bistveno vpliva na zakonitost in pravilnost sodbe, v posledici tega pa je podana tudi zmotna ugotovitev dejanskega stanja.

V okviru ponovnega sojenja bo sodišče prve stopnje moralo v novem postopku dokazni postopek dopolniti in sicer tako, da bo izvedlo predlagane dokaze s strani tožnika in zaslišalo I.T., ki je predlagal zdraviliško zdravljenje glede obstoja bolezenskega stanja, določenega v 45. čl. Pravil, in pogojev, navedenih v 2. odst. 44. čl. Pravil, po potrebi postavilo izvedenca medicinske stroke – nevrokirurga in izvedlo druge dokaze, pomembne za razjasnitev vseh pravno relevantnih dejstev navedenih spredaj, ter šele nato o zahtevku tožnika ponovno odločilo.

Iz navedenih razlogov je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in v skladu s 354. čl. ZPP s sklepom razveljavilo sodbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje, saj le to do sedaj, razen listinskih dokazov, ni izvedlo nobenega drugega dokaza za ugotovitev dejanskega stanja.