UPRS sodba III U 469/2010

I. Tožbi se ugodi tako, da se odločba Ministrstva za zdravje številka

0070-38/2008-119 z dne 9. 9. 2010, v točkah 2., 4. in 5. odpravi in se zadeva
vrne toženi stranki v ponoven postopek.
II. Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki stroške tega postopka v
višini 420,00 EUR v roku 15 dni po prejemu sodbe, po izteku roka skupaj z
zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Ministrstvo za zdravje je v zadevi izračuna izravnave razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za 17. referenčno obdobje izravnave, to je za drugo trimesečje leta 2010 (od 1. aprila do 30. junija 2010, v nadaljevanju; obdobje za izravnavo) z izpodbijano odločbo o izravnavi odločilo; v 1. točki izreka, da je bil v obdobju za izravnavo prag za izravnavo dosežen in da sta zato zavarovalnici plačnici A. in B., zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme pa C.; v 2. točki izreka, da je zavarovalnica A. dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1,006. 553,46 EUR in obresti v višini 6.592,24 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe, kar znaša skupaj 1,013.145,69 EUR; v 3. točki izreka, da je zavarovalnica B. kot zavarovalnica plačnica dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1,539.409,97 EUR in obresti v višini 10. 082,08 EUR, obračunane od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe, kar znaša skupaj 1,549.492,05 EUR; v 4. točki izreka, da je zavarovalnica C. kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme upravičena do zneska 2,562.637,75 EUR; v 5. točki, da so od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe obračunane obresti v višini 16.674,32 EUR ter v 6. točki izreka, da stroški postopka niso zaznamovani.

Iz obrazložitve izpodbijane odločbe sledi, da se na podlagi 62. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) v dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju varujejo interesi zavarovancev do zdravstvene varnosti tudi po načelih medgeneracijske vzajemnosti, med spoloma in med vsemi zavarovanci. Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje so se na podlagi 62.d člena dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Na podlagi 62.e člena ZZVZZ vključujejo stroški zdravstvenih storitev zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov izvajalcev zdravstvenih storitev za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovalnice iz 1. točke izreka so v predpisanem roku posredovale Ministrstvu za zdravje kot organu, pristojnemu za izvajanje delovanja izravnalne sheme, poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v obdobju za izravnavo. Ministrstvo je po izvedenem postopku pri izračunu izravnave za referenčno obdobje upoštevalo (popravljene) podatke, ki so jih posredovale zavarovalnice ter ugotovilo, da znesek izravnave na podlagi podatkov zavarovalnic o obračunskih škodah in obračunanih nadomestilih za obdobje za izravnavo znaša 2,545.963,43 EUR. Od tega znaša obveznost zavarovalnice A. 1,006.553,46 EUR, zavarovalnice B. pa 1,539.409,97 EUR. Na podlagi sedmega odstavka 62.f člena je bilo odločeno o višini obresti, ki znašajo toliko, kot sledi iz izreka. Višina praga za izravnavo v obdobju za izravnavo je 1,431.059,82 EUR. Prag za izravnavo, kot je opredeljen v 62.h členu ZZVZZ, je bil dosežen, zato sta zavarovalnici plačnici dolžni v roku 8 dni plačati zavarovalnici prejemnici obveznosti, ki izhajajo iz izreka.

Tožeča stranka v tožbi izpodbija 2., 4. in 5. točko izreka izpodbijane odločbe. Navaja, da je pri navedenih izračunih ugotovila odstopanja, zato je Ministrstvu za zdravje dne 14. 10. 2010 poslala vlogo za dostop do informacij javnega značaja ter prosila za dokumentacijo oziroma podatke, na podlagi katerih je bila izdana izpodbijana odločba. Do vložitve tožbe ji zahtevani podatki niso bili poslani. Tako je na podlagi razpoložljivih podatkov izdelala izračun za drugi kvartal leta 2010 in ugotovila, da znaša skupni znesek izravnave 2,546.105,00 EUR-a in ne 2,562.637,75 EUR-a, kot je to določeno v 4. točki izreka izpodbijane odločbe. Od navedenega zneska celotne izravnave pa „odpade“ nanjo 995.370,70 EUR-a in ne 1,006.553,46 EUR-a, kot je to določeno v točki 2. izreka izpodbijane odločbe. To pa vpliva tudi na znesek obresti, ki so določene v višini 6.592,24 EUR-a. Zaradi vsega navedenega je nujno nižji tudi seštevek predhodnega zneska in obresti, zato ta ne znaša 1,013.145,69 EUR-a. Ob upoštevanju vsega navedenega zdravstvena zavarovalnica C. ni upravičena do zneska 2,562.637,75 EUR-a, pač pa do nižjega zneska saj je treba od zneska določenega v izpodbijani odločbi odšteti razliko 11.182,76 EUR-a in na to razliko pripadajoče obresti. Iz povedanih razlogov so nižje tudi obresti določene v točki 5. izreka izpodbijane odločbe.

Glede na navedeno bo morala tožena stranka izdelati nov izračun in ga ustrezno obrazložiti. Izpodbijana odločba namreč vsebinsko sploh ni obrazložena, saj na podlagi njene obrazložitve ni možno preveriti pravilnosti izpodbijanih izračunov. Zgolj povzemanje zakonskih določb in podatkov, ki so enaki podatkom v izreku namreč ne zadošča. Poleg povedanega še predlaga, da sodišče toženi stranki naloži plačilo stroškov tega postopka.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da je dejansko v postopku izračuna pomotoma izvedla le delno posodobitev podatkov, zaradi česar v izpodbijani odločbi izračun ni pravilen. Skupni znesek izravnave je pravilno izračunan, razlike nastanejo v deležu obveznosti posamezne zavarovalnice plačnice. Skupni znesek izravnave vključno z obrestmi tako znaša 2,562.637,75 EUR-a oziroma 2,545.963,43 EUR-a brez obresti in je enak znesku v izpodbijani odločbi. Obveznosti A., ki ne vključuje obresti, pa se v 2. točki izreka izpodbijane odločbe iz 1,006.553,46 EUR-a zmanjša na 995.328,27 EUR-a. Obveznosti iz naslova obresti pa iz 6.592,24 EUR-a na 6.518,72 EUR-a. Hkrati se ob navedenih zmanjšanjih ustrezno povišajo obveznosti za B.

K točki I. izreka:

Tožba je utemeljena.

Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, so se na podlagi 62.d člena ZZVZZ dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Tako so zavarovalnice, navedene v 1. točki izreka izpodbijane odločbe, v roku, ki ga določa tretji odstavek 62.f člena ZZVZZ, posredovale Ministrstvu za zdravje, kot pristojnemu organu za izvajanje delovanja izravnalne sheme, poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v obdobju za izravnavo. Vsa prejeta poročila so bila v roku 8 dni posredovana vsaki od navedenih zavarovalnic. Kasneje je bilo ugotovljeno, da je C. v svojih poročilih za referenčno obdobje v okviru portfelja navedla napačne podatke, saj so bili podatki o številu moških zavarovancev po starostnih razredih vnesenih v polja za ženski spol in obratno. Ista zavarovalnica je tudi v okviru poročil o predhodnih obdobjih navedla podatke iz 16. referenčnega obdobja. Po ugotovljenih napakah je C. dne 7. 9. 2010 poslala pravilno izpolnjeno poročilo o portfelju in pravilno izpolnjene obrazce za pretekla obdobja.

Ministrstvo za zdravje je pri izračunu izravnave za referenčno obdobje upoštevalo podatke, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku, razen podatkov C., kjer so bili upoštevani naknadno posredovani pravilni podatki z dne 7. 9. 2010. Na osnovi tako zbranih podatkov je bil izračunan znesek izravnave za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja za obdobje od 1. aprila do 30. junija 2010, 2,545.963,43 EUR-a. Od tega znaša obveznost tožeče stranke, kot zavarovalnice plačnice do zavarovalnice prejemnice 1,006.553,46 EUR-a. Na podlagi sedmega odstavka 62.f člena ZZVZZ je bilo odločeno tudi o višini obresti, ki tečejo od poteka obdobja za izravnavo do izdaje odločbe o izravnavi in so jih dolžne zavarovalnice plačnice poravnati zavarovalnici prejemnici.

Iz navedenega sledi, da je tožena stranka opravila izračun izravnave na podlagi popravljenega poročila o portfelju in pravilno izpolnjenem obrazcu za pretekla obdobja C. Tako popravljenega poročila pa ni posredovala tožeči stranki in B. kot zavarovalnicama plačnicama, čeprav bi moralo, ob upoštevanju drugega odstavka 62.f člena ZZVZZ, ki določa, da če z navedenim zakonom ni drugače določeno, se za postopek odločanja ministrstva, pristojnega za zdravje, uporabljajo določbe zakona, ki ureja splošni upravni postopek, v skladu z določili Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju ZUP) popravljeno poročilo zdravstvene zavarovalnice C., pred izdajo odločbe posredovati tožeči stranki, da bi lahko uveljavila in zavarovala svoje pravice in pravne koristi (prvi odstavek 138. člena ZUP). Poleg povedanega pa iz obrazložitve izpodbijane odločbe tudi ni mogoče preveriti pravilnosti v izračunih zneskov, ki so navedeni v izreku izpodbijane odločbe.

Glede na vse navedeno je sodišče tožbi ugodilo in izpodbijano odločbo, skladno s 3. točko prvega odstavka 64. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) odpravilo, ker tožena stranka ni ravnala po pravilih postopka, in zadevo skladno s tretjim odstavkom 64. člena ZUS-1 vrnilo toženi stranki v ponoven postopek.

K točki II. izreka:

Izrek o stroških temelji na določbi tretjega odstavka 25. člena ZUS-1, po kateri je tožnik upravičen do povračila pavšalnega zneska stroškov skladno s Pravilnikom o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu. V skladu z drugim odstavkom 3. člena navedenega Pravilnika, je tožnik, ki ga zastopa odvetnik upravičen do stroškov v višini 350,00 EUR povečanih za 20% DDV.