62. člen ZZVZZ

Uredba o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je splošen akt z neposrednim učinkom na pravice in obveznosti naslovnikov, to je zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Drugače, kot trdi tožnica, pa izpodbijana Uredba nima lastnosti posamičnega akta, saj ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma zgolj na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki ponujajo tovrstno zavarovanje, in za vse primere sklenjenih dopolnilih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti Uredbe).

Izpodbijana Uredba o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (Uredba) je po presoji sodišča splošen akt z neposrednim učinkom na pravice in obveznosti naslovnikov, to je zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Drugače kot trdi tožnica, pa po mnenju sodišča Uredba nima lastnosti posamičnega akta, saj ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma zgolj na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki ponujajo tovrstno zavarovanje, in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj. To izhaja iz drugega odstavka 1. člena Uredbe, ki določa, da Uredba velja za zavarovalnice, ki v Republiki Sloveniji izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje v skladu z 61. in 62.b členom ZZVZZ. S tem se ureja nedoločeno število primerov, zato je treba po presoji sodišča šteti, da se Uredba nanaša na nedoločen krog oseb.

Izpodbijana Uredba o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je splošen akt z neposrednim učinkom na pravice in obveznosti naslovnikov, to je zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Uredba nima lastnosti posamičnega akta, saj ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma zgolj na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki ponujajo tovrstno zavarovanje, in za vse primere sklenjenih dopolnilih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti Uredbe).

Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ob odsotnosti zakonskega pooblastila ne more dodatno omejiti pravic zavarovancev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz zakona ne izhaja, da bi se vse storitve znotraj ene hospitalizacije obravnavale skupaj/enotno, zato ni pomembno, ali je imel zavarovanec ob hospitalizaciji sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ali ne. Ključno je, ali je bil zavarovan na dan, ko je bila storitev opravljena, in ali je do takrat že nastopilo kritje po zavarovalni pogodbi. Po poteku tri mesečne čakalne dobe, ki predstavlja primerno ravnovesje med pravicami zavarovanca in zavarovalnico, izvajalec plačila zdravstvene storitve ne more zahtevati od pacienta.

Revizija se dopusti glede vprašanj: - ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom ZZVZZ predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev, - ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil.

Toženec je imel veljavno dopolnilno zdravstveno zavarovanje od 2. 5. 2019, zato je jasno, da tožnik kot izvajalec zdravstvenih storitev ne bi smel od zavarovanca, zahtevati doplačila za opravljene storitev po tem datumu (6. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).

Z IOP obrazcem, ki ga podpiše oseba, ki je v družbi zadolžena za vodenje računovodstva, ni izražena volja družbe. Za odločitev o višini provizije, ki jo je zavarovalnica dolžna plačati izvajalcu storitev, je odločilno, ali sta se stranki pogodbeno dogovorili za opravo storitev, ki presegajo storitve, predvidene z ZZVZZ. Pravdni stranki se nista dogovorili za širši nabor storitev, ki so predvidene z ZZVZZ, zato tožnik tudi ni upravičen do plačila višje provizije, kot je zakonsko limitirana.

Toženec je imel v obdobju med dnem, do katerega se je tožeča stranka prostovoljno odpovedala plačilu premij, in dnem, ko je pogodbo s tožencem odpovedala, po nepotrebnem dvojno zavarovalno kritje, vendar je za tako stanje odgovoren sam. S tožečo stranko je namreč sklenil novo zavarovalno pogodbo, še preden je poskrbel, da bi bila stara prekinjena. Dolžnost toženca je, da svoja predhodna obligacijska razmerja uredi.

Obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje sta dve različni, a povezani razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje, ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem, dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju. Splošni pogoji dopolnilnega zavarovanja določajo, da pride do prenehanja zavarovalne pogodbe v trenutku, ko zavarovanec izgubi status iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Opustitev dolžnosti obveščanja s strani zavarovanca predstavlja zgolj odškodninsko odgovornost za primer, da bi se kljub prenehanju pogodbenega razmerja še naprej uporabljale zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih zavarovalnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.

Vsaka stranka je dolžna ravnati s skrbnostjo, ki se zahteva v prometu. V konkretnem primeru dolžna skrbnost zahteva, da stranka pogodbo in splošne pogoje pred podpisom pogodbe prebere. Očitki toženca tožnici so zato neutemeljeni. Prav tako so ob ugotovljenih dejstvih neutemeljene navedbe, da je ponudnik storitve dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja dolžan nasprotni stranki bolj podrobno predstavljati ključne točke pogodbe.

Z IOP (izpis odprtih postavk) obrazcem, ki ga podpiše oseba, ki je v družbi zadolžena za vodenje računovodstva, ni izražena volja družbe. S podpisom IOP obrazca toženka ni pripoznala dolga.

Ker določene zdravstvene storitve ostajajo plačljive kljub sklenitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, bi moral toženec trditi (in dokazati), da mu tožnica določenih zdravstvenih storitev ni plačala, čeprav bi mu jih glede na sklenjeno pogodbo morala.

Pogodba je bila med pravdnima strankama sklenjena pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-H, ki je bistveno posegla v ureditev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Pred novelo ZZVZZ-H namreč zakon izvajalcem ni nalagal obveznosti upoštevanja sklenjenega dopolnilnega zavarovanja, zato je bilo to predmet pogodbenega urejanja med njimi in zavarovalnicami. Drži stališče tožeče stranke v reviziji, da ZZVZZ ni razveljavil že sklenjenih pogodb med izvajalci in zavarovalnicami, zaradi česar te še vedno veljajo.

Novela ZZVZZ-H ni prinesla nobenih novih obveznosti, ki jih tožeča stranka ne bi imela že po Pogodbi. Če je z registrirano dejavnostjo mišljena prodaja zdravil in medicinskih pripomočkov, potem mora revident odmeno za to poiskati v razliki med nabavno in prodajno ceno zdravil in medicinskih pripomočkov.

Tožena stranka je z odločbo o izravnavi z dne 18. 6. 2009 že pravnomočno odločila o izravnavi razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za 12. referenčno obdobje izravnave. Pravnomočno odločbo pa je mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti samo na podlagi pravnih sredstev, določenih z zakonom (četrti odstavek 225. člena ZUP). Ker iz izpodbijane odločbe ne izhaja, da jo je tožena stranka izdala na podlagi določb, predpisanih za izredna pravna sredstva in niti, da je z njo odpravila ali razveljavila že dne 18. 6. 2009 izdano odločbo, je bila izdana nezakonito.

V izračun stroškov je treba z namenom izravnave vključiti vse nastale stroške, tudi tiste, ki so bili ministrstvu sporočeni po izteku predpisanega roka. Dvajsetdnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja je zato instrukcijski in ne prekluzivni rok, zato izravnava za stroške, katerih obračun dobi ministrstvo po preteku tega roka, ni nezakonita, ampak je treba izravnavo opraviti naknadno.

S sklenitvijo nove pogodbe je za kritje (plačilo zavarovalnine) – (do)plačilo zdravstvenih storitev in zdravil – zavezana tudi nova zavarovalnica; to je lahko razlog, da je tožeča stranka kljub sklenjeni in veljavni pogodbi v potrdilu omenjala prenehanje kritja. V primeru dodatnega zdravstvenega zavarovanja pri dveh zavarovalnicah je obveznost pri izvajalcu pokrita, če zdravstveno storitev ali zdravilo (do)plača ena od njiju. Zavezanka iz zavarovalne pogodbe je toženka in ne njen delodajalec. Ona je dolžna poskrbeti za obveznost plačila premij; njen riziko je, če delodajalec njenega naloga za plačilo premij ni izvajal.

V obravnavanem primeru je, ne glede na vsebinsko povezanost celotne odločitve, s katero je odločeno o izravnavi, postopanje tožene stranke, ki je o celotni obveznosti tožeče stranke odločala dvakrat (obstojata dva izvršilna naslova), nepravilno. Ob upoštevanju določb ZUP, ki se v predmetni zadevi uporablja subsidiarno, je pravnomočno odločbo mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti samo na podlagi pravnih sredstev, določenih z zakonom. Iz 220. člena ZUP pa tudi izhaja, da če pristojni organ ni z odločbo odločil o vseh vprašanjih, ki so bila predmet postopka, lahko izda na predlog stranke ali po uradni dolžnosti posebno odločbo o vprašanjih, ki v že izdani odločbi niso zajeta (dopolnilna odločba).

ZZVZZ zavarovalnici omogoča, da za obdobje izravnave uveljavlja tudi stroške zdravstvenih storitev, ki jih je obračunala že po poteku izravnalnega obdobja, že v novem obdobju izravnave, vendar najkasneje zadnji dan meseca po zaključku obdobja izravnave, poročilo o tem pa mora poslati v nadaljnjih 20 dneh. Navedena dejanja se opravljajo že v novem obdobju za izravnavo, zato se poročilo dejansko nanaša na že preteklo obdobje. Navedena ureditev ne dopušča možnosti kasnejšega "poračunavanja" izravnave oz. ponovnega izračunavanja za minula obdobja izravnave zaradi prepozno prejetih računov, ki imajo za posledico likvidacijo škod po preteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo. Pooblastilo iz desetega odstavka 62.f člena ZZVZZ se nanaša le na določitev nabora podatkov, s katerimi zavarovalnice poročajo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, ne daje pa podlage za to, da bi podzakonski akt uredil tudi način obračunavanja zneskov za izravnavo, ki je sicer določen v 62.e členu ZZVZZ.

Iz določb ZZVZZ ne izhaja možnost, da se z odločbo o izravnavi za posamezno (referenčno) obdobje izravnave lahko poseže za nazaj, to je v obdobje, za katero je odločba o izravnavi že izdana. Takšna možnost je predpisana z Navodilom za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, vendar določbe 5.b člena Navodila ne morejo biti podlaga za odločanje o izravnavi. Podlaga za takšno odločanje so lahko le določbe zakona.