VSM Sodba IV Kp 52609/2010

I. Pritožbi zagovornika obdolžene O.K. se delno ugodi in sodba sodišča prve stopnje v odločbi o stroških kazenskega postopka spremeni tako, da je obdolžena O.K. dolžna plačati sorazmerni del stroškov kazenskega postopka iz 1. do 6. točke drugega odstavka 92. člena ZKP v višini 14.653,92 EUR.

II. V ostalem se pritožba zagovornika, pritožbi obdolžene in višjega državnega tožilca pa v celoti, zavrnejo kot neutemeljene ter v nespremenjenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1Okrajno sodišče v Mariboru je s sodbo III K 52609/2010 z dne 25.10.2017 obdolženo O.K. spoznalo za krivo storitve kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 179. člena Kazenskega zakonika (v nadaljevanju KZ-1) ter ji izreklo kazen deset mesecev zapora. Po prvem odstavku 95. člena Zakona o kazenskem postopku (v nadaljevanju ZKP) je obdolženki naložilo plačilo vseh stroškov kazenskega postopka iz 1. do 6. točke drugega odstavka 92. člena ZKP, ki so do sedaj znani v višini 18.163,83 EUR, sodno takso, ki bo odmerjena po pravnomočnosti sodbe in polovico potrebnih izdatkov oškodovancev ter potrebnih izdatkov in nagrade njunega pooblaščenca, o višini katerih bo odločeno s posebnim sklepom.

2Zoper sodbo so se pritožili:

- obdolžena O.K. in njen zagovornik, kot uvodoma navajata iz vseh pritožbenih razlogov, pritožbenemu sodišču predlagata, da napadeno sodbo spremeni in obdolženko oprosti obtožbe oziroma podrejeno, da napadeno sodbo razveljavi in zadevo vrne prvostopnemu sodišču v ponovno odločanje; zagovornik obdolžene O.K. podrejeno predlaga še, da se napadena sodba spremeni, tako da se obdolženki izreče milejša kazenska sankcija.

- višji državni tožilec zoper odločbo o kazenski sankciji. Pritožbenemu sodišču predlaga, da se napadena sodba spremeni, tako da se obdolženi izreče kazen eno leto in dva meseca zapora.

3Zagovornik obdolženke je v pritožbi predlagal, da se ju z obdolženko obvesti o seji senata. Seja pritožbenega senata se v skrajšanem postopku izvede praviloma brez navzočnosti strank in se o njej stranke obvesti le, če pritožbeno sodišče spozna, da bi bila njihova navzočnost koristna za razjasnitev stvari (445. člen ZKP). Ker pritožbeno sodišče v obravnavani zadevi slednjega ni ugotovilo, in ker tudi zagovornik v pritožbi ni pojasnil, kateri razlogi bi narekovali njuno navzočnost, strank v skladu z določbo 445. člena ZKP o seji ni obvestilo.

4Na pritožbo višjega državnega tožilca sta odgovorila obdolžena in njen zagovornik, ki predlagata, da se pritožba zavrne kot neutemeljena.

5Pritožbeni preizkus je pokazal, da je delno utemeljena le pritožba zagovornika, pritožbi obdolženke in višjega državnega tožilca pa nista utemeljeni.

6Obdolženka uvodoma zatrjuje, da napadeno sodbo izpodbija v celoti, iz vseh pritožbenih razlogov iz 370. člena ZKP, ki pa jih ne konkretizira, saj ne pove katere kršitve iz 371. člena ZKP oziroma 372. člena ZKP uveljavlja, zato so ta izvajanja obdolženke ostala povsem brez podlage. Je pa iz obrazložitve pritožbe razvidno, da v njej podaja lastno oceno izvedenih dokazov in graja ugotovljeno dejansko stanje, s čimer v bistvu uveljavlja pritožbeni razlog zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja, ki bo obrazložen v nadaljevanju.

7Pritožbi zagovornika ni mogoče pritrditi, ko zatrjuje obstoj bistvene kršitve določb kazenskega postopka iz 8. točke prvega odstavka 371. člena ZKP, ker je sodišče prve stopnje v nasprotju s četrtim odstavkom 249. člena ZKP za izvedenca postavilo dr. P.V., čeprav za to ni bilo zakonskih pogojev, na njegovem mnenju pa v večji meri temelji krivdorek napadene sodbe.

8Kot je bilo zagovorniku že pojasnjeno v okviru zahteve za izločitev izvedenskega mnenja dr. P.V. na predobravnavnem naroku, je kot dokaz utemeljenosti obtožbe, kopijo mnenja dr. P.V. z dne 20.10.2012 in njegovo dopolnitev z dne 30.5.2013, k obtožnici predložil višji državni tožilec. Mnenje izvedenca je višji državni tožilec pridobil tekom dopolnitve preiskave od pravdnega oddelka Okrožnega sodišča v Mariboru v zadevi III P 58/2010, vodeni s strani tožečih strank S.G., P.N. in ml. Z.N. zoper UKC Maribor, zaradi plačila odškodnine. Sodišče prve stopnje je nato na glavni obravnavi 29.3.2017 mnenje dr. P.V. in njegovo dopolnitev prebralo ter z njim seznanilo stranke postopka in izvedence Komisije za fakultetna izvedenska mnenja (izvedenci Komisije). Prav tako je dr. P.V. seznanilo z mnenjem izvedencev Komisije z dne 13.1.2011 ter njihovimi dopolnitvami ter ga prosilo za opredelitev do mnenj. V nadaljevanju je dr. P.V. v skladu s 333. členom ZKP zapriseglo ter ga na glavni obravnavi 29.3.2017 zaslišalo kot izvedenca in nato na narokih 10.5.2017 in 20.9.2017 izvedence tudi soočilo. Z navedenim pa ni kršilo določbe četrtega odstavka 249. člena ZKP, ki določa, da če je za kakšno vrsto izvedenskega dela imenovani sodni izvedenci, sme sodišče po tej določbi postaviti druge izvedence samo, če bi bilo nevarno odlašati, če so sodni izvedenci zadržani ali če to zahtevajo druge okoliščine. Pravilna je namreč presoja sodišča prve stopnje, ki je kot takšen razlog v okviru „drugih okoliščin“ ocenilo dejstvo, da je bil dr. P.V. po zaprosilu za mednarodno pomoč pristojnemu sodišču v Avstriji, že imenovan za izvedenca v pravdni zadevi ter da je tam že izdelal izvedensko mnenje in dopolnitev mnenja, ki je bilo predloženo sodišču. Navedeno velja ne glede na to, da so v zadevi že bili imenovani izvedenci Komisije, kot to poudarja pritožba. Ni namreč prezreti, da se je mnenje dr. P.V. precej razlikovalo od mnenj, ki so jih v zadevi že podali izvedenci Komisije, zato je bilo za odpravo nasprotij oziroma pomanjkljivosti v mnenjih, nujno potrebno nadaljnjo soočenje izvedencev. Iz navedenih razlogov tako ni mogoče govoriti o kršitvi četrtega odstavka 249. člena ZKP, slednje zlasti upoštevaje, da je sodišče zavezano k iskanju materialne resnice (17. člen ZKP), prav tako ne o kršitvi obdolženkine pravice do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS, katero pritožba zgolj zatrjuje in podrobneje ne obrazloži. Po obrazloženem mnenje izvedenca dr. P.V. ter njegove dopolnitve ne predstavljajo nedovoljenega dokaza v smislu 83. člena ZKP, ki bi moral biti iz spisa izločen, zato o bistveni kršitvi iz 8. točke prvega odstavka 371. člena ZKP ni mogoče govoriti.

9Zagovornik obdolžene v pritožbi uveljavlja več bistvenih kršitev določb kazenskega postopka iz 11. toče prvega odstavka 371. člena ZKP z navajanjem, da je napadena sodba enako pomanjkljiva kot obtožba ter da je izrek napadene sodbe nerazumljiv, ker v njem manjka konkretni opis znakov kaznivega dejanja, ki se očita obdolženki, to je navedba konkretnih spoznanj znanosti in strokovno preverjenih metod, navedba konkretno sprejete zdravstvene doktrine in konkretne dolžnosti v zvezi z doslednim upoštevanjem dosežkov medicinske znanosti in načel strokovnega ravnanja.

10Navedbam pritožbe ni mogoče pritrditi. Po določbi 11. točke prvega odstavka 371. člena ZKP je izrek sodbe nerazumljiv, če se iz njega ne da ugotoviti, za kakšno kaznivo dejanje gre. Nerazumljivost se mora nanašati na odločilna dejstva, ki so zakonski znaki kaznivega dejanja ali na katerih temelji kazenska odgovornost obdolženca, torej na dejanski temelj sodbe (mag. Štefan Horvat, Zakon o kazenskem postopku s komentarjem, komentar k 371. členu, stran 793). V konkretnem primeru je kaznivo dejanje malomarnega zdravljena po prvem odstavku 179. člena KZ-1 blanketna kazenska norma, ki sama v celoti ne določa zakonskega stanu kaznivega dejanja, ampak se glede posameznih znakov sklicuje na norme iz drugih pravnih področij, to je dopolnilne norme. Izrek napadene sodbe v uvodnem delu povzema vsebino dopolnilnih pravnih norm, to je določb 45. Zakona o zdravstveni dejavnosti (nadalje ZZDej), 14. člen Kodeksa medicinske deonotologije (nadalje Kodeks) ter 3. člen Zakona o zdravniški službi (nadalje ZZdrS), pri čemer drži, da so citirane določbe po vsebini splošne. Vendar pritožba očitno prezre, da so te splošne določbe v posebnem delu opisa v zadostni meri opredeljene oziroma konkretizirane ter da na razumljiv način povedo, kaj vse je obdolženka opustila oziroma česa vse ni storila, pa bi glede na zgoraj povzeta pravila zdravniške znanosti in stroke ter Kodeks morala storiti, da bi s tem v konkretni situaciji izpolnila svoje dolžnostno ravnanje.

11Isto kršitev zagovornik uveljavlja tudi z navajanjem, da Kodeks medicinske deonotologije Slovenije v izreku napadene sodbe ni citiran, kar pa ni sanirano niti v obrazložitvi napadene sodbe, zato se obdolženki očita kršitev predpisa neznanega porekla in datuma, v posledici česar je po stališču pritožbe izrek napadene sodbe v tem delu nerazumljiv oziroma nasprotuje sam sebi ter razlogom sodbe.

12Pritožba nima prav. Vsebina 14. člena Kodeksa je jasna in razumljiva, zato zgolj zaradi okoliščine, da ni citiran datum in „poreklo“ Kodeksa ne povzroča nejasnosti, niti nasprotij znotraj izreka ali celo nasprotij med razlogi napadene sodbe, česar pa pritožba niti ne obrazloži. Obdolženka in zagovornik pa sta seznanjena, da Kodeks sprejema Zdravniška zbornica Slovenije, ki ga objavi v svojem glasilu in ne v Uradnem listu RS, zato tudi citiranje predpisa na način kot to pričakuje pritožba, ni mogoče.

13Zagovornik v pritožbi zatrjuje, da je zapis v izreku napadene sodbe „ni bila pravočasno prepoznana naraščajoča dehidracija in posledično ni prišlo do uspešnega diagnosticiranja in zdravljenja bolezni“ v nasprotju s podatki spisa, to je zagovorom obdolženke, listinsko dokumentacijo, z izvedenskim mnenjem izvedencev, ki niso nikoli trdili, da je bila diagnoza napačna. Po stališču pritožnika dehidracija ne pomeni bolezni oziroma diagnoze bolezni, zato je zmotna trditev, da je bilo diagnosticiranje bolezni neuspešno. V obrazložitvi sodbe pa se tudi ne zatrjuje, da bi bila diagnoza bolezni nepravilna, o tem v napadeni sodbi ni razlogov.

14Pritožbi ni mogoče pritrditi. Izrek napadene sodbe, ki ga povzema pritožba, ni v nasprotju s podatki spisa, pritožba pa v okviru zatrjevane kršitve podaja lastno oceno izvedenih dokazov in s tem graja dejansko stanje, ki ga je ugotovilo sodišče prve stopnje. Poudariti je, da je dehidracija v konkretnem primeru spremljala rotavirusno obolenje Ž. in odločilnega pomena za nadaljnjo uspešno zdravljenje bolezni je bilo, s strani obdolženke pravilno ugotovljena stopnja dehidracije otroka ob sprejemu, ki je glede na dejavnike tveganja, od obdolženke terjala še posebno previdnost. V posledici neskrbne ocene dehidracije s strani obdolženke, ni prišlo do uspešnega diagnosticiranja bolezni (rotavirusno oboljenje s hujšo obliko dehidracije) in nadaljnjega zdravljenja te bolezni. Kot navaja pritožba se obdolženki ne očita nepravilna diagnoza, temveč neskrbna ocena kliničnega stanja otroka ob sprejemu in opustitev nadaljnjih dolžnostnih ravnanj, ki so privedle do občutnega poslabšanja zdravja pacientke.

15Zagovornik v okviru zavrnjenega listinskega dokaza „Opis dogodka v nočni izmeni 29.-30.3.2009“ (Opis dogodka) navaja, da je ta listina navedena v 28. točki Ugotovitvenega zapisnika izrednega strokovnega nadzora s svetovanjem v UKC Maribor z dne 1.3.2010 (Ugotovitveni zapisnik), Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije, v posledici česar naj bi nastal dvom v verodostojnost te listine in precejšnje nasprotje med navedenima dokazoma, prav tako naj bi bilo v razlogih napadene sodbe nejasnost o tem odločilnem dejstvu, kar naj bi po stališču pritožbe predstavljajo bistveno kršitev določb kazenskega postopka iz 11. točke prvega odstavka 371. člena ZKP.

16Pritožba nima prav. Zaradi zavrnjenega dokaza v razlogih napadene sodbe ni nejasnosti niti nasprotij z listino Ugotovitveni zapisnik, česar pritožba podrobneje ne obrazloži. Neobrazložene pritožbe pa pritožbeno sodišče ni moglo preizkusiti, zaradi česar je pritožba v tem delu ostala na načelni ravni in uveljavljana bistvena kršitev določb kazenskega postopka ni podana.

17Neuspešna je pritožba zagovornika, ko zatrjuje, da v napadeni sodbi ni razlogov o odločilnih dejstvih, ki jih vsebuje listina Standard negovalne intervencije – sprejem otroka na kliniko za pediatrijo z dne 10.4.2008 (Standard negovalne intervencije). Sodišče prve stopnje je v ta listinski dokaz vpogledalo na glavni obravnavi in ga prebralo, v razlogih napadene sodbe pa se do njegove vsebine, upoštevaje izpovedbi prič J.D. in I.B.H. ter uporabi standardov v praksi, tudi ustrezno opredelilo (sodba str. 42, 43). Kar zadeva izpovedbo priče I.B. je pritrditi pritožbi, da je sodišče prve stopnje pri oceni Standarda negovalne intervencije ni povzemalo, kar pa upoštevaje zgoraj zaslišani priči, ni vplivalo na pravilno ugotovljeno dejansko stanje glede uporabe Standardov negovalne intervencije v praksi.

18Po pritožbi je sodišče prve stopnje kršilo pravico do obrambe obdolženke iz 3. alineje 29. člena Ustave RS in s tem zagrešilo bistveno kršitev določb kazenskega postopka iz drugega odstavka 371. člena ZKP, ker je v škodo obrambe zavrnilo predlagane dokaze: postavitev novega izvedenca, listino iz knjige Pediatrija o teži in pridobivanju teže novorojenčkov, listino o frekvenci utripa srca iz knjige Otroške srčne bolezni, listino Opis dogodka ter dodatno zaslišanje prič M.Ž. in S.N..

19V pritožbi obširno opisana kršitev ni podana. Vrhovno sodišče Republike Slovenije je večkrat v svojih odločbah presodilo, da v skladu z načelom proste presoje dokazov (prvi odstavek 18. člena ZKP) sodišče samo odloča, katere dokaze bo izvedlo, mora pa (razen v primeru, ko je očitno, da dokaz ne more biti uspešen) ugoditi dokaznemu predlogu in izvesti dokaz, če je le ta materialnopravno ali procesnopravno relevanten in če je njegov obstoj ter pravno relevantnost obramba utemeljila s potrebno stopnjo verjetnosti (tako med drugimi sodbi I Ips 32/2011, I Ips 42257/2011). Sodišče prve stopnje je na strani od 7 do 8 napadene sodbe zavrnilo predlagan dokaz po postavitvi novega, tretjega izvedenca, ki naj bi razjasnil nestrinjanja oziroma nasprotja med zaključki izvedencev. Pojasnilo je, da je postavitev novega izvedenca nepotrebna z obrazložitvijo, da je po izvedenem dokaznem postopku sledilo mnenju izvedenca dr. P.V., ker je popolno in v skladu z dejanskimi okoliščinami ter ostalimi podatki spisa, prav tako da so se izvedenci Komisije in dr. P.V. poenotili v bistvenih zaključkih, in sicer glede ocene kliničnega stanja otroka ob sprejemu (razen ocenjene stopnje dehidracije), kazalnikov hude dehidracije, opustitve dajanja jasnih navodil medicinskim sestram v zvezi z zdravljenjem Ž. in opustitvi preverjanja učinkovanja odrejene rehidracijske terapije ter opustitve spremljanja stanja in vitalnih znakov otroka. Razhajanja med izvedenci glede občutnega poslabšanja pacientke in vzroku odpovedi dihanja z zaustavitvijo srca, kjer je šlo za razpravo med izvedenci ali je vzrok temu encefalopatija ali huda dehidracija, je sodišče prve stopnje presojalo in naredilo zaključke s pomočjo drugih izvedenih dokazov, to je z zaslišanjem prič ter medicinsko dokumentacijo v spisu. Sodišče prve stopnje pa je pravilno zaključilo, da vsebino malomarnostnemu kaznivemu dejanju ne dajejo izvedenci, temveč kazenskopravna doktrina, zato stališče izvedencev Komisije, da obdolženka ni ravnala malomarno, ne vpliva na presojo sodišča prve stopnje, ki je po ugotovljenih kršitvah dolžnostnega ravnanja obdolženke, presojalo njeno krivdo. Takšnim razlogom pritrjuje tudi pritožbeno sodišče, ki dodaja, da za sprejem mnenja izvedencev bistvenega pomena, da je mnenje strokovno argumentirano, logično in prepričljivo ter podprto z drugimi dokazi v spisu ter ugotovljenim dejanskim stanjem, čemur vse ustreza mnenje izvedenca dr. P.V., zato mu je sodišče prve stopnje utemeljeno sledilo in pravilno zavrnilo postavitev novega izvedenca kot nepotrebnega. Z nadaljnjimi izvajanji, v katerih pritožba povzema glede katerih odločilnih dejstev je sodišče prve stopnje soočalo izvedence, ki se po stališču pritožbe glede ključnih vprašanj niso strinjali, pa pritožba podaja lastno oceno izvedenih dokazov in s tem v bistvu graja dejansko stanje, ki ga je ugotovilo sodišče prve stopnje.

20Sodišče prve stopnje je s tehtnimi in prepričljivimi razlogi kot nepotrebne zavrnilo tudi ostale predlagane dokaze obrambe, to je listinska dokaza o teži in pridobivanju teže za nedonošenčke (iz knjige Pediatrija, avtor prof. dr. Duško Mardešić in soavtorji, tabela str. 387) ter o frekvenci utripa srca (iz knjige Otroške srčne bolezni, avtor prof. dr. Andrej Robida, tabela str. 51), pri čemer pritožba ponavlja, da je s prvo listino hotela dokazovati, da Ž. ni imela premajhne teže ter da njena teža ni predstavljala dodatnega faktorja tveganja, z drugim listinskim dokazom pa, da Ž. v trenutku, ko jo je v dežurni ambulanti pregledala obdolženka ni bila tahikardna. Na povsem enaka pritožbena izvajanja je v razlogih napadene sodbe odgovorilo že sodišče prve stopnje, zato se pritožbeno sodišče v izogib ponavljanju sklicuje na ustrezne razloge (sodba str. 9) in pri tem dodaja, da je povzeto stališče pritožbe oziroma to kar je obramba z listinami poskušala dokazovati, v nasprotju z mnenji izvedencev, ne samo dr. P.V., s katerim se ne strinja, temveč tudi izvedencev Komisije. Izvedenci so namreč glede teh dveh kazalnikov bili enotni, da je Ž. kot nedonošenka imela nizko telesno težo, kar je v obravnavani zadevi predstavljal dodatni dejavnik tveganja, prav tako, da je morala biti glede na izvid krvi ob 00.07 uri, že ob sprejemu in ob pregledu s strani obdolženke, tahikardna.

21Pritožba pa neutemeljeno graja tudi zavrnitev listinskega dokaza Opis dogodka in v zvezi s tem obširno pojasnjuje, da se je sodišče prve stopnje najprej z izvedbo tega dokaza strinjalo in ga poskušalo pridobiti od Zbornice zdravstvene in babiške nege v Sloveniji ter iz arhiva Ministrstva za zdravje, a dokumentacije ni prejelo. Listino Opis dogodka je nato zagovornik dobil od odvetnika A.K., ki je UKC Maribor zastopal pred pravdnim sodiščem, kar je sodišče prve stopnje tudi preverjalo, a je kasneje listino zavrnilo z obrazložitvijo, da je neznanega izvora, kar je po stališču pritožbe nesprejemljivo. Z navedeno listino je obdolženka želela dokazati verodostojnost svojega zagovora v delu, ko je zatrjevala, da je Ž. ponovno prišla pogledat med 1. in 2. uro zjutraj.

22Tudi na ta v bistvenem enaka pritožbena izvajanja je v razlogih napadene sodbe odgovorilo že sodišče prve stopnje ter pojasnilo, da je predlagan dokaz zavrnilo kot nepotreben, glede na to, da je o dogajanju v noči med 29.3.2009 in 30.3.2009 neposredno zaslišalo priči S.N. in M.Ž. ter izvedlo obširni dokazni postopek, na podlagi katerega je tudi ob upoštevanju prepričljivih izpovedb prič S.G. in S.P. ter glede na ugotovljeno časovno sosledje dogajanja kritične noči, zaključilo, da obdolženki glede te okoliščine, ni mogoče slediti (sodba str. 10, 11). V kolikor se pritožba s takšno dokazno oceno sodišča prve stopnje ne strinja, pa s tem graja na prvi stopnji ugotovljeno dejansko stanje.

23Iz navedenih razlogov o kršitvi pravice do izvajanja dokazov v korist obdolženki (3. alineja 29. člena Ustave RS) in s tem bistveni kršitvi določb kazenskega postopka iz drugega odstavka 371. člena ZKP, ni mogoče govoriti. Sodišče prve stopnje je namreč predlagane dokaze obrambe utemeljeno zavrnilo in razloge za takšno svojo odločitev prepričljivo pojasnilo.

24Pritožba zatrjuje kršitev 2. točke prvega odstavka 269. člena ZKP, ker je opis kaznivega dejanja v izreku napadene sodbe povzet po obtožnem predlogu, ki je po stališču pritožbe pomanjkljiv, ker opisuje le kako je ravnala obdolženka, ne navaja pa nobenega od strokovnih standardov, ki naj bi jih kršila. Tako po mnenju pritožbe v izreku obtožnega predloga še vedno niso vsebovane vse sestavine, to je zakonski znaki kaznivega dejanja, ki se očita obdolženki, zato bi moralo sodišče prve stopnje že med pripravami na glavno obravnavo uporabiti določilo prvega odstavka 437. člena ZKP v zvezi s 1. točko in 4. točko 277. člena ZKP ter obtožni predlog zavreči. V posledici kršitve 2. točke prvega odstavka 269. člena ZKP je po stališču pritožbe podana bistvena kršitev določb kazenskega postopka iz drugega odstavka 371. člena ZKP, pri čemer naj bi kršitev teh določb vplivala na zakonitost in pravilnost napadene sodbe, ker je obdolženka s pomanjkljivim in nezakonitim opisom spoznana za krivo, morala pa bi biti oproščena, ker bi moral biti obtožni predlog z dne 14.7.2015 že pred tem zavržen.

25S pritožbenimi izvajanji se ni mogoče strinjati. Kot že navedeno je sodišče prve stopnje v okviru predhodnega preizkusa obtožnega predloga z dne 14.7.2015 pravilno ugotovilo, da ima opis kaznivega dejanja vse zakonske znake kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 179. člena KZ-1, zato o kršitvi 2. točke prvega odstavka 269. člena ZKP v povezavi s prvim odstavkom 437. člena ZKP in 1. točko ter 4. točko 277. člena ZKP, ni mogoče govoriti. Sodišče prve stopnje je zato v nadaljevanju kazenskega postopka obtožni predlog pravilno vročilo obdolženki in njenemu zagovorniku ter razpisalo predobravnavni narok oziroma glavno obravnavo, kjer je obtožni predlog obravnavalo. Pritožba zato pri zaključkih, da bi sodišče prve stopnje moralo obtožni predlog zavreči oziroma da je v posledici, ker tega ni storilo, obdolženka bila spoznana za krivo, morala bi pa biti oproščena, izhaja iz lastne ocene izvedenih dokazov ter na podlagi te sklepa o oprostilni sodbi, s čimer pa v bistvu graja dejansko stanje, ki ga je ugotovilo sodišče prve stopnje, ne potrjuje pa uveljavljane bistvene kršitve določb kazenskega postopka iz drugega odstavka 371. člena ZKP.

26Z nadaljnjimi izvajanji, v katerih pritožba obširno povzema modificirani obtožnici z dne 27.6.2012 in dne 19.2.2014 ter sklepa z dne 3.12.2012 in dne 8.7.2014, s katerima je izvenrazpravni senat ugodil ugovoroma zagovornika zoper obtožnici in zadevo vrnil v dopolnitev preiskave, z zatrjevanjem, da dejanje, ki je opisano v obtožnem predlogu in izreku napadene sodbe, nima vseh zakonskih znakov kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 179. člena KZ-1, uveljavlja kršitev kazenskega zakona iz 1. točke 372. člena ZKP, ki po oceni pritožbenega sodišča ni podana.

27Opis kaznivega dejanja kot je razviden iz izreka napadene sodbe namreč vsebuje konkretna dejstva in okoliščine, s katerimi je opredeljeno kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 179. člena KZ-1, zato so zaključki pritožbe, da so tudi v modificiranem obtožnem predlogu z dne 14.7.2015 ostale enake pomanjkljivosti kot v predhodnih modificiranih obtožnicah, nepravilni.

28Kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 179. člena KZ-1 stori zdravnik, ki pri opravljanju zdravniške dejavnosti iz malomarnosti ravna v nasprotju s pravili zdravniške znanosti in stroke in tako povzroči, da se komu občutno poslabša zdravje. Pritožbeno sodišče je že v točkah 9. do 12. te sodbe pojasnilo, da je obravnavano kaznivo dejanje blanketne narave ter da so v uvodnem delu izreka napadene sodbe navedene določbe dopolnilnih predpisov, iz katerih izhaja dolžnostno ravnanje obdolženke. Bistveno je, da iz konkretiziranega opisa dejanja, ki se očita obdolženki, izhajajo zakonski znaki očitanega dejanja, te kriterije pa opis dejanja v izreku napadene sodbe izpolnjuje. Opis dejanja, da je obdolžena kot dežurna zdravnica, po sprejemu otroka, ko bi v skladu z medicinsko stroko in znanostjo morala ravnati odgovorno, vestno in natančno, dosledno upoštevati dosežke medicinske znanosti in načela strokovnega ravnanja ter ravnati po spoznanjih znanosti in strokovno preverjenih metod in bi še posebej glede na zelo slabo zdravstveno stanje otroka ob sprejemu in od dekličine mame prejete anamnestične podatke, zlasti da je nedonošenka s težavami s pridobivanjem telesne teže, morala še posebej skrbno oceniti klinično stanje otroka in zabeležiti znake dehidracije; spremljati vitalne znake in stanje otroka v obliki spremljanja hitrosti in kvalitete pulza, izločanje urina, zavesti in reagiranja, frekvence in kvalitete dihanja, barve in temperature kože, hitrosti infuzije in volumna tekočine, ki je stekla v žilo otroka; dati medicinskim sestram jasna navodila v zvezi z zdravljenjem pacientke; preverjati učinkovanje rehidracijske terapije ter ponovno oceniti otrokovo stanje in njemu primerno odrediti nadaljnje ukrepe ter ob poslabšanju kliničnega stanja otroka ponovno pregledati in odrediti intenzivnejše spremljanje otrokovega stanja ali pa premestitev na enoto intenzivne terapije, ničesar od navedenega pa obdolženka ni storila. Iz izreka tako opisanega kaznivega dejanja namreč jasno izhaja, kaj je bilo dolžnostno ravnanje obdolženke v konkretnem primeru in česa vse obdolženka ni storila oziroma je opustila, prav tako da je bilo takšno opustitveno ravnanje obdolženke vzrok za bistveno poslabšano zdravstveno stanje otroka. Zato takšnemu opisu kaznivega dejanja ni mogoče očitati, da ne navaja nobenega od strokovnih standardov, ki naj bi jih kršila obdolženka, prav tako ne, da v opisu kaznivega dejanja niso podani zakonski znaki kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja po prvem odstavku 179. člena KZ-1. Ker je bil predmet obravnavanja pred sodiščem prve stopnje modificiran obtožni predlog z dne 14.7.2015, vložen zoper obdolženo O.K., zaradi kaznivega dejanja po prvem odstavku 179. člena KZ-1 in ne obtožnici z dne 27.6.2012 ali 19.2.2014 (vloženi zoper obdolžene O.K., S.N., M.Ž. in S.P., zaradi kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja po tretjem v zvezi s prvim odstavkom 179. člena KZ-1, se pritožbeno sodišče ni opredeljevalo do ugovornih navedb zagovornika z dne 5.3.2014, ki jih je vložil zoper obtožnico z dne 19.2.2014.

29Nadaljnjo kršitev kazenskega zakona pritožba vidi v kršitvi prvega odstavka 7. člena KZ-1 in 26. člena KZ-1, ker po stališču pritožbe sodišče prve stopnje tolmači malomarnost po določilih spremenjenega 26. člena KZ-1B, ki je začel veljati 14.5.2012, medtem ko je očitano kaznivo dejanje bilo storjeno 29.3.2009 in 1.4.2009 in bi pri odločanju o malomarnosti moral biti uporabljen tretji odstavek 26. člena KZ-1 (1.11.2008).

30Zatrjevana kršitev kazenskega zakona zakona ni podana, pritožba pa tudi sicer to kršitev obrazlaga z lastno oceno dejanskega stanja, ko navaja, da prepovedane posledice, kljub potrebni pazljivosti obdolženke, ni bilo mogoče pričakovati in tudi ne predvideti, ker je dokazni postopek pokazal drugače kot trdi pritožba. Je pa pritrditi pritožbi, da je sodišče prve stopnje definicijo malomarnosti povzelo po prvem odstavku 26. člena KZ-1B (v veljavo je stopil 14.5.2012), ki je pojem malomarnosti poenotil in se osredotočil na ravnanje storilca, ki povzroča prepovedano posledico in ne odnos storilca do povzročene posledice, kot je to veljajo po KZ-1 (1.11.2008). To pa ne predstavlja zatrjevane kršitve kazenskega zakona, saj je definicija malomarnosti v osnovi ostala enaka in ni ne milejša in ne strožja v primerjavi z opredelitvijo malomarnosti po prvem odstavku 26. člena KZ-1 (1.11.2008), le da je kot nepotreben odpadel tretji odstavek 26. člena KZ-1, ker je vprašanje kdaj dejanje ni storjeno iz malomarnosti, mogoče izpeljati iz osnovne opredelitve malomarnosti. Zato v pritožbi zatrjevana kršitev kazenskega zakona, ni podana.

31Tudi dejansko stanje prvostopno sodišče ni ugotovilo zmotno in nepopolno. Razjasnilo je vsa odločilna dejstva, zbrane dokaze je pravilno ocenilo in zanesljivo zaključilo, da je obdolženka storila v izreku napadene sodbe opisano kaznivo dejanje. V obrazložitvi napadene sodbe je navedlo obširne, tehtne in prepričljive razloge, s katerimi je krivdni izrek utemeljilo in pritožbene navedbe obdolženke in njenega zagovornika, ki ne prinašajo ničesar novega, saj so bile podane že v zaključni besedi in je prvostopno sodišče sodbo izreklo tudi ob njihovi presoji, ne morejo omajati na prvi stopnji ugotovljenega dejanskega stanja obravnavanega kaznivega dejanja.

32Bistvo pritožbe obdolženke je v ponavljanju zagovora, da je ob sprejemu Ž. skrbno in natančno pregledala ter na osnovni anamnestičnih podatkov, pregleda ter kliničnih znakov ocenila zmerno dehidracijo, s čimer so se strinjali tudi izvedenci Medicinske fakultete (izvedenci Komisije). Medicinske sestre so od nje dobile ustna in pisna navodila, prav tako so imele Standard negovalne intervencije, ki je bil sprejet 10.4.2008 in odobren 5.5.2009. Ustrezna ustna in pisna navodila sta dobili tudi medicinski sestri S.N. in S.P.. V nadaljevanju obdolženka ponavlja dogajanje po prejemu izvida za kri ter pregled Ž. med 1. in 2. uro zjutraj v sobi, na tretjem nadstropju oddelka, kjer je bila videti bolje, napisala ji je novo infuzijo, katero je spremenila po količini in sestavi. Ob 04.15 uri 30.3.2009 je bila s strani S.N. obveščena, da Ž. čudno diha in jo M.Ž. nese na intenzivno nego, pri čemer navaja, da je prenehanja dihanja in zastoj srca nastalo nenadno in nepričakovano.

33Zagovornik v pritožbi prav tako ponavlja zagovor obdolženke, da je postavila pravilno diagnozo, predpisala pravilno intravenozno terapijo, katero je po prejemu izvida za kri ustrezno spremenila v količini in sestavi. Pritožba navaja, da obdolženka zanika vse očitke iz obtožbe ter se sklicuje na pričo J.D., ki je potrdil, da je bilo zdravljenje v tej zadevi adekvatno. V zvezi s tem izpostavlja Standard negovalne intervencije, ki je medicinskim sestram nalagal opravila, ki so jih medicinske sestre opustile, kar je po mnenju pritožbe povzročilo pretrganje vzročne zveze, ker obdolženka za poslabšano zdravstveno stanje Ž. ni pravočasno izvedela. Pritožba graja dokazno oceno priče S.G. in ponavlja, da iz izpovedb prič M.Ž. in S.P. izhaja, da je bila obdolženka med 1. in 2. uro zjutraj pri Ž. in jo pogledala. Šele ob 04.15 uri zjutraj je obdolženka izvedela, da se je Ž. zdravstveno stanje poslabšalo. Graja tudi dokazno oceno sodišča prve stopnje glede ugotovljene dehidracije Ž. ob sprejemu in ponavlja, da dehidracija ni bila vzrok smrti pacientke, ampak encefalopatija, kar so potrdili tudi izvedenci Medicinske fakultete (izvedenci Komisije). V zvezi s tem pritožba poudarja da se mnenja izvedencev Komisije in dr. V. v bistvenem razlikujejo glede obstoja encefalopatije pri pacientki, ki naj bi po stališču izvedencev Komisije povzročila nepredvidljiv zaplet in poslabšano zdravstveno stanje pacientke z odpovedjo dihanja in cirkulacije krvi, medtem ko je dr. V. drugačnega mnenja, in sicer da v obravnavi zadevi ni šlo za nepredvidljiv zaplet, ampak je poslabšanje zdravstvenega stanja pacientke posledica hude dehidracije, ki ni bila zadosti nadomeščena, kar je pri rotavirusnih okužbah nekaj povsem predvidljivega. Izvedenci Komisije so mnenja, da je obdolženka ob sprejemu pacientke pravilno prepoznala dehidracijo srednje stopnje, ki je vključevala vse znane faktorje tveganja, dehidracija pa je bila zadostno nadomeščena s pravilno količino in vsebnostjo intravenozne rehidracijske tekočine, medtem ko je izvedenec dr. V. mnenja, da bi obdolženka ob sprejemu pacientke zaradi faktorjev tveganja, ki niso bili upoštevani, morala prepoznati dehidracijo hujše stopnje, ker tega ni, dehidracija ni bila nadomeščena v zadostni količini in vsebnosti NaCl (natrijevega klorida) v rehidracijski tekočini. Izvedenci Komisije in dr. V. pa so tudi različnega mnenja glede izvida krvi v zvezi s plinsko analizo krvi in s tem povezanim vprašanjem acidoze in anionske vrzeli, pri čemer pritožba poudarja, da je med sprejemom pacientke in odvzemom krvi preteklo eno uro in pol. Zaradi nerazjasnjenih ključnih vprašanj, je po mnenju pritožbe dejansko stanje nepopolno oziroma zmotno ugotovljeno in bi sodišče prve stopnje moralo postaviti novega izvedenca. Pritožba še navaja, da obdolženki ni dokazana vzročna zveza in subjektivni element kaznivega dejanja, obdolženka tudi ni uporabila očitno neprimernega zdravljenja, ker je tudi glede na mnenja izvedencev, odredila zdravljenje pacientke z rehidracijo, na način, ki je ustrezal njeni ugotovitvi, da gre pri pacientki za zmerno dehidracijo.

34V zvezi z navedenimi pritožbenimi izvajanji pritožbeno sodišče ugotavlja, da jim ni mogoče pritrditi, ker je sodišče prve stopnje v napadeni sodbi prepričljivo pojasnilo, zakaj in na osnovi česa ugotavlja, da obdolženka že ob sprejemu Ž. ni bila dovolj skrbna in previdna pri oceni njenega kliničnega stanja, prav tako da bi morala zabeležiti znake dehidracije in vitalne znake (hitrost in kvaliteto pulza, izločanje urina, zavesti in reagiranja, frekvence in kvalitete dihanja, barve in temperature kože, hitrost infuzije in volumen tekočine, ki je stekla v žilo otroka). Pritožbi pri tem, ko ponavljata zagovor obdolženke, da je zmerno dehidracijo Ž. ocenila na podlagi anamnestičnih podatkov, pregleda in kliničnih znakov ob sprejemu, pri čemer je obdolženka ves čas zatrjevala, da je deklica ob pregledu jokala in bila nemirna, prezreta, da sodišče prve stopnje v tem delu zagovoru obdolženke ni sledilo, ampak je verjelo priči B.V., ki je povedala, da ob meritvah pulza, telesne temperature in seturacije kisika Ž., obdolženka ni bila prisotna ter skladnim izpovedbam prič M.Ž., S.N., S.P., dežurnemu zdravniku dr. E.K., S.G. in P.N., da je bila Ž. že ob sprejemu subfebrilna, pospana, apatična, hipotona in bleda. Sodišče prve stopnje se je podrobno ukvarjalo tudi z anamnestičnimi podatki, ki sta jih starša Ž. ob sprejemu povedala obdolženki, to je zlasti, da je bila nedonošenka, sestra "dvojčica b", z izrazito nizko telesno težo, zaradi katere (in drugih zdravstvenih težav: abdominalnih kolik, anemnije oziroma slabokrvnosti) je bila v maju leta 2008 že hospitalizirana, da je Ž. pred boleznijo tehtala 8,1 kg, ob sprejemu pa 7,5 kg, kar pomeni, da je izgubila 8% svoje telesne teže in je imela 4,5 kg manj, kot je bila predpisana najnižja telesna teža zdravega in normalno razvitega otroka njene starosti (Ž. je bila stara 16 mesecev, otroci v tej starosti imajo povprečno med 12 kg in 15 kg). Vse to so dejavniki tveganja, zaradi katerih je Ž. spadala v rizično skupino otrok za hudo okužbo z rotavirusi. Izvedenec dr. P.V. in priča dr. Z.R. sta v zvezi s tem utemeljeno opozarjala, da so pri zdravljenju takšnih otrok možni zapleti, ker so v zdravljenju nepredvidljivi. Čeprav drži ponavljanje pritožb, da so izvedenci Komisije zatrjevali, da je obdolženka vse te dejavnike tveganja pri oceni dehidracije in pri zdravljenju v zadostni meri upoštevala, ker je Ž. zaradi nizke telesne teže obravnavala kot dojenčka ter ji takoj odredila intravenozno terapijo, ki je bila po količini in sestavi ustrezna, je sodišče prve stopnje na podlagi izvedenega dokaznega postopka pravilno zaključilo, da je obdolžena Ž. le normalno, rutinsko obravnavala, kar pa v obravnavani zadevi ni bilo dovolj. Zaradi dejavnikov tveganja, od katerih sta izstopala predvsem nedonošenost in nizka telesna teža ter dejstev, da je Ž. v zelo kratkem času izgubila kar 8% svoje telesne teže in da bo glede na rotavirusno obolenje še naprej izgubljala tekočino, se je od obdolženke pri oceni dehidracije zahtevala posebno pozornost in skrbnost, kateri tudi po oceni pritožbenega sodišča ni bilo zadoščeno. Slednje tudi upoštevaje klinično stanje Ž. ob sprejemu, kjer so pri njej že takrat bili prisotni znaki hude dehidracije in nadalje tudi na oddelku (pospanost, hitro dihanje, apatičnost, hipotonost, po izpovedbah priče S.P. je imela Ž. posušena usta, suho kožo, na odvzem krvi sploh ni odreagirala ter je dajala videz zelo bolnega otroka, enako sta Ž. opisali priči S.N. ter M.Ž. in dežurni zdravnik dr. E.K., ki je Ž. pred tem pregledal in starše z otrokom nemudoma napotil na Kliniko za pediatrijo). Pritožbi, ki se s takšnimi zaključki sodišča prve stopnje ne strinjata prezreta, da je vse navedeno bilo ugotovljeno že pri izrednem ekspertnem nadzoru v UKC Maribor dne 8.6.2009, saj iz Poročila z dne 30.6.2009¹izhaja, da je komisija ugotovila, da obdolženka ni izpolnila svojih dolžnostnih ukrepanj in ni posebej skrbno ocenila kliničnega stanja Ž. ob sprejemu (manjkala je meritev vseh vitalnih znakov; pulza, tlaka, ferkvence dihanja in stanje zavesti) ter stopnje dehidracije. Na podlagi vsega navedenega je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da bi obdolženka ob sprejemu Ž. morala posebej skrbno oceniti njeno klinično stanje in upoštevaje dejavnike tveganja, kot zanesljivo zabeležiti hudo dehidracijo, kar pa v obravnavani zadevi ni bilo storjeno, v posledici tega pri Ž. ni začela z zdravljenjem v obliki nujno potrebne infuzije v ustrezni količini in volumnu.

35Kot izhaja iz zagovora obdolženke in listinske dokumentacije v spisu je pri Ž. odredila in je bilo uporabljene 300 ml fiziološke raztopine, v sestavi ena proti ena s 5% glukozo v prvih dveh urah (od polnoči do dveh zjutraj), po dveh urah je bilo doziranih 75 ml v prvih 30 minutah, in sicer enaka mešanica z dodatkom 1 enota KCl v 12 urah. Čeprav so izvedenci Komisije vztrajali, da je to bilo ustrezno, je izvedenec dr. P.V. tudi upoštevaje zdravljenje Ž. na oddelku, ko je še dodatno izgubljala tekočine zaradi driske in bruhanja ob hudih krčih, ki so jih potrdile priče S.G., S.N. in M.Ž., prepričljivo povedal, da se je s takšno količino rehidracije nadomestila le potreba po ohranitvi, ni pa se izravnaval deficit, ki je nastajal zaradi nadaljnje izgube tekočine, kar je običajno pri rotavirusnih obolenjih. V takšnem primeru bi morala biti sestava rehidracijske tekočine zaradi nizke vsebnosti natrija, ki je bila v krvnem izvidu 132 enot (referenčna vrednost 135 do 145 enot) Ringer raztopina ali NaCl 0,9%. V okviru prve infuzije bi Ž. morali dovesti NaCl 0,9% 10 do 20 ml v 5 do 15 minutah, to je 75 do 150 ml z eventualno ponovitvijo (kar je ona dobila v eni uri v zgoraj opisani sestavi), nadaljnje infuzije bi morale biti v prvih 8 urah 100% nadomestilo primanjkljaja z upoštevanjem nadomestila nenehnih izgub in v naslednjih 16 urah dnevna potreba po vzdrževanju, torej 24 urno potrebo po tekočini, bi bilo potrebno dozirati v 16 urah. V obravnavani zadevi bi tako Ž. morala dobiti okrog 240 ml tekočine v prvih 30 minutah in nadaljnjih 560 ml tekočine v sledečih dveh urah in pol. Količina rehidracijske tekočine, ki jo je odredila obdolženka, bi tako po sestavi in količini morala biti drugačna in občutno večja.

36Vse navedeno se je pokazalo že nekje po pol urah prejemanja infuzije na oddelku (nekje ob pol enih zjutraj), ko je Ž. začela dobivati trebušne krče in zaradi driskanja in bruhanja izgubljati nadaljnjo tekočino. Pri tem ni prezreti soglasja izvedencev, da bi v vsakem primeru morala obdolženka kot zdravnica spremljati vitalne znake Ž. po odrejeni intravenski infuziji oziroma bi to morala naročiti medicinskim sestram, saj bi se le na takšen način lahko pravočasno prepoznala naraščajoča dehidracija. Izvedenci so bili soglasni, da je zdravnikova dolžnost, da se pozanima o zdravstvenem stanju otroka, v konkretnem primeru bi obdolženka nekje po 30 minutah do ene ure morala pogledati Ž., da bi ocenila, ali gre tekočinsko zdravljenje v pravo smer in temu primerno odrediti nadaljnje ukrepe. V zvezi s tem ni mogoče slediti pritožbama, da je obdolženka po prejemu krvnega izvida, med 1. in 2. uro zjutraj Ž. pregledala in mami S.G. pojasnila krvni izvid. Sodišče prve stopnje je v zvezi s temi okoliščinami izvedlo obširni dokazni postopek in po zaslišanju prič S.G., S.N., M.Ž. in S.P. ter časovnega sosledja dogodkov, utemeljeno zaključilo, da obdolženki ni mogoče verjeti in je torej zaključiti, da obdolženka Ž. po odreditvi rehidracijske terapije več ni pregledala. Pritožbeno sodišče se zato v izogib ponavljanju sklicuje na prepričljive in obširne razloge v napadeni sodbi in jih povzema kot pravilne (sodba str. 43-51). Pritožba zagovornika, ki se v zvezi s tem sklicuje na izpovedbo priče J.D., spec. pediatra, vršilca dolžnosti predstojnika Pediatrične klinike UKC Maribor, da je bilo zdravljenje adekvatno, odrejena količina infuzije ustrezna, kar je potrdil tudi ekspertni nadzor Zdravniške zbornice Slovenije ter da ni običajno, da bi se otroci z rotavirusnim obolenjem nameščali na enoto za intenzivno nego, prav tako ne, da bi se njihovo stanje nadzorovalo z monitoringom, pa zgoraj pravilno ugotovljenega dejanskega stanja ne more omajati. Prezreti namreč ni, da je prav glede dolžnosti obdolženke, da bi morala redno spremljati vitalne znake in zdravstveno stanje Ž. bilo doseženo soglasje med izvedenci Komisije in dr. P. V., saj bi le na ta način lahko pravočasno prepoznala naraščajočo dehidracijo pri Ž., to dolžnostno ravnanje pa je obdolženka opustila in ni ukrepala kot so narekovala pravila medicinske doktrine.

37Pritožbi sta neuspešni tudi, ko breme obveznosti spremljanja vitalnih znakov Ž. prelagata na medicinski sestri, priči S.N. in M.Ž. in se sklicujeta, da jima je obdolženka dala jasna ustna in pisna navodila. Nič od navedenega namreč ne drži. Že priča S.P. je prepričljivo izpovedala, da mora zdravnik merjenje vitalnih funkcij pri pacientu posebej pisno odrediti, dolžnost medicinskih sester je narediti vse, kar je zapisano na temperaturnem listu, česar pa v obravnavi zadevi ni bilo. To je potrdila tudi priča I.B.H., ki je pojasnila, da pri Ž. posebni nadzor v smislu merjenja vitalnih funkcij, s strani obdolženke ni bil naročen, zato se je obravnavala po običajnem postopku. Medicinski sestri N. in Ž. sta delali le običajne obhode po sobi, pri tem pa do merjenja vitalnih funkcij ne pride (takrat se ne meri hitrosti in kvalitete pulza, izločanje urina, zavesti in reagiranja, frekvence in kvalitete dihanja, barva in temperatura kože, temveč se pacienta le pogleda). Pritožbi, ki takšno dokazno oceno grajata, prezreta, da so izvedenci dosegli soglasje tudi glede dolžnosti obdolženke, da bi morala dati medicinskim sestram jasna navodila v zvezi z zdravljenjem Ž., predvsem pa kakšno je stanje deklice, katere vitalne znake je potrebno meriti in kakšne težave se lahko pričakujejo. Kar zadeva Standard negovalne intervencije, ki ga izpostavljata pritožbi, je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo, da gre za zapis teorije in prakse, priporočila ravnanja, ki so veljala tudi v UKC Maribor. S strani izvedencev Komisije in zaslišanih prič I.B.H. in S.P. pa je bilo ugotovljeno, da delo na Kliniki za pediatrijo ni bilo ustrezno organizirano ter da so bile ugotovljene številne nepravilnosti v vodenju in organizaciji, medicinske sestre pa v posledici tega niso mogle delati po sodobnih strokovnih in organizacijskih načelih, ker jih niso poznale in na oddelku niso bila uvedena in ne spremljana, številne druge nepravilnosti pa so razvidne tudi iz Ugotovitvenega zapisnika z dne 1.3.2010 (to je bil tudi razlog, da je bil kazenski postopek zoper medicinske sestre S.N., M.Ž. in S.P. ustavljen). Prezreti ni niti izpovedbe priče I.B.H., ki je izpovedala, da je bil poleg Standarda negovalne intervencije še Standard negovalne intervencije, spremljanja, izločanja in odvajanja pri hospitaliziranem otroku ter da sta oba standarda presplošna, ko gre za opazovanje in nadzor otrok z dehidracijo. UKC Maribor je šele po Ž. smrti z Ugotovitvenim zapisnikom izrednega strokovnega nadzora predlagal opozorilni sistem za ocenjevanje ogroženosti pacientov in Negovalni standard za opazovanje in nadzor otrok z dehidracijo, ki ga do tega dogodka ni bilo, je pa negovalni standard specifičnejši, ker medicinske sestre potrebujejo navodilo, kako ugotavljati dehidracijo in ob kakšni stopnji dehidracije je ptorebno ukrepati (sodba str. 42). Prav iz navedenih razlogov izpovedba priče I.B., ki jo izpostavlja pritožba, ne vpliva na pravilno ugotovljeno dejansko stanje. I.B. je namreč drugače kot priča I.B.H. izpovedovala, da se je Standard negovalne intervencije uporabljal v UKC Maribor, po drugi strani pa enako kot ostale medicinske sestre N., Ž. in P. izpovedovala, da je merjenje vitalnih znakov moral zdravnik vedno pisno zahtevati in to vpisati v temperaturni list, zraven pa določiti še posebni list, v katerega so se zapisovale vitalne funkcije, kar pa nenazadnje potrjuje zaključke sodišča prve stopnje, da se Standard negovalne intervencije v praksi ni uporabljal ter da so medicinske sestre ravnalne po „ustnem izročilu“. To pa je bilo poznano tudi obdolženki, kot dolgoletni in izkušeni pediatrinji, ki je delo ves čas opravljala v UKC Maribor, zato bi morala tudi po oceni pritožbenega sodišča, glede na dejavnike tveganja pri Ž., še toliko bolj skrbno dati jasna navodila medicinskim sestram glede spremljanja vitalnih znakov Ž. in kako ravnati v primeru poslabšanja njenega zdravstvenega stanja. Iz tega razloga ni mogoče slediti pritožbi obdolženke, ki sicer navaja, kaj vse je naročila medicinskim sestram, saj med podatki ni ključnih, da gre za pacientko, ki je rizična za hudo okužbo z rotavirusnim obolenjem ter da so prisotni številni dejavniki tveganja, na katere je treba biti še posebej pozoren. Na temperaturnem listu pa so sicer navedene nujne preiskave, ki jih je bilo potrebno opraviti, ni pa bilo odrejeno redno spremljanje vitalnih znakov pri Ž., kar bi bilo v obravnavanem primeru odločilnega pomena. Zato pritožba zagovornika, ki ponavlja, da obdolženka o poslabšanju kliničnega stanja Ž. ni ničesar izvedela vse do 04.15 ure, obdolženke ne razbremeni njenih dolžnosti, torej da bi morala sama spremljati vitalne znake in stanje otroka ter dati medicinskim sestram jasna navodila v zvezi z zdravljenjem pacientke, kar vse kot pravilno ugotavlja sodišče prve stopnje, je obdolženka opustila.

38Pritožbi, ko ponavljata, da je obdolženka pravilno ocenila zmerno dehidracijo, prezreta izvid krvi in urina, katera je sodišče prve stopnje posebej obravnavalo tudi s soočenji izvedencev Komisije in dr. P.V.. Izvedenci so bili glede krvnega izvida soglasni, da nizka vrednost CO2 - 30 enot (referenčna vrednost je med 36-44 enot) pomeni, da je pri Ž. že bilo prisotno hitro dihanje - hiperventilacija, ko je organizem poskušal iz telesa odstraniti CO2 in se je na tak način boril proti zakisanosti (acidozi), saj se je s tem vrednost PH v krvi spet povečala. Izvedenec dr. P.V. je prepričljivo pojasnil, da je v izvidu krvi že vidno uravnoteženo začetno iztirjanje metabolizma zaradi pospešenega dihanja ter da se bo ta mehanizem kmalu izčrpal, saj je bila vrednost PH 7,38 enot, zakisanost pa se začne pri 7,35 enot. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvida krvi pravilno zaključilo, da se je proces hiperventilacije pri Ž. začel že pred odvzemom krvi (kri je bila Ž. odvzeta okrog polnoči, nekje eno uro po sprejemu) in da je pospešeno dihanje kot eden izmed kriterijev hude dehidracije moralo biti prisotno že ob sprejemu, čeprav tega v popisu bolezni ob sprejemu ni. Pritožba zagovornika, ki ponavlja, da čas odvzema krvi ni identičen času, ko je bila Ž. ob sprejemu pregledana, pa očitno prezre, da je ta časovni razmik sodišče prve stopnje pri zaključkih od kdaj je bilo prisotno hitro dihanje, ustrezno upoštevalo, zato so pomisleki v tej smeri odveč.

39Pritožba zagovornika izpostavlja tudi nestrinjanje izvedencev Komisije z mnenjem dr. P.V. glede plinske analize krvi in s tem povezanim vprašanjem acidoze, acidobaznega ravnotežja in anionske vrzeli. V zvezi s tem je najprej poudariti, da je sodišče prve stopnje predvsem upoštevaje izpovedbo priče mag. M. G., vodje oddelka za laboratorijsko diagnostiko v UKC Maribor, vzorec krvi obravnavalo kot arterializirano kapilarno kri. Izvedenec dr. P.V. je ravno zaradi večje gotovosti, katera kri je bila odvzeta (ali arterijska, venska ali kapilarna), izračunal še anionsko vrzel, ki je bila 22,34 enote (referenčna vrednost je med 3 in 16 enotami). Izvedenci Komisije so se z izračunom anionske vrzeli strinjali, ne pa tudi z mnenjem izvedenca dr. P.V., da ta izračun pokaže, da je bila v telesu prisotna zakisanost, ker so bili mnenja, da ta izračun to pokaže le v 5% primerov. Ne glede na drugačno mnenje izvedencev Komisije, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je izračun anionske vrzeli le eden izmed dejavnikov pri napovedi hude dehidracije, ki se tudi po oceni pritožbenega sodišča pokaže kot pomemben, glede na ostale znake, ki potrjujejo hudo dehidracijo.

40V postopku je bilo ugotovljeno tudi, da je Ž. ob dveh zjutraj odvajala urin, za katerega so izvedenci Komisije v uvodu navajali, da je pokazatelj, da je bila stopnja dehidracije Ž. ob sprejemu zmerna in ne huda. Po soočenjih izvedencev, ko se je po izvedenem dokaznem postopku ugotovilo, da količina in koncentracija urina nista znani (gre pa v vsakem primeru za zelo malo količino) ter da mala količina glukoze (ena enota), ki je bila najdena v urinu, ne pomeni, da je v urin prišla zaradi rehidracijske tekočine, temveč zaradi stresa, v katerem se je znašel organizem, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je dokazano tudi slabo delovanje ledvic, kot eden izmed znakov hude dehidracije. Prezreti pa ni niti mnenja izvedencev Komisije pri soočenjih z mnenjem dr. P.V., ko so se strinjali, da pojav urina ne pomeni, da je bila Ž. „pravilno rehidrirana“, temveč „koliko toliko rehidrirana.“

41Zdravstveno stanje Ž. na oddelku se kljub prejeti rehidracijski tekočini ni izboljšalo, ampak se je v nadaljevanju začelo bistveno slabšati, dokler se ni tako poslabšalo, da jo je ob 03.45 uri zjutraj M.Ž. prinesla na oddelek za intenzivno nego, kjer so ugotovili, da je deklica sivo bela, da ima široke zenice, ki niso reagirale, da nima pulza in ne srčne akcije ter da deklica ni dihala. Pritožbi v zvezi s tem ponavljata, da so izvedenci Komisije potrdili, da je do poslabšanega zdravstvenega stanja Ž. z odpovedjo dihanja in cirkulacije krvi prišlo po nepredvidljivem zapletu bolezni zaradi možne encefalopatije, ki ni z gotovostjo dokazano izključena, čeprav zaradi neizvedenih mikrobioloških raziskav krvi, likvorja in drugih tkiv ni dokazana in ne zaradi dehidracije pacientke. Vendar pritožbi v okviru teh izvajanj prezreta, da takšno mnenje izvedencev Komisije, torej da je kot vzrok za poslabšano zdravstveno stanje mogoče šteti encefalopatijo, nima podlage v podatkih spisa in ugotovljenem dejanskem stanju. Pritožbi v okviru svojih izvajanj že sami govorita o tem, da je encefalopatijo izjemno redka reakcija na pojav rotavirusa v telesu, s čimer so se strinjali tudi vsi izvedenci, prav tako pritožbi izpustita tisti del mnenja izvedenca dr. V., ki opozarja, da je najbolj opazen simptom encefalopatije krč - spazem celega telesa, ki se ga lahko primerja z epileptičnim napadom (in je drugačen od trebušnih krčev, ki so pri Ž. bili prisotni), prav tako, da zaradi virusa rota prihaja v delu možganov, ki se imenuje korpus kolosum do spremembe, kar vse pri Ž. ni bilo prisotno, prav tako ne izhaja iz obdukcijskega zapisnika.

42Sodišče prve stopnje je po zaslišanju priče dr. R.K., ki je 2.4.2009 opravljal obdukcijo ter na podlagi mnenja dr. P.V. izključilo tudi, da bi možganski edem viden pri CT-ju, ko je bil otrok na intenzivni negi, dokazoval, da je Ž. umrla zaradi encefalopatije, kar so v mnenju zatrjevali izvedenci Komisije. Po zaslišanju priče dr. R.K. in glede na obdukcijski zapisnik, iz katerega je vidna diagnoza edem možganov, so bili izvedenci glede teh okoliščin tudi soočeni, pri čemer so izvedenci Komisije encefalopatijo pri Ž. pojasnjevali z „japonskim člankom“, ki pa kot je to s prepričljivi razlogi navedlo že sodišče prve stopnje, ne razlikuje med encefalopatijo in encefalitisom, prav tako članek ne temelji na raziskavah avtorjev, temveč na ustreznih vprašalnikih, ki so jih izpolnjevale bolnišnice. Zato se je strinjati, da nima posebne dokazne vrednosti. Glede na okoliščine, da je bila Ž. na intenzivnem oddelku po zastoju dihanja oživljana, je sodišče prve stopnje utemeljeno sledilo mnenju dr. P.V., ki je pojasnil, da je k nastanku edema možganov prispevalo tudi pomanjkanje kisika in pomanjkanje natrija ter da je predvsem pomanjkanje kisika povzročilo, da možgani niso bili prekrvavljeni, z oživljanjem pa je bilo delovanje obtočil znova vzpostavljeno, pri čemer je poškodovani del možganov otekel. Takšni razlogi v napadeni sodbi so tudi po prepričanju pritožbenega sodišča prepričljivi in podprti z mnenjem izvedenca dr. P.V. ter priče dr. R.K., prav tako z listinsko dokumentacijo v spisu, zato ni najti podlage za dvom v pravilnost ugotovitev sodišča prve stopnje, da vzrok za bistveno poslabšano zdravstveno stanje Ž., ki se je končalo z odpovedjo dihanja in zaustavitvijo srca, ni encefalopatija, temveč upoštevaje dokazane kazalnike hude dehidracije (pospanost, pospešen utrip srca, hitro dihanje, slabo delovanje ledvic, pravilno izračunana anionska vrzel), huda dehidracija in posledično hipovolemični šok s premajhno prekrvavitvijo srca ter možganov. Iz navedenih razlogov in ker je bil pojav encefalopatije do podrobnosti raziskan in obrazložen, je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo predlog po postavitvi novega izvedenca, prav tako je kot nepotrebne utemeljeno zavrnilo ostale predlagane dokaze obrambe, ki jih zagovornik v pritožbi ponovno izpostavlja (že obrazloženo od 18. do 23. točke).

43Po obrazloženem tako ni mogoče slediti pritožbi zagovornika, da sodišče prve ključnih vprašanj, to je stopnje dehidracije ob sprejemu, plinske analize krvi ter vprašanje acidoze, acidiobaznega ravnotežja in anionske vrzeli ter nenadnega zapleta zdravljenja zaradi encefalopatije ni razjasnilo, saj je prav glede teh okoliščin izpeljalo obširni dokazni postopek in se po soočenjih izvedencev, glede na ostale dokaze v spisu (zagovor obdolženke, zaslišane priče, izsledke laboratorijskih preiskav in preostale medicinske dokumentacije v spisu) odločilo, da sledi mnenju dr. P.V., ki je tudi po oceni pritožbenega sodišča popolno in v skladu z dejanskimi okoliščinami, predvsem pa potrjeno z ostalimi podatki kazenskega spisa in kot tako logično in prepričljivo. Glede na navedeno ne morejo biti uspešna vsa tista nadaljnja izvajanja zagovornika, da je sodišče prve stopnje poskušalo ustvariti vtis, da so se izvedenci o bistvenih stvareh med seboj strinjali, prav tako, da je sodišče prve stopnje mnenje izvedencev selekcioniralo in jih izzvzelo iz konteksta v prid obsodilni sodbi.

44Neutemeljena je pritožba zagovornika, ko navaja, da ni dokazana vzročna zveza med opustitvami obdolženke in prepovedano posledico, pri čemer izhaja iz trditev, da vzročne zveze ni mogoče izpeljati iz teorije o adekvatni vzročnosti, ker ni dokazana redna, običajna tipična posledica obdolženkinega ravnanja s prepovedano posledico ter da opisano stanje pred obravnavanim dogodkom ni omogočalo predvidljivosti in odklonljivosti prepovedane posledice. S takšnimi izvajanji se pritožbeno sodišče ne strinja, pritožba pa zaključke o nedokazanosti vzročne zveze gradi na lastni dokazni oceni. Pri tem prezre, da je sodišče prve stopnje po izvedenem dokaznem postopku prepričljivo zaključilo, da je bil vzrok bistvenega poslabšanja zdravstvenega stanja Ž. huda dehidracija in posledično hipovolemični šok s premajhno prekrvavitvijo srca in možganov, kar vse so predvidljive posledice rotavirusnih obolenj, še posebej, ko gre za zdravljenje otrok s tveganimi dejavniki, kot je bilo v obravnavanem primeru. Sodišče prve stopnje je zato pravilno zaključilo, da je podana vzročna zveza med opustitvami dolžnih ravnanj obdolženke ter posledico, da se je zdravstveno stanje Ž. bistveno poslabšalo, saj ni bila pravočasno prepoznana naraščajoča dehidracija in posledično ni prišlo do uspešnega diagnosticiranja in zdravljenja bolezni, zaradi česar se je Ž. zdravje tako zelo poslabšalo, da je prenehala dihati in se ji je ustavilo srce. Po obrazloženem tako ni najti podlage za dvom v pravilnost ugotovljenega dejanskega stanja, kar zadeva obstoj vzročne zveze med opustitvami obdolženke in nastalo posledico (prvostopna sodba str. 16-17, 61 - 65).

45Ne drži niti izvajanje pritožbe, da ni dokazana malomarnost obdolženke, pri čemer pritožba ponavlja zagovor obdolženke, da v dežurni ambulanti ni bila malomarna ter da je tudi v nadaljevanju zdravljenja bila dovolj skrbna in pazljiva in da je treba za očitek malomarnega zdravljenja dokazati očitno neprimerno zdravljenje pacienta. Obdolženka v pritožbi navaja, da kot zdravnica pri svojem delu nikoli ni bila lahkomiselna ali celo zavestno malomarna ter da je vedno odgovorno in trdo delala. Pritožbi nimata prav. Sodišče prve stopnje je pri presoji krivde obdolženke pravilno izhajalo iz opustitvenih ravnanj obdolženke, v katerih je prepoznalo kršitve dolžnostnih ravnanj ter zaključkov, da se je obdolženka kot specialistka pediatrije glede na svoje medicinsko znanje in dolgoletne izkušnje, ob upoštevanju dejavnikov tveganja, za katere je izvedela od mame S.G., zavedala možnosti in vseh nevarnosti hude dehidracije otroka, pa je lahkomiselno mislila, da v obravnavani zadevi ni mogoča in da do nje ne bo prišlo. Na podlagi takšnih ugotovitev je utemeljeno zaključilo, da je obdolženki mogoče očitati, da je dejanje storila v obliki zavestne malomarnosti, kršitve dolžnostnih ravnanj pa so povzročile, da se je zdravstveno stanje Ž. občutno poslabšalo (sodba str. 65-66).

46Iz navedenih razlogov in ker pritožbi niti v preostalem ne navajata nič takšnega, kar bi lahko omajalo na prvi stopnji ugotovljeno dejansko stanje, sta pritožbi vloženi zoper prvostopni krivdni izrek, neutemeljeni.

47Obdolženka se zoper odločbo o kazenski sankciji ni pritožila. Zagovornik v pritožbi zoper odločbo o kazenski sankciji povzema olajševalne okoliščine, ki so pri odmeri kazni že bile upoštevane in navaja še druge, za katere meni, da še niso bile upoštevane (iskreno obžalovanje, obnašanje obdolženke po očitanem kaznivem dejanju, ogromen medijski pritisk na obdolženko, da gre pri obdolženki kvečjemu za nezavestno malomarnost, da obdolženka do sedaj ni imela še nobenega medicinsko deontološkega prekrška, da je to edini primer poslabšanega zdravstvenega stanja njenega pacienta, da je obdolženka ob izreku sodbe stara 70 let in slabega zdravstvenega stanja zaradi stresa in depresije, ki je povezan z obravnavano zadevo in časovna odmaknjenost od dogodka, kar je bilo v premajhni meri upoštevano). Pritožba v posledici predlaga izrek milejše kazni, to je opozorilno sankcijo, pri kateri naj se upošteva še, da je obdolženka kritične noči delala kot dežurna zdravnica v prezasedeni in prenapolnjeni kliniki ter njeno odlično osebnost, njeno izjemno naporno, neomadeževano poklicno življenje, kar vse so okoliščine, ki kažejo da ne bo ponavljala kaznivih dejanj.

48Višji državni tožilec v pritožbi graja odločbo o kazenski sankciji z utemeljitvijo, da bi sodišče prve stopnje obdolženki moralo izreči višjo zaporno kazen, in sicer eno leto in dva meseca zapora. Kljub temu, da gre za malomarnostno kaznivo dejanje je mnenja, da je sodišče prve stopnje v premajhni meri upoštevalo težo dejanja in stopnjo krivde obdolženke, to je visoko stopnjo malomarnosti pri zdravljenju še tako pogoste in obdolženki dobro znane bolezni, pri kateri so ji bili poznani tudi vsi možni zapleti. Prav tako je mnenja, da kot olajševalnih okoliščin ne bi smelo upoštevati, da je obdolženka negativne posledice svojega dejanja izkusila v kazenskem postopku in postopkih pred zdravniško zbornico Slovenije, ker gre za uradne postopke, ki ne pomenijo sankcije, kar velja tudi za medijsko izpostavljenost zadeve.

49Preizkus odločbe o kazenski sankciji je pokazal sledeče:

50Sodišče prve stopnje je pravilno ocenilo težo obravnavanega kaznivega dejanja, stopnjo krivde obdolženke, ki je v obliki zavestne malomarnosti (in ne nezavestne malomarnosti kot navaja pritožba zagovornika) ter ostale okoliščine, ki so pomembne za izbiro in odmero kazenske sankcije (drugi odstavek 49. člena KZ-1), prav tako je v zadostni meri upoštevalo olajševalne okoliščine, ki jih izpostavlja pritožba zagovornika (da je šlo za enkratni primer v njeni zdravniški praksi, nekaznovanost, medtem ko časovna oddaljenost od storitve glede na zapleten in obsežen kazenski postopek ne predstavlja olajševalne okoliščine). Pritrditi je tudi pritožbi višjega državnega tožilca, da okoliščini izpostavljenost obdolženke postopkom pred Zdravniško zbornico in medijska izpostavljenost zadeve, ki ju jo prvostopenjsko sodišče štelo kot olajševalni okoliščini, to nista in kot taki ne vplivata na odmero kazni. Ne glede na to, je tudi po oceni pritožbenega sodišča sodišče prve stopnje obdolženki izreklo ustrezno kazen deset mesecev zapora, ki upoštevaje obteževalne okoliščine (da je v obravnavani zadevi šlo za rotavirusno obolenje, ki je med otroci pogosta in poznana bolezen s poznanimi možnimi zapleti, da je bila obdolženka ena najbolj izkušenih pediatrinj in je dejanje storila v obliki zavestne malomarnosti), ne daje podlage za izrek sankcije opozorilne narave, kot to predlaga zagovornik obdolženke, ampak izrek zaporne kazni.

51Glede na tožilčev predlog po višji zaporni kazni, ker je obdolženka dejanje storila z visoko stopnjo malomarnosti in ker je šlo za zdravljenje pogoste in dobro znane bolezni, je sodišče prve stopnje, kot že navedeno te okoliščine ustrezno in v zadostni meri upoštevalo pri odmeri zaporne kazni in utemeljeno zapisalo, da še tako visoka kazen ne odtehta izgube otroka in neizmerne žalosti staršev. S takšnimi razlogi soglaša tudi pritožbeno sodišče, ki je mnenja, da tako izrečena zaporna kazen ustrezna in odraža težo ravnanja obdolženke, kot tudi vse ostale okoliščine, pomembne za odmero vrste in višine kazni. Pritožbi višjega državnega tožilca, ki pri zavzemanju za izrek strožje kazenske sankcije daje večjo težo tistim okoliščinam, ki jih je sodišče prve stopnje pravilno ovrednotilo, zato ni mogoče pritrditi.

52Pritrditi pa je pritožbi zagovornika, ki graja odločbo o stroških postopka, ki so bili v celoti naloženi v plačilo obdolženki. V zvezi s tem namreč utemeljeno opozarja, da je kazenski postopek najprej tekel zoper tri obdolženke in se kasneje razširil še na četrto obdolženko. Preiskovalna dejanja z mnenjem izvedencev Komisije so bila vse do odstopa od kazenskega pregona zoper takrat obdolžene M.Ž., S.N. in S.P., usmerjena v ugotavljanje ravnanj vsake posamezne obdolženke, zato je pritrditi pritožbi, da je potrebno stroške izvedencev Komisije razdeliti in jih obdolženki v plačilo naložiti v sorazmernem delu. Pritožbeno sodišče je zato v tem delu pritožbi zagovornika ugodilo in obdolženki do odstopa od pregona zoper ostale tri obdolženke (sklep z dne 21.7.2015, list. št. 807) v plačilo naložilo le tretjino oziroma četrtino stroškov za izvedenska mnenja izvedencev Komisije (mnenje z dne 13.1.2011 in dopolnitve 24.2.2012, 25.8.2013 in 29.4.2015), kar v obravnavani zadevi skupaj s stroški, ki so nastali v nadaljevanju postopka (ko se je postopek vodil le zoper obdolženo O.K.) znese 14.653,92 EUR. Sodišče prve stopnje pa je obdolženki pravilno v plačilo naložilo tudi polovico potrebnih izdatkov oškodovancev in potrebnih izdatkov in nagrade njunega pooblaščenca ter plačilo sodne takse, kar vse bo odmerjeno s posebnim sklepom. Pritožbi zagovornika, da se obdolženko oprosti plačila stroškov postopka ni bilo mogoče ugoditi, ker prejema pokojnino v mesečnem znesku 1.800,00 EUR in in torej ima sredstva za plačilo stroškov postopka.

53Po obrazloženem je pritožbeno sodišče o pritožbah obdolženke in njenega zagovornika ter višjega državnega tožilca odločilo kot je razvidno iz izreka te sodbe, ko pri preizkusu izpodbijane sodbe ni ugotovilo kršitev zakona iz 383. člena ZKP, ki bi jih moralo upoštevati po uradni dolžnosti (prvi odstavek 394. člena in 391. člen ZKP).

54Sodna taksa kot strošek pritožbenega postopka ni bila določena, ker je bilo s to odločbo delno odločeno v obdolženkino korist (drugi odstavek 98. člena ZKP).

¹ Poročilo o izrednem ekspertnem nadzoru z mnenjem v UKC Maribor, Klinika za pediatrijo, za razrešitev primera smrti Ž. Namestnik, opravljenem dne 8.6.2009 (Poročilo).