23. člen ZZVZZ-UPB3

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali pa po že opravljenem zdravljenju v tujini zahteva povračilo stroškov. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pogoja izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in pričakovanih rezulatatov zdravljenja sta predpisana kumulativno, torej morata biti za Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi se, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenj

V 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ so opredeljena stanja pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje. Kot pravilno opozarja toženec v pritožbi, so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu POZZ določena taksativno. Pravico je torej mogoče priznati le, če je podano katero od teh taksativno določenih bolezenskih stanj. Vendar je v okoliščinah konkretnega primera, ko je artroskopski poseg na kolku identičen posegu na rami - stabilizacijska operacija ramena s šivanjem rotatorne manšete, za katerega je po 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ zdraviliško zdravljenje indicirano, mogoče pravilno zaključiti le, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje indicirano.

Po 247. členu ZPP je lahko izvedenec izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik. Razlog za izločitev po 6. točki 70. člena ZPP so okoliščine, ki vzbujajo dvom o nepristranskosti. Gre za okoliščine, iz katerih bi izhajalo izvedenčevo vnaprejšnje prepričanje o zadevi, ali če bi njegovo ravnanje kazalo na pristranski odnos do stranke. Zgolj poslovna povezava sodnega izvedenca z zdravstveno ustanovo, ki naj tožnici ne bi nudil ustreznega zdravljenja, sama po sebi ni razlog za izločitev. V sodni praksi je bilo že zavzeto stališče, da celo dejstvo, ko je sodni izvedenec zdravnik, ki dela v isti zdravstveni ustanovi, kjer se stranka zdravi, samo po sebi ni okoliščina, ki bi vzbudila dvom v pristranskost. Ne predstavlja izvedenčevega vnaprejšnjega prepričanja, saj je mnenje dolžan podati v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj. V konkretni zadevi možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, saj se operacija, ki je bila izvedena v tujini, rutinsko opravlja v Sloveniji. Povsem enak operativni poseg, kot je bil opravljen v tujini, bi bil lahko opravljen tudi v Sloveniji. Čeprav se nevrološki konzilij za operacijo zarad

V drugem odstavku 45. člena Dogovora so navedeni 4 primeri kvalificirane oblike kršitev pogodbene obveznosti izvajalca iz 3. točke prvega odstavka 45. člena Dogovora. Kršitve so kvalificirane »s ciljem pridobitništva«. Ena od kvalificiranih oblik kršitev je pogojevanje opredeljevanja ali obravnave zavarovanih oseb s posebnimi plačili ali prispevki zavarovanih oseb (1. točka drugega odstavka 45. člena Dogovora). Iz strukture drugega odstavka 45. člena Dogovora (naštevanja) in njegove ubeseditve (tudi v povezavi s prvim odstavkom 45. člena Dogovora) po presoji Vrhovnega sodišča izhaja, da gre za navedbo kvalificiranih kršitev in ne za njihovo normiranje z uporabo pravne domneve. Kvalificirane kršitve se namreč ne domnevajo, ker so že konkretizirane. Tako Dogovor v drugem odstavku 45. člena ne šteje neka dejstva za v naprej dokazana, temveč z navedbo dejanskih stanov konkretizira kvalificirane kršitve pogodbene obveznosti.

Licence, ki jih tako kot pri zdravnikih, tudi babicam za babiško nego na domu porodnic podeljuje ustrezno združenje oziroma zbornica in je veljavna licenca pogoj za opravljanje poklica, ni mogoče enačiti z dovoljenjem, ki ga je za opravljanje zdravstvene dejavnosti tudi na področju babiške nege dolžan izdati pristojni resorni upravni organ. Pred izdajo dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti in morebitno koncesijsko pogodbo z zavarovalnico, babiške dejavnosti s. p. ni mogoče šteti za zdravstveno dejavnost, izenačeno z dejavnostjo javnih zdravstvenih zavodov. Posledično ni zavezanosti toženega zavoda k povračilu stroškov zdravljenja zavarovani osebi s tem v zvezi. Pritožnici sicer ni mogoče odrekati pravice, da je rodila doma ob pomoči strokovno usposobljene babice. Za takšen način se je odločila, kljub izdani napotnici za porod v zdravstvenem zavodu (porodnišnici) in tveganju ob morebitnih zapletih. Vendar pa ob dejstvu, da ji je pomoč pri porodu nudila samostojna babica A.A. s. p., ki ni imela dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti, kaj šele koncesijske pogodbe, z zahtevkom za povračilo stroškov poroda iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne