966. člen OZ

Toženka je utemeljeno odklonila izplačilo zavarovalnine za primer hude bolezni, ker niso bili izpolnjeni vsaj trije od petih kriterijev hude bolezni, ki so določeni v točki A tretjega odstavka 3. člena zavarovalnih pogojev. Po mnenju izvedenke je glede na potek bolezni tožnica utrpela srčni infarkt tipa 2, iz njenih ostalih pojasnil pa še izhaja, da je v splošnih pogojih definiran srčni infarkt tip 1, ki pa je bil pri tožnici zanesljivo izključen.

Pritožbeno sodišče poudarja, da pri tovrstnem zavarovanju ne gre za zavarovanje odgovornosti, ki zavarovancu (tožniku) zaradi instituta direktne tožbe (pri prostovoljnem zavarovanju drugi odstavek 965. člena OZ, pri obveznem zavarovanju pa 20. člen ZOZP) daje materialnopravno upravičenje zahtevati plačilo odškodnine neposredno od zavarovalnice in ne le od povzročitelja škode, pač pa za posebno obliko prostovoljnega nezgodnega zavarovanja (določba 966. člena OZ in naslednje). Zavarovanec (tožnik) od zavarovalnice na podlagi tako sklenjene zavarovalne pogodbe torej ne pridobi pravice do plačila odškodnine, pač pa ima na podlagi prvega odstavka 239. člena OZ izpolnitveni zahtevek iz sklenjene pogodbe oziroma pravico do izplačila zavarovalnine, ki pa se pri tovrstnem nezgodnem zavarovanju določi v višini nastale nepremoženjske škode. Čeprav gre v konkretnem primeru po vsebini za terjatev iz naslova zavarovalnine in ne za odškodninsko terjatev, jo treba glede na vsebino sklenjene zavarovalne pogodbe odmeriti po cenah na dan izdaje sodne odločbe skladno z določbo drugega odstavka 168. člena OZ v zvezi s 169. členom OZ. To pa od sodišča skladno s sodno prakso terja valorizacijo p

Nezgodno osebno zavarovanje je pogodbeno zavarovanje. Njegov predmet je telesna integriteta zavarovanca. Če je posledica posega v zavarovančevo telesno integriteto invalidnost, je zavarovalnica dolžna zavarovancu plačati invalidnino. Obveznost zavarovalnice iz naslova nezgodnega zavarovanja za invalidnost je podana le v primeru, če so v tabeli za določanje trajne invalidnosti opredeljene poškodbe pustile trajne posledice oz. je zaradi njih podana trajna invalidnost.

Prav tako ni utemeljeno toženkino pritožbeno zavzemanje za dvig soprispevka na 30 %. Drži, da je bil tožnik pri svojem ravnanju neskrben, ko ni preveril kakšno je stanje stola, ki je bil odstranjen ob steno med dve omarici. Vendar toženka ni poskrbela, da bi bil takšen stol odstranjen iz sobe, kar je potrdila priča O.O., in bi se na ta način preprečilo, da bi sploh prišlo do škodnega dogodka. Pritožbeno sodišče pritrjuje sodišču prve stopnje, da je tožnikov prispevek k nastanku škode minimalen. V primeru, da je nezgodno zavarovanje sklenjeno kot zavarovanje pred odgovornostjo, ni mogoče kumulirati odškodnine in zavarovalne vsote (tretji odstavek 972. člena OZ). Sodna praksa zahteva, da v kolikor je kolektivno nezgodno zavarovanje sklenjeno kot zavarovanje pred odgovornostjo, mora biti že v zavarovalni polici označeno, da se sklepa kolektivno nezgodno zavarovanje kot zavarovanje pred odgovornostjo (VIII Ips 161/1997). Odločilna je dejanska vsebina zavarovalne police (VIII Ips 214/2017).

Sodišče je pravilno ugotovilo, da je bila druga tožena stranka kot društvo, ki je organiziralo tekmo, dolžna nezgodno zavarovati športne funkcionarje. Pravilno je ugotovilo tudi, da če bi nezgodno zavarovanje predstavljalo zavarovanje pred odgovornostjo, potem bi to moralo biti v zavarovalni pogodbi (polici) izrecno navedeno.

Zavarovanec ni upravičen do zavarovalnine za del ugotovljene invalidnosti, za katero je vzrok bolezen, saj ta del invalidnosti ni nastal zaradi nezgode, kot jo določa zavarovalna pogodba. Če pogodba ne določa načina, kako se to upošteva, to ugotovi sodišče.

V konkretnem primeru gre za progresivni način izračuna in izplačevanja zavarovalnine. Na to namreč kaže okoliščina, da vsebuje zavarovalna polica dve zavarovalni vsoti, in sicer za trajno invalidnost do vključno 50% v višini 250.000,00 ATS (18.168,21 EUR) in za trajno invalidnost nad 50% v višini 500.000,00 ATS (36.336,42 EUR). Če bi šlo za linearen izračun zavarovalnine, potem navedba dveh zavarovalnih vsot ne bi bila potrebna (smiselna) in bi zadoščala določitev enotne zavarovalne vsote, od katere bi se nato odmeril odstotek ugotovljene invalidnosti (ne glede nato, ali je bila ta pod ali nad 50%). Tudi umeščenost sporne pogodbene določbe med druge pogodbene določbe govori v korist takšni razlagi.

Sodišče ni moglo zanesljivo ugotoviti vzroka smrti zavarovanca, zato je to dejstvo ugotovilo na podlagi dokaznega bremena. Navedeni dokazni mehanizem je uporabilo, ker je zašlo v dokazno stisko, ob tem, da dejstva in dokazi, ki jih navaja sodišče prve stopnje, potrjujejo večjo verjetnost, da je zavarovanec umrl naravne smrti. Neutemeljen je očitek pritožbe, da je sodišče zmotno porazdelilo dokazno breme, saj dokazno breme določa materialno pravo, ki ga je sodišče prve stopnje v konkretnem primeru pravilno uporabilo, ob upoštevanju sodne prakse, ki velja za konkretni primer. Dokazno breme je bilo na tožnicah, ki bi morali z mejnim pragom zadostne verjetnosti, ki presega 50 %, dokazati vzročno zvezo med nezgodo in smrtjo zavarovanca in sicer, da je do smrti zavarovanca prišlo zaradi refleksnega zastoja srca oziroma zaradi delovanja vitla, ki je pri tožniku povzročil refleksni zastoj srca ali druge telesne poškodbe, zaradi katerih je zavarovanec umrl. Teh dejstev tožnici nista dokazali z zadostno stopnjo verjetnosti.

Upoštevajoč dejansko podlago je bilo stanje prve tožnice po poškodbi v prometni nesreči brez trajnih posledic, ki bi pogojevale ugotovitev invalidnosti. Zato je odločitev o zavrnitvi tožbenega zahtevka materialnopravno pravilna.

Pri dokazovanju nastopa zavarovalnega primera mora biti vzročna zveza med nezgodo in posledico dokazana z verjetnostjo, ki sta jo pogodbenika dogovorila.

Med izključene rizike sta pogodbeni stranki z določbo 5. točke 16. člena Splošnih pogojev AUVB 95 uvrstili tudi nezgode, ki se zgodijo pri poskusu ali storitvi kaznivega dejanja s strani zavarovanca. Glede na takšno pogodbeno določilo je pri presoji, ali je določen riziko (nezgoda) izključen iz zavarovalnega kritja, odločilno, ali ravnanje tožnice kot zavarovanke, ki je povzročilo realizacijo rizika (prometno nezgodo z dne 4. 10. 2006), predstavlja poskus ali storitev kaznivega dejanja. Če je zavarovanec za kaznivo dejanje obsojen zaradi znaka, ki ni v vzročni zvezi z nastankom nezgode, uporaba določb Splošnih pogojev AUVB 95 o izključenih rizikih ni utemeljena. Sama kršitev cestnoprometnih predpisov, ki je glede na vsebino obsodilne sodbe edini pravnorelevantni vzrok za nastanek zavarovalnega primera, glede na določbo prvega odstavka prej veljavnega 325. člena KZ še ne izpolnjuje znakov tega kaznivega dejanja. Sodišči nižjih stopenj sta ob ugotovljeni vsebini pogodbe iz nanizanih razlogov zato zgolj s sklicevanjem na obsodilno sodbo za kaznivo dejanje povzročitve prometne nesreče iz malomarnosti napačno zaključili, da je tožnica zavarovalni primer povzročila s kaznivim d

Ker je tožnik utrpel zvin vratne hrbtenice, vendar pa pri tem ni bila medicinsko ugotovljena poškodba hrbteničnega skeleta ali premik med korpusi vretenc večji od treh milimetrov, do nevrološke komplikacije (pojav posttravmatskega torticollisa) pa je prišlo v posledici utrpelega zvina vratne hrbtenice in ne neodvisno od njega (če tožnik v nesreči ne bi utrpel zvina vratne hrbtenice, tudi do posttravmatskega torticollisa ne bi prišlo), po Splošnih pogojih ni krita niti škoda, ki je tožniku nastala zaradi te komplikacije.

Če bi šlo za linearni izračun zavarovalnine, navedba dveh zavarovalnih vsot ne bi bila potrebna oziroma smiselna in bi zadoščala določitev enotne zavarovalne vsote, od katere bi se nato odmeril odstotek ugotovljene invalidnosti.

DURSu plačana akontacija dohodnine od dohodkov iz življenjskega zavarovanja je delna izpolnitev, ki se upošteva, kot da bi bilo izpolnjeno upniku.

Namen zavarovalne vsote je v omejevanju jamstva zavarovatelja pri večjih škodnih primerih. Pritožnik ne zatrjuje, v čem je bil prikrajšan, ker sklep o dovolitvi spremembe tožbe ni bil izdan; tudi iz spisovnih podatkov ne izhaja, da bi bil tožnikov položaj kaj slabši, ker je sodišče spremenjeni zahtevek obravnavalo, ne da bi spremembo dopustilo s posebnim sklepom. Ker procesna pravila niso sama sebi namen, ampak se z njimi zagotavlja oblika za varstvo materialnih pravic, pritožnik s tem pritožbenim razlogom ne more uspeti.

Presoja višine odškodnine za nematerialno škodo – poškodba ramenskega obroča.

Dokazno breme glede nastopa zavarovalnega primera je na tožnici. Ker ni uspela dokazati, da je poškodbe v prometni nesreči utrpela na tak način, kot je zatrjevala v tožbi, ni upravičena do zavarovalnine.

Zavarovanec je upravičen do izplačila zavarovalnine v znesku, ki ustreza stopnji trajne invalidnosti le, če se v enem letu po nezgodi ugotovi, da je nezgoda povzročila trajno invalidnost zavarovanca. S sklicevanjem na svoje slabo finančno in socialno stanje se stranka ne more razbremeniti svojega dokaznega bremena. Izvedbo potrebnih dokazov si lahko zagotovi preko instituta oprostitve stroškov postopka. V katerikoli fazi postopka lahko zaprosi za brezplačno pravno pomoč, ki med drugim obsega tudi oprostitev stroškov za izvedence. Vendar velja načelo dispozitivnosti. Če stranka te možnosti ne izkoristi niti ne plača potrebnih sredstev za izvedenca, sodišče tega dokaza ne izvede.

V primeru, ko stranka iz naslova osebnega zavarovanja zahteva zavarovalno vsoto, katere višina je določena že v zavarovalni pogodbi (in torej ni bila določena šele s sodbo), ni mogoče uporabiti načelnega pravnega mnenja občne seje VS RS z dne 26. 6. 2002.