93. člen ZZVZZ

Uveljavljanje povrnitve neupravičeno pridobljenih sredstev iz naslova socialnih zavarovanj in povrnitve škode nosilcem teh zavarovanj je postopkovno posebej urejeno, saj drugi odstavek 7. člena ZDSS-1 izrecno določa, da je za tovrstne spore pristojno socialno sodišče v socialnem sporu. S citirano zakonsko ureditvijo je posebej urejeno ravnanje toženca v primeru neutemeljenih izplačil iz naslova nadomestila plače po krivdi zavarovancev oziroma njihovih delodajalcev. Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz tega naslova v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje toženca kot javnega zavoda z javnimi pooblastili o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

Predmet sodne presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 3. 11. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 25. 10. 2021. Iz prvostopenjske upravne odločbe izhaja, da se je postopek začel po uradni dolžnosti. Nasprotno je iz obrazložitve izpodbijane odločbe razvidno, da se je postopek začel na podlagi tožnikovih zahtev z dne 14. 12. 2020, 18. 1. 2021 in 27. 1. 2021 za neposredno izplačilo nadomestila plače med začasno zadržanostjo za delo za čas od novembra 2017 do julija 2018 po desetem odstavku 137. člena ZDR-1. Hkrati je toženec v obrazložitvi ugotovil, da je bilo tožniku neupravičeno izplačano nadomestilo plače v skupnem znesku 2.655,99 EUR neto. Pritožbeno sodišče zato ugotavlja, da toženec z izpodbijanima odločbama sploh ni odločil o zahtevah tožnika na način, da bi njegove zahteve zavrgel, zavrnil oziroma mu na osnovi teh priznal kakšno pravico. Tako izreku kot tudi obrazložitvi izpodbijane odločbe, kot je predhodno povzeta, je utemeljeno mogoče očitati pomanjkljivosti, ki onemogočajo preizkus z vidika pravilnosti in zakonitosti sprejete odločitve. To pa predstavlja absolutno bistveno kršitev pravil postopka po 7. točki drugega odstavka 237

Pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja sta pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je tožnik upravičen do plačila stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo, v konkretnem primeru pomeni, da bi tožnik na račun zdravljenja v tujini znesek stroškov prejel dvakrat. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev zanj (ali namesto njega) plačalo Območno združenje Rdečega križa ...., drugič pa s tem, da mu je toženec znesek pomotoma izplačal na račun teh istih stroškov. Takšna razlaga določbe drugega odstavka 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju z namenom dobrodelnih akcij humanitarnih organizacij.

Sodišče mora izvedensko mnenje - upoštevajoč ostale ugotovljene relevantne okoliščine - kritično presoditi, tudi sicer pa je naloga sodišča (in ne izvedenca), da oceni (so)odgovornost udeležencev. Vsak ukrep, ki bi bil usmerjen v varnejše delo, bi na splošno povečal varnost delavcev, kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, in to ne glede na to, ali so posamezni ukrepi izrecno zakonsko predpisani. Toženi stranki je zato mogoče očitati, da ni zagotovila varnega dostopa in zadrževanja na delovnem območju ter da je dopustila, da je v nevarno območje vstopil delavec brez ustrezne opreme, delovna oprema pa ni bila nameščena in uporabljena, da bi se odvrnila nevarnost za poškodbe delavcev.

Odprave upravnih odločb v gospodarskem sporu, v katerem je predmet odločanja povračilni zahtevek in za katerega veljajo pravila ZPP (ki takšnega pravnega sredstva ne predvideva), ni mogoče zahtevati. Materialnopravno zmotno je stališče sodišča prve stopnje, da tožeča stranka v konkretnem primeru ni upravičena do povračila izplačanega nadomestila plače, saj ni sporno, da je bil delavec v kritičnem obdobju v delovnem razmerju pri tožeči stranki (to razmerje je bilo vzpostavljeno s sodbo delovnega sodišča) in da mu je tožeča stranka izplačala nadomestila plače.

ZZVZZ in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne vsebujejo določbe, da bi moral zavarovanec ali njegov delodajalec že izplačano nadomestilo plače vrniti v primeru kasnejše pravnomočne odločbe sodišča, s katero se ugotovi, da je bila odpoved pogodbe o zaposlitvi zavarovancu, ki je bil upravičen do nadomestila plače na podlagi določb 34. člena ZZVZZ oziroma 137. člena Pravil, nezakonita.

Tožena stranka zagotavlja pravico do nadomestila plače svojim zavarovancem tako, da njihovim delodajalcem refundira sredstva za neposredna izplačila na podlagi podatkov in dokumentacije delodajalca. Ne gre za upravno odločanje, temveč za neposredno nakazilo denarnih zneskov zavarovančevemu delodajalcu na podlagi podatkov, za katere jamči delodajalec. Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz naslova neutemeljenih izplačil v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje tožene stranke kot javnega zavoda z javnimi pooblastili o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

Po 85. čl. ZZVZZ se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja ZUP, če s tem zakonom ni drugače določeno. Če je v pravnomočni odločbi določena obveznost ZZZ, da v določenem roku vrne nadomestilo, gre po 282. čl. ZUP za izvršljivo odločbo, upravno izvršbo denarnih obveznosti pa v skladu s 3. čl. Zakona o dopolnitvah zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP-B), ki velja od 29.6.2002, opravi davčni organ po postopku, predpisanem za izvršbo davčnih obveznosti. Pogoji za vložitev tožbe z zahtevkom za izpolnitev obveznosti, o katerih obstoji pravnomočna in izvršljiva odločba, niso izpolnjeni, zato je sodišče je po 274. čl. ZPP tožbo pravilno zavrglo, ker za vložitev ni podana pravna korist tožeče stranke.

Ugotavljanje upravičenega razloga za odsotnost z dela ni vedno nujno povezano s priznanjem pravic iz zdravstvenega zavarovanja, zato mora sodišče ugotoviti, ali so za odsotnost delavca obstajali objektivni zdravstveni razlogi, čeprav ima delavec za sporno obdobje za nazaj priznan bolniški stalež na podlagi 3. odstavka 83. člena ZZVZZ.