94. člen ZZVZZ

Organom toženca ni mogoče očitati protipravnega ravnanja. Njihovo ravnanje ne predstavlja odstopa od običajne službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti. Ker ena izmed štirih predpostavke odškodninske odgovornosti, tj. protipravnost, ni podana, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Sistem pravnih sredstev je namenjen prav odpravi napak v upravnih in drugih postopkih in napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja, še toliko bolj, če so v postopku s pravnimi sredstvi odpravljene.

Predlog se zavrne.

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da naj bi tožena stranka samovoljno presodila, da se mora tožnik z 11. 4. 2016 vrniti na delo. Ali so podani razlogi, zaradi katerih je utemeljena začasna nezmožnost za delo, sta odločala imenovani zdravnik in po pritožbi tožnika tudi zdravstvena komisija. Oba organa sta pristojna za odločanje o začasni nezmožnosti za delo po določbah ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V tem primeru nikakor ni mogoče govoriti o samovoljnosti ravnanja organov tožene stranke.

Sodna praksa je izoblikovala merila za presojo protipravnosti ravnanj državnih organov. Protipravnost pri izdaji upravnih odločb v smislu civilne odškodninske odgovornosti namreč ni podana pri vsaki zmotni uporabi materialnega predpisa ali kršitvi postopka. Ustaljena sodna praksa s protipravnostjo razume kvalificirano stopnjo napačnosti oziroma kršitve, ki so zavestne, namerne in očitne, kar se kaže zlasti kot: nerazumno odstopanje od jasnih določb materialnega prava in uveljavljene sodne prakse, neuporaba povsem jasne določbe zakona ali namerna razlaga predpisa v nasprotju z ustaljeno sodno prakso zaradi pristranskosti, grobo kršenje pravil postopka, napake, ki so povsem zunaj okvira pravno še dopustnega dejanja (v smislu arbitrarnosti oziroma izdaje odločbe zunaj kakršnegakoli z zakonom predvidenega postopka) ter druge podobne kvalificirane kršitve. Navedeno pomeni, da bi bilo mogoče o protipravnosti ravnanja toženca govoriti, če bi bila v tem smislu protipravnost ravnanja jasna in očitna. Takšnih kršitev pa tožnik niti ni zatrjeval.

Po ustaljeni sodni praksi mora biti za odškodninsko odgovornost toženca (zavoda) ravnanje zaposlenih delavcev toženca takšno, da bi iz njih izhajala namera izigranja z zakonom določene pravice na način, ki bi hkrati kazal na očitno ravnanje proti pravilom procesnega prava. Da bi bilo mogoče ravnanje toženca šteti za protipravno v smislu odgovornosti za civilni delikt, bi moralo biti samovoljno oziroma arbitrarno. Torej takšno, da bi brez razlogov odstopalo od običajne metode dela in potrebne skrbnosti. Okoliščine primera bi morale jasno kazati, da je zavod kot nosilec in izvajalec javnih pooblastil pri izvajanju te funkcije odstopil od potrebne skrbnosti do te mere, da bi njegovo ravnanje bilo potrebno šteti za protipravno v smislu standarda, izoblikovanega za odškodninsko odgovornost iz naslova civilnega delikta. Takšno dejansko stanje pa zgolj zato, ker sta bili v sodno socialnem sporu odpravljeni zavrnilni odločbi toženca o bolniškem staležu in ugotovljena začasna nezmožnost za delo, ni niti ne more biti dokazano.

Sodišče mora izvedensko mnenje - upoštevajoč ostale ugotovljene relevantne okoliščine - kritično presoditi, tudi sicer pa je naloga sodišča (in ne izvedenca), da oceni (so)odgovornost udeležencev. Vsak ukrep, ki bi bil usmerjen v varnejše delo, bi na splošno povečal varnost delavcev, kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, in to ne glede na to, ali so posamezni ukrepi izrecno zakonsko predpisani. Toženi stranki je zato mogoče očitati, da ni zagotovila varnega dostopa in zadrževanja na delovnem območju ter da je dopustila, da je v nevarno območje vstopil delavec brez ustrezne opreme, delovna oprema pa ni bila nameščena in uporabljena, da bi se odvrnila nevarnost za poškodbe delavcev.

Zgolj dejstvo, da je bilo ob dolgotrajnem bolniškem staležu (od leta 2006 do 2014) v predsodnem postopku izdanih nekaj odločb, s katerimi je bil stalež zaključen, v sodnem postopku pa takšni posamični upravni akti odpravljeni, ne pomeni protipravnosti v smislu pravnega standarda za civilni delikt. Za odškodninsko odgovornost tožene stranke bi moralo biti ravnanje pri njej zaposlenih delavcev takšno, da bi iz njega izhajal namen izigravanja z zakonom določene pravice na način, ki bi hkrati kazal na očitno ravnanje proti pravilom procesnega prava. Da bi bilo mogoče ravnanje tožene stranke šteti za protipravno v smislu odgovornosti za škodo, bi moralo biti arbitrarno. Torej takšno, da bi brez vsakršnih razumnih razlogov odstopalo od običajne metode dela in potrebne skrbnosti. Ker ni dokazane protipravnosti in iz tega razloga ni izpolnjen prvi element odškodninskega delikta, je vtoževano odškodninsko terjatev iz naslova gmotne in negmotne škode sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo.

Ugotovitvena tožba s tožbenim zahtevkom, da sodišče ugotovi, da je v odločbi tožene stranke že odločeno o izplačilu denarnega nadomestila, ni socialni spor, kjer bi bila tožba v teh mejah dopustna. Enako velja glede zahtevka za oceno skladnosti Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja z Ustavo RS in ZZVZZ. Kadar je pri sojenju med drugim potrebno uporabiti podzakonske splošne akte, jih sodišče sme uporabiti, če niso v nasprotju z ustavo in zakoni. V nasprotnem primeru jih ne sme uporabiti oziroma jih uporablja le ob zakonsko in ustavno skladni interpretaciji. Sodnega varstva tudi ni mogoče nuditi tožbi, kjer nekdo abstraktno zatrjuje, da naj sodišče nekomu naloži, da preneha z nadaljnjimi nezakonitimi ravnanji. Zato se tožba v delu s tako postavljenimi zahtevki zavrže. Tožnik je vtoževal odškodnino za povzročeno nepremoženjsko škodo, ker je toženka v elektronskem poročilu, ki je bilo uporabljeno le znotraj tožene stranke, tožnika označila kot izredno konfliktno osebo, ki za vsako zadevo vlaga tožbe (med njimi tudi odškodninske). Pravilno je stališče sodišča prve stopnje, da takšen zapis v elektronski pošti med dvema delavkama toženke ne pomeni takšnega posega v pravno

Toženec odgovarja za škodo le v primeru nezakonitih odločitev, ki so posledica namernega kršenja pravic zavarovancev. Vsaka zmotna uporaba materialnega prava ali kršitev določb postopka še ne pomeni protipravnega ravnanja. Iz okoliščin konkretnega primera mora biti razvidno, da je državni organ pri izvajanju javne funkcije odstopil od potrebne skrbnosti do te mere, da je njegovo ravnanje postalo protipravno. Takšnega ravnanja toženca oz. zaposlenih pri tožencu tožnik ni navajal, ampak le, da je toženec glede na kasnejšo odločitev v sodnem postopku nepravilno odločil o začasni nezmožnosti za delo za sporno obdobje in mu je zato nastala škoda. Takšno ravnanje toženca ni protipravno, zato ni podana odškodninska odgovornost toženca za vtoževano premoženjsko škodo.

Tožnik od toženca vtožuje plačilo odškodnine za nepremoženjsko škodo zaradi telesnih bolečin, ki naj bi mu nastale, ker je bil v spornem obdobju prisiljen delati zaradi odločitve toženca, da je bil določeno obdobje začasno nezmožen za delo v polovičnem delovnem času štiri ure dnevno zaradi poškodbe pri delu, nato pa za delo zmožen, ta odločitev pa je bila v sodnem postopku odpravljena in ugotovljen bolniški stalež. Ravnanje tožene stranke pri izdaji izpodbijanih odločb ni odstopalo od običajne metode dela, službene dolžnosti in potrebne skrbnosti, ter ni bilo samovoljno in arbitrarno, dovolj hudo in brez razlogov, da bi postalo protipravno. Imenovani zdravnik ni kršil nobene pravne norme v upravnem postopku s tem, ko je zaključil bolniški stalež. N jegovo ravnanje ni bilo v nasprotju s pravili stroke in običaji. Imenovani zdravnik ob odločanju o začasni nezmožnosti za delo ni opravil osebnega pregleda, vendar to ni bistveno, saj imenovani zdravnik lahko oceni, da osebni pregled ni potreben. Ker ni izpolnjen element odškodninskega delikta, tj. protipravnost ravnanja povzročitelja škode, tožbeni zahtevek za pla

Predlogu osebnega zdravnika za priznanje začasne nezmožnosti nad 30 dni je bilo z odločbama tožene stranke ugodeno, tožnik pa je v postopku na prvi stopnji izrecno izjavil, da se strinja z odločitvijo tožene stranke o zaključku začasne zadržanosti od dela. Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor na podlagi prvega odstavka 63. člena ZDSS-1 dopusten le, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. Ker se tožnik z odločitvijo o trajanju začasne nezmožnosti za delo, o čemer sta odločala imenovani zdravnik in zdravstvena komisija tožene stranke z izpodbijanima odločbama, strinja, z navedenima aktoma ni bil prizadet pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Ker tožnik nima pravnega interesa za izpodbijanje odločb tožene stranke o priznanju začasne zadržanosti z dela, je potrebno tožnikovo tožbo v delu, v katerem zahteva razveljavitev odločbe zdravstvene komisije, zavreči. Tožnik kot zavarovanec iz delovnega razmerja nima aktivne legitimacije za vlaganje zahtevka, s katerim bi uveljavljal refund

Ravnanja toženca, to je odločanja o tožnikovem bolniškem staležu, ni mogoče šteti za samovoljno in arbitrarno, in tudi ni prišlo do naklepnega nepriznanja bolniškega staleža, zaradi česar naj bi prišlo do odpovedi delovnega razmerja, zato njegovo ravnanje ni protipravno. Ker niso podani vsi elementi odškodninske odgovornosti, je tožnikov tožbeni zahtevek na plačilo odškodnine za materialno (zamudne obresti od dolga, ki ga dolžnik ni mogle plačati in nižja pokojnina zaradi predčasne upokojitve) in nematerialno škodo (duševne bolečine in strah), neutemeljen.

Tožnik od toženca vtožuje plačilo odškodnine za nepremoženjsko škodo zaradi telesnih bolečin, ki naj bi mu nastala, ker je bil zaradi odločitve toženca, da je bil določeno obdobje začasno nezmožen za delo v polovičnem delovnem času štiri ure dnevno zaradi poškodbe pri delu, nato pa za delo zmožen, ki je bila v sodnem postopku odpravljena in ugotovljen bolniški stalež, prisiljen delati. Zato je potrebno ugotoviti, ali je ravnanje toženca, ki je tožnika pred odločitvijo tudi osebno pregledal in odločil na podlagi razpoložljive zdravstvene dokumentacije, odstopalo od običajne metode dela, službene dolžnosti in potrebne skrbnosti ter ali je bilo samovoljno in arbitrarno ter kot takšno protipravno.

Napačna odločitev toženca, sanirana v postopku varstva pravic, ne predstavlja protipravnega ravnanja. Ker ni šlo za strokovno napako niti za namerno ali malomarno obravnavanje konkretnega primera, tožbeni zahtevek za plačilo odškodnine zaradi nedopustnega ravnanja toženca oziroma njegovih organov ni utemeljen.

Tožena stranka je upravičena do povrnitve zneska, ki ga je plačala ZZZS kot odškodnino za škodo, ki je nastala zaradi malomarnega ravnanja tožnika, ki je zdravilo, za katero je bilo znano, da je predmet trgovanja na trgu nedovoljenih poživil, predpisal, ne da bi se prepričal o obstoju indikacij za izdajo receptov. Opisano ravnanje je protipravno, podana je tudi vzročna zveza med ravnanjem in škodo, ki je nastala, saj v nasprotnem primeru ZZZS ne bi nastali stroški v zvezi s plačilom zdravila.

Iz določb 1. in 3. odst. 82. člena ZZVZZ, v zvezi s 1. odst. 236., 237., 2. odst. 240. in 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izhaja, da so zdravniške komisije dolžne odločati na podlagi razpoložljive dokumentacije. Zdravniška komisija II. stopnje, ki ni obravnavala izvida specialista ortopeda, čeprav je z njim razpolagala, je ravnala protipravno. Ker zaradi nepriznanega bolniškega staleža tožnik z zlomom noge ni mogel počivati, kljub drugačnemu navodilu specialista, temveč je moral opravljati svoje delo, je upravičen do odškodnine za fizične bolečine, ki jih je zaradi tega trpel in za strah, da se mu bo zdravstveno stanje zaradi obremenitve bolne noge poslabšalo.

Za odškodninsko odgovornost morajo biti kumulativno podani elementi odškodninskega delikta in sicer da škoda izvira iz nedopustnega ravnanja, da je škoda sploh nastala, da obstaja vzročna zveza med nastalo škodo in nedopustnim ravnanjem in da obstaja odgovornost povzročitelja škode. Ker tožnik, kot to pravilno ugotavlja nižje sodišče, ni dokazal nedopustnega ravnanja tožene stranke, saj je po ugotovitvi sodišča tožena stranka postopala v skladu z določbami ZZVZZ, to pomeni, da tudi ni odškodninske odgovornosti. Zato je sodišče ta del tožbenega zahtevka utemeljeno zavrnilo. Ko je revizijsko sodišče obravnavalo revizijo v delu, ki se nanaša na izpodbijanje izvedenskega mnenja zdravniške komisije, je ob dejanski ugotovitvi, da je tožnik vložil tožbo v socialnem sporu, ne da bi bila izdana dokončna odločba v predhodnem (upravnem) postopku, lahko zaključilo, da je nižje sodišče svojo odločitev pravilno oprlo na določbo 30. člena ZDSS. Ta določa, da ne more zahtevati sodnega varstva pravic stranka, ki ni uveljavljala rednega pravnega sredstva v upravnem postopku. To pa pomeni, da predstavlja šele dokončna odločitev pristojnih organov tožene stranke o uveljavljeni pravici iz

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije lahko odškodninsko odgovarja za škodo, ki jo utrpi zavarovanec, če se ugotovi, da zdravniški komisiji I. in II. stopnje nista ravnali s skrbnostjo dobrega strokovnjaka. Zdravniški komisiji sta organa Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, v skladu s 1. odst. 172. in 1. odst. 171. člena ZOR, v zvezi z določbo 70. člena, pa pravna oseba odgovarja za škodo, ki jo njen organ povzroči tretji osebi pri opravljanju ali v zvezi z opravljanjem svojih funkcij.