78.a člen ZZVZZ

Ključno je, da je bila tožniku pravica do izplačila odložena in ko je bil izpolnjen z zakonom določen pogoj, tj., da je tožnik poravnal prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje, je odpadel razlog, zaradi katerega je bilo izplačilo zadržano. Z dnem plačila prispevkov so bili izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do izplačila nadomestila in tedaj je začel teči 3-letni zastaralni rok, kot je to pravilno obrazložilo že sodišče prve stopnje.

ZZVZZ določa, da se zavarovancem v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačila prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja in da lahko v tem času (dokler prispevki niso plačani) na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le nujno zdravljenje (78.a člen ZZVZZ). Kriterije nujnega zdravljenja določa drugi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki kot nujno zdravljenje šteje (poleg nekaterih poškodb, zastrupitev, nalezljivih bolezni itd., kar ne pride v poštev za ta primer) tisto zdravljenje, ki je potrebno za »preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij.« Po izvedenem dokaznem postopku je sodišče ugotovilo, da za dne 8. 8. 2014 predvidena tožnikova hospitalizacija ni ustrezala kriterijem nujnega zdravljenja v smislu citiranega predpisa. Zato je zaključilo, da je prva toženka tožnika, ki v tistem času nesporno ni imel plačanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, upravičeno odklonila in s tem torej ni ravnala protipravno. Predmet te pravde

ZZVZZ v 78.a členu določa, da se med drugim tudi za zavarovance iz 5. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, ki na območju RS opravljajo samostojno poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, pa nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do poravnave obveznosti lahko ti zavarovanci na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le nujno zdravljenje. Tožena stranka je izplačilo nadomestila za obdobje od 4. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010 zavrnilo ob razlogovanju, da je prišlo do zastaranja terjatve. Po mnenju toženke naj bi namreč triletni zastaralni rok začel teči že prvi naslednji dan po koledarskem mesecu odobrene začasne zadržanosti od dela, torej tedaj, ko bi lahko tožnica prvič terjala nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, če bi imela poravnane prispevke. Pritožbeno sodišče se je v zvezi z vprašanje, ali gre za triletni ali petletni zastaralni rok že izreklo, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku.

Sodna praksa se je v podobnih primerih, ko gre za nadomestila plač, že izrekla, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku. Tožniku ni bila priznana pravica do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Iz izreka sporne odločbe namreč izrecno izhaja, da se ta pravica zadrži. Te pravice tožnik glede na 78.a člen ZZVZZ, preden je poravnal prispevke, niti ni mogel uveljavljati. Iz te določbe namreč izrecno izhaja, da dokler ne poravna obveznosti glede plačevanja prispevkov, lahko uveljavlja na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ker torej tožnik vse do plačila prispevkov glede na navedeno določbo ni mogel uveljavljati pravice do nadomestila, niti mu ta z že omenjeno odločbo ni bila priznana, je zastaranje začelo teči šele tedaj, ko je tožnik izpolnjeval vse z zakonom določene pogoje, da je lahko uspešno pri tožencu uveljavljal pravico do plačila nadomestila. Ker so bili prispevki plačani 28. 6. 2016, je torej zastaranje začelo teči šele z omenjenim dnem.

Pri presoji dolžnikovega ravnanja je treba upoštevati, da je domneva zlorabe pravice do odpusta obveznosti izpodbojna. Po stališču upnika že neoddajanje obrazcev OPSVZ samo po sebi pomeni zlorabo pravice do dopusta obveznosti, ker gre pri tem za neizpolnjevanje z zakonom določene obveznosti. Takšna razlaga bi bila pravilna v primeru, če bi bila domneva zlorabe pravice do odpusta obveznosti neizpodbojna. Ker pa gre za izpodbojno domnevo, je treba pri presoji dolžnikovega ravnanja v konkretnem primeru upoštevati vse okoliščine primera, ki so pripeljale do dolžnikove opustitve predložitve obrazcev OPSVZ, naknadne odmere prispevkov, neplačila prispevkov in do dolžnikovega stečaja. Dolžnik lahko domnevo zlorabe odpusta obveznosti izpodbije, če dokaže, da kljub nepredložitvi obrazcev OPSVZ ni imel namena, da bi s svojim ravnanjem zlorabil pravico do odpusta obveznosti. Ker je bil dolžnik kot samostojni podjetnik registriran od dne 21. 3. 2011 do 31. 5. 2014, je bil v tem času zavezan za obračun in plačilo prispevkov za socialno varnost ter odgovoren za izpolnjevanje obveznosti predložitve obrazcev OPSVZ. V zvezi z izpolnitvijo obveznosti predložitve navedenih obrazcev ni ravnal

Tako kot davčne obveznosti, tudi prispevki za obvezna socialna zavarovanja, vključno s prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje glede na 3. odstavek 125. člena Zakona o davčnem postopku zastarajo v petih letih od dneva, ko bi bilo prispevek potrebno plačati. Sklicevanje tožnice na 357. člen OZ, ki ureja zastaranje terjatev pri zavarovalnih pogodbah pravno ni relevantno, saj v predmetni zadevi ne gre za zavarovanje po civilnem pravu, temveč terjatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se uvršča med javnopravne obveznosti. Neporavnana obveznost iz naslova prispevka predstavlja odložni pogoj za priznanje in izplačilo denarne dajatve iz naslova bolniškega staleža. Torej njegovo zadržanje do poravnave obveznosti. Zato je od tožnice odvisno, ali in, kdaj bo poravnala neplačani prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje, saj bo šele potem odpadel zakonski zadržek za zadržanje denarnega nadomestila za začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni za sporno obdobje.

Tožnik kot zavarovanec, ki si sam plačuje prispevke, zaradi neporavnanih prispevkov ni mogel pridobiti veljavne naročilnice za nabavo medicinsko tehničnih pripomočkov (za oskrbo stome), kot je sicer določeno v 212. in naslednjih členih POZZ, in uveljaviti pravice do teh pripomočkov na način, kot ga določa POZZ, zato jih je kupoval samoplačniško. Po 78. a členu ZZVZZ zaradi neplačanih prispevkov pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja določenim zavarovancem niso izgubljene, temveč le zadržane, dokler obveznosti iz naslova neplačanih prispevkov niso poravnane. Zavarovanec lahko pravice, ki so bile zadržane, uveljavlja po poplačilu dolga. Zato je tožnik po tem, ko so bili prispevki poravnani, upravičen do povračila stroškov medicinsko tehničnih pripomočkov.