65. člen ZZVZZ

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam. Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznost

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je p

Nujno zdravljenje, ki je bilo opredeljeno v takrat veljavnem drugem odstavku 25. člena ZZVZZ, obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Podrobneje je definicija nujnosti in neodložljivosti zdravstvenih storitev zapisana v drugem odstavku 103. člena Pravil OZZ. Čeprav drži trditev toženca, da potrebnosti storitev ne moremo enačiti z nujnostjo, je v konkretnem primeru to zatrjevanje neustrezno, saj je po izvedenčevi ugotovitvi izkazana nujnost po izvedbi spornega operativnega posega na tožnikovi hrbtenici.

Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže.1 Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitev stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik izstopil iz sistema javne mreže zgolj zaradi predolgih čakalnih dob. Slednje postane pravno relevantno v primeru uveljavitve zdravljenja v tujini, torej vključitvi mednarodnega elementa. Na podlagi obrazloženega je pravilen dokazni zaključek, da se je tožnik odločil, da bo nastopal kot zasebni pacient v Republiki Sloveniji, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 12. in 13. točki obrazložitve. Kot pravilno opozarja toženec je pri tožniku šlo za načrtovano zdravljenje. Tudi tožnik je izpovedal, da zdravnikom v Splošni bolnišnici B. zaradi predhodnih napak v zdravljenju ni zaupal. Zaupal je zgolj dr. C. C., ka

V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanka, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sama krije stroške teh storitev. Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da je pri presoji zadeve potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva skladno s predpisi, ki urejajo omenjeno področje. Zaradi tožničinih pripomb je sodišče sodnega izvedenca še zaslišalo. Sodni izvedenec je vztrajal, da težave s sfinktrom in hernijo niso bile v vzročni zvezi. Sodišče je v 8. točki obrazložitve izpostavilo ugotovitve sodnega izvedenca, da je bila tožnici zaradi vztrajnih bolečin 30. 9. 2022 izvedena epiduralna blokada, ki je bolečine začasno umirila. Zaradi bolečinske simptomatike, pa ji je bila predlagana operacija, ki je bila uspešno izvedena 9. 1. 2023. Po operaciji so se tožnici bolečine bistveno zmanjšale. Ključna je ugotovitev, da je kronična motnja delovanja analnega sfinktra, glede na vso dokumentacijo, posledica poškodbe periferne inervacije mišice zapiralke anusa ob porodu v letu 2005 in ne degenerativne okvare hrbtenice. Svojo ugotovitev je oprl na opisane nevro

Delovanje arbitraže v primeru odločanja o zahtevi ponudnika, ki na javnem razpisu ni bil izbran, je predpisano v 103. členu Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2024, vendar pa po oceni sodišča navedena ureditev ni zadosti določna, da bi zadostila ustavnim zahtevam po zagotovitvi učinkovitega pravnega sredstva v smislu 25. člena Ustave RS. Iz 103. člena Uredbe namreč ne izhaja niti opredelitev, kakšna je pravna narava in vsebina sporazuma oziroma odločitve, sprejete po izvedenem postopku arbitraže, zato po presoji sodišča ne gre za pravno sredstvo, ki bi bilo po učinkovitosti, pravnem varstvu ter njegovih učinkih primerljivo pritožbi.

Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč. Pravilno je pojasnjeno, da pri tožniku ni šlo za tako slabo zdravstveno stanje, da bi lahko njegovo dejansko stanje opredelili pod nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Pri tožniku je, kot ugotavlja izvedenka, prišlo do škode na socialnem in akademskem področju, ki pa ni bilo življenjsko ogrožujoče.

Revizija se dopusti glede vprašanja, ali bi morala tožena stranka na podlagi četrtega odstavka 9. člena Splošnega dogovora za leto 2017 sama avtomatično obračunati (višje) cene zdravstvenih storitev, čeprav je bil Splošni dogovor za pogodbeno leto 2017 sprejet šele 21. 6. 2017, torej po sprejemu Aneksa k posebnemu tarifnemu delu Kolektivne pogodbe za zdravnike in zobozdravnike v Republiki Sloveniji.

Tožena stranka napačno šteje kot izključevalni razlog po predmetnem javnem razpisu okoliščino, da tožeča stranka že izvaja program v obsegu 1,2 tima. To ne pomeni, da tožeča stranka zgolj iz tega razloga ne more biti uspešna na predmetnem javnem razpisu, pomeni namreč le, da je treba to okoliščino pri izbiri programov ustrezno ovrednotiti. Prednost pri izbiri imajo namreč tisti koncesionarji, ki še nimajo pogodbeno dogovorjenega programa v višini enega tima.

Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.

Trenutno veljaven javni sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji ne dopušča povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga zavarovana oseba opravi kot samoplačnik pri izvajalcih v zasebnem zdravstvu, ki z zavodom nima sklenjene niti koncesijske pogodbe. Zasebnemu zdravniku brez koncesije pooblastilo za izpolnjevanje zelenih receptov ni podeljeno. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov.

Neutemeljen je očitek, da je bila tožeča stranka povsem pasivna in pred podpisom Pogodbe ni zahtevala odločanja na arbitraži oziroma zahtevala sklenitve aneksa k Pogodbi. Kot že navedeno, četrti odstavek 9. člena SD 2017 določa, da se v kalkulacijah cen zdravstvenih storitev avtomatično upoštevajo sprejete spremembe, do katerih bi prišlo, če vlada in reprezentativni sindikat javnega sektorja sprejmejo aneks h kolektivni pogodbi v javnem sektorju, ki bi urejal spremembo višine plač in druga vprašanja, ki zadevajo plače, kar izhaja tudi iz razlogov odločbe VSRS III Ips 5/2021.

V skladu z določbo prvega odstavka 299. člena OZ pride dolžnik v zamudo, če ne izpolni obveznosti v roku, ki je določen za izpolnitev. Le če rok za izpolnitev ni določen, pride dolžnik v zamudo, ko upnik ustno ali pisno, z izvensodnim opominom ali z začetkom kakšnega postopka, katerega namen je doseči izpolnitev obveznosti, zahteva od njega naj izpolni svojo obveznost (drugi odstavek 299. člena OZ). Začetek teka zakonskih zamudnih obresti je objektivna posledica nastanka zamude, torej neizpolnitev obveznosti v roku, ki je določen za izpolnitev obveznosti.

Odločitev o sprejemu ponudbe po javnem razpisu iz 64. člena ZZVZZ pomeni enostransko odločanje, saj se ne sprejme na podlagi dogovarjanja ali sporazuma med udeleženimi osebami, temveč neodvisno od volje ponudnika (ali celo proti njej), kar jasno izhaja tudi iz odločitev tožene stranke in arbitraže. Prav tako tudi ne gre za akt poslovanja tožene stranke temveč za oblastveno odločitev, saj ne temeljni na svobodni pravnoposlovni volji oziroma na zasebnopravni podlagi, temveč na javnopravnem zakonskem pooblastilu iz 65. člena ZZVZZ. Na tej zakonski podlagi tožena stranka, ki je pravna oseba javnega prava, odloča o uresničevanju javnega interesa glede dodeljevanja javnih sredstev. Posamezne pravne značilnosti samega javnega razpisa (npr. tiste, ki so skladne z vabilom k licitaciji za sklenitev pogodbe oziroma javnim zbiranjem ponudb, drugi odstavek 623. člena oziroma tretji odstavek 22. člena OZ) na navedeno pravno naravo odločitve ne morejo vplivati. Ker zagotavljanje javnih sredstev za izvajanje javne zdravstvene službe nedvomno tudi sodi v okvir servisne funkcije uprave, gre torej za posamični akt, ki ustreza definiciji upravnega akta iz 2. člena ZUS-1. Zato bi moralo biti pritožn

V okoliščinah konkretnega primera ni dejanske podlage za uporabo 44. a člena ZZVZZ, ki zagotavlja povračilo dejanskih stroškov zdravstvenih storitev le za načrtovano zdravljenje v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Za nujno medicinsko pomoč v Indoneziji, s katero ni sklenjene meddržavne pogodbe, se lahko stroški zdravstvenih storitev povrnejo v enaki višini, kot če bi bile opravljane v okviru javne zdravstvene mreže v Sloveniji. Torej izključno v višini povprečne cene storitev v Sloveniji v skladu z ZZVZZ in POZZ. Za preostalo razliko stroškov zdravljenja v Indoneziji bi se tožnik ob skrbnem in odgovornem ravnanju lahko kvečjemu komercialno zavaroval za medicinsko asistenco v tujini.

Urejanje odnosov med Zavodom za zdravstveno varstvo Slovenije in zdravstvenimi zavodi ter zasebnimi zdravstvenimi delavci ureja III. poglavje drugega dela ZZVZZ. Iz določb izhaja, da pri tem ne gre za oblastno delovanje tožene stranke, ampak se s partnerskim dogovarjanjem o financiranju zdravstvenih storitev določi program storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Sklep UO ni bil izdan v upravnopravnem razmerju, prav tako nima narave akta, izdanega v upravni zadevi v smislu določbe 2. člena ZUP. Gre za postopek zbiranja ponudb za sklenitev pogodbe za opravljanje programov zdravstvenih storitev z izbranimi ponudniki, zato zatrjevanje pritožnice, da naj bi bilo z izdajo Sklepa UO poseženo v njen pravni in premoženjski položaj nima zakonske podlage. S Sklepom UO ni bilo odločeno o pravici, obveznosti ali pravni koristi pritožnice, ki bi izhajala iz materialnega prava, niti ne gre za posamičen akt, ki bi imel značaj upravnega akta, zato ga ni mogoče izpodbijati v upravnem sporu. ZZVZZ niti kakšen drug zakon ne določajo, da bi arbitraža (v primerih iz 65. člena ZZVZZ) odločala kot upravni organ, vodila upravni postopek, izdala upravno odločbo, prav tako to ne izhaja iz narave stvari, zato odločitve arbitraže ni mogoče izpodbijati v rednem upravnem sporu.

Namen določbe o avtomatičnem upoštevanju spremembe zneska osnovne plače pri kalkulaciji cen zdravstvenih storitev je v tem, da naj bo povišanje plač planiranih delavcev breme tožene stranke in ne zdravstvenih ter drugih zavodov in organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Zato bi morala tožena stranka pri kalkulaciji cene storitev tožeče stranke od 1. 7. 2017 dalje avtomatično upoštevati povišanje plač planiranih delavcev tožeče stranke, do katerega je prišlo s sklenitvijo aneksa h kolektivni pogodbi.

Iz namenske razlage določil Splošnega dogovora izhaja, da imajo le tiste plačne spremembe, do katerih pride med njegovim izvajanjem, avtomatični vpliv na kalkulacijo cen zdravstvenih storitev. A contrario pa se šteje, da so normativne spremembe plač v javnem sektorju, ki so nastale pred sklenitvijo Splošnega dogovora, kot ustrezen kalkulativni element že zajete pri oblikovanju cen zdravstvenih storitev.

Revizija se dopusti glede vprašanja, kakšen vpliv ima sprejetje Aneksa h kolektivni pogodbi v javnem sektorju, ki ureja spremembo višine plač v javnem sektorju ali sprememb Zakona o sistemu plač v javnem sektorju oziroma drugega predpisa, ki ureja to področje, na kalkulacijo cen zdravstvenih storitev.