63. člen ZZVZZ

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam. Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznost

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je p

Izpodbijani določbi novele Uredba o spremembah in dopolnitvah Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2025 sta po presoji sodišča splošen akt z neposrednim učinkom na pravice in obveznosti naslovnikov. Izpodbijani določbi novele Uredbe zato nimata lastnosti posamičnega akta iz četrtega odstavka 5. člena ZUS-1, saj ne učinkujeta le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma zgolj na določen krog oseb (tožnike), temveč vzpostavljata pravilo za vse izvajalce zdravstvene dejavnosti (javne zavode in koncesionarje), ki izvajajo ambulanto družinske medicine in imajo znotraj teh ambulant tudi laboratorij. V opredelitvi naslovnikov 192. člena Uredba povsem očitno ni nobene specifične lastnosti, ki bi navzven zagotavljala prepoznavnost tožnikov kot povsem konkretno določenih osebe, na način, ki je lasten upravnim aktom, v katerih se naslovnika praviloma konkretizira z imenom in priimkom oziroma firmo gospodarske družbe. Dejstvo, da novela velja zgolj za leto 2025, navedenega ne spreminja. Izpodbijani določbi novele Uredba po navedenem ne opredeljujeta pravic ali obveznosti zaključe

Ključno za odločitev je predmet oziroma obseg napotitve in kakšen poseg je bil tožnici izveden. Tožnica je namreč upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tuijini, ki je bilo izvedeno v okviru izdane napotnice, ob tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. Gre za primerljiv položaj s tistim, ki ga ima zavarovanec v okviru domačega zdravstvenega zavarovanja, pri katerem stroške zdravljenja v tujini krije nosilec obveznega zavarovanja.

Delovanje arbitraže v primeru odločanja o zahtevi ponudnika, ki na javnem razpisu ni bil izbran, je predpisano v 103. členu Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2024, vendar pa po oceni sodišča navedena ureditev ni zadosti določna, da bi zadostila ustavnim zahtevam po zagotovitvi učinkovitega pravnega sredstva v smislu 25. člena Ustave RS. Iz 103. člena Uredbe namreč ne izhaja niti opredelitev, kakšna je pravna narava in vsebina sporazuma oziroma odločitve, sprejete po izvedenem postopku arbitraže, zato po presoji sodišča ne gre za pravno sredstvo, ki bi bilo po učinkovitosti, pravnem varstvu ter njegovih učinkih primerljivo pritožbi.

Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje pravilno upoštevalo namen predmetne pogodbene kazni (sankcioniranje in preventivni vpliv na preprečevanje kršitve pogodbenih obveznosti), skupen namen pogodbenikov in načela obligacijskega prava (82. člen Obligacijskega zakonika (OZ)), ko je zgoraj omenjene določbe razlagalo v smeri, da je, čeprav so bile kršene pravice 33-ih zavarovancev, prišlo do treh primerov kršitve po treh alinejah drugega odstavka 44. člena Dogovora. Zavzemanje toženke, da bi moralo biti izrecno pogodbeno urejeno, kaj šteje kot prvi pregled po operaciji, je zmotno. Dogovor je razviden iz vprašanj in pojasnil tožnice izvajalcem ter pričanja priče A. A. Primarno sta pravdni stranki v pogodbenem razmerju, ki ga je treba izpolnjevati v skladu z dogovorom in skladno z načeli OZ (npr. vestnostjo in poštenjem) ter ne na način, da si to pogodbeno razmerje lahko toženka enostransko razlaga v smeri, da je vse, kar ji ni s pogodbo izrecno prepovedano, dovoljeno. Ker gre za pogodbeno razmerje, je bistveno predvsem to, kar je bilo pogodbeno dogovorjeno. V pravdi med tožnico in toženko (v spornem razmerju med njima) ni nobene pravne podlage za izpodbij

Učinek sodnega precedensa lahko seže do tam, do koder gredo dejstva, na katerih temelji. Šele ob ugotovitvi, da so odločilna dejstva oziroma okoliščine v zadevi, o kateri odloča sodišče, v svojih bistvenih lastnostih enaka tistim, ki so bila pomembna oziroma odločilna za presojo v že razsojenem primeru, lahko sodišče pri odločanju s sklepanjem po analogiji uporabi stališče, na katerem temelji že sprejeta odločitev. Dogovor o retroaktivni uporabi Splošnega dogovora za leto 2017 pomeni, izhajajoč pri tem iz pojmovanja retroaktivnosti v pravu, da se ta dogovor uporablja (tudi) za akte in dejanja iz obdobja pred njegovim sprejemom in za urejanje razmerij na njegovi podlagi od 1. 1. 2017. Datum sklenitve zato nujno izgubi odločilni pomen za opredeljevanje časovnega okvira Splošnega dogovora za leto 2017.

Rok za plačilo storitev v Splošnem dogovoru je opredeljen za zneske, ki med izvajalcem in Zavodom niso sporni (prvi odstavek 39. člena Splošnega dogovora); če pa se izvajalec ne strinja z obvestilom Zavoda, ki opredeli višino zanj nespornega dolgovanega zneska iz zdravstvene blagajne in ki je podlaga za izstavitev pravilnega računa, mora izvajalec seznaniti Zavod s svojim stališčem, saj sicer Zavod in izvajalec ne moreta pristopiti k reševanju spornega dela domnevne obveznosti Zavoda. Iz besedila upoštevanih določb Splošnega dogovora tako ni mogoče izpeljati, da je rok za plačilo zneska, ki je med izvajalcem in Zavodom sporen, opredeljen vnaprej.

Spremembe višine plač zdravnikov in zobozdravnikov so bile vsem deležnikom znane oziroma bi morale biti znane že več kot dva meseca pred sprejetjem Splošnega dogovora za leto 2017. Zato je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da tožena stranka povišanja plač zdravnikov in zobozdravnikov ni bila dolžna avtomatično upoštevati pri kalkulaciji cen. To povišanje bi namreč moralo biti upoštevano že pri sklenitvi Splošnega dogovora za leto 2017. Splošni dogovor za leto 2017 in Pogodba določata le rok za plačilo zdravstvenih storitev izvajalki s strani Zavoda v primerih, ko plačilo ni sporno. Za primer, ko je plačilo zdravstvenih storitev med strankama sporno, pa je potrebno uporabiti specialno določbo šestega odstavka 37. člena Splošnega dogovora za leto 2017, ki ureja poseben postopek obračunavanja sporne obveznosti tožene stranke. Glede na navedeno je tako v tem primeru za presojo trenutka nastopa zamude treba uporabiti določilo drugega odstavka 299. člena OZ.

Rok za plačilo storitev v Splošnem dogovoru je opredeljen za zneske, ki med izvajalcem in Zavodom niso sporni (prvi odstavek 39. člena Splošnega dogovora); če pa se izvajalec ne strinja z obvestilom Zavoda, ki opredeli višino zanj nespornega dolgovanega zneska iz zdravstvene blagajne in ki je podlaga za izstavitev pravilnega računa, mora izvajalec seznaniti Zavod s svojim stališčem, saj sicer Zavod in izvajalec ne moreta pristopiti k reševanju spornega dela domnevne obveznosti Zavoda. Iz besedila upoštevanih določb Splošnega dogovora tako ni mogoče izpeljati, da je rok za plačilo zneska, ki je med izvajalcem in Zavodom sporen, opredeljen vnaprej.

Člen 165 OZ ureja zapadlost odškodninske obveznosti; odškodninska obveznost se šteje za zapadlo od trenutka nastanka škode. Od nastanka škode ima načeloma oškodovanec pravico zahtevati njeno povrnitev. Zamude to določilo ne ureja. Pogoj, da lahko nezanikana dejstva štejejo za priznana (afirmativna litiskontestacija; drugi odstavek 214. člena ZPP), je, da jih tisti, v čigar trditveno breme relevantna dejstva spadajo, najprej zatrjuje.

(1) Rok za plačilo storitev v Splošnem dogovoru je opredeljen za zneske, ki med izvajalcem in Zavodom niso sporni (prvi odstavek 39. člena Splošnega dogovora); (2) če pa se izvajalec ne strinja z obvestilom Zavoda, ki opredeli višino zanj nespornega dolgovanega zneska iz zdravstvene blagajne in ki je podlaga za izstavitev pravilnega računa, mora izvajalec seznaniti Zavod s svojim stališčem, saj sicer Zavod in izvajalec ne moreta pristopiti k reševanju spornega dela domnevne obveznosti Zavoda. Iz besedila upoštevanih določb Splošnega dogovora tako ni mogoče izpeljati, da je rok za plačilo zneska, ki je med izvajalcem in Zavodom sporen, opredeljen vnaprej.

(1) Rok za plačilo storitev v Splošnem dogovoru je opredeljen za zneske, ki med izvajalcem in Zavodom niso sporni (prvi odstavek 39. člena Splošnega dogovora); (2) če pa se izvajalec ne strinja z obvestilom Zavoda, ki opredeli višino zanj nespornega dolgovanega zneska iz zdravstvene blagajne in ki je podlaga za izstavitev pravilnega računa, mora izvajalec seznaniti Zavod s svojim stališčem, saj sicer Zavod in izvajalec ne moreta pristopiti k reševanju spornega dela domnevne obveznosti Zavoda. Iz besedila upoštevanih določb Splošnega dogovora tako ni mogoče izpeljati, da je rok za plačilo zneska, ki je med izvajalcem in Zavodom sporen, opredeljen vnaprej.

Revizija se dopusti glede vprašanja, ali bi morala tožena stranka na podlagi četrtega odstavka 9. člena Splošnega dogovora za leto 2017 sama avtomatično obračunati (višje) cene zdravstvenih storitev, čeprav je bil Splošni dogovor za pogodbeno leto 2017 sprejet šele 21. 6. 2017, torej po sprejemu Aneksa k posebnemu tarifnemu delu Kolektivne pogodbe za zdravnike in zobozdravnike v Republiki Sloveniji.

Tožena stranka napačno šteje kot izključevalni razlog po predmetnem javnem razpisu okoliščino, da tožeča stranka že izvaja program v obsegu 1,2 tima. To ne pomeni, da tožeča stranka zgolj iz tega razloga ne more biti uspešna na predmetnem javnem razpisu, pomeni namreč le, da je treba to okoliščino pri izbiri programov ustrezno ovrednotiti. Prednost pri izbiri imajo namreč tisti koncesionarji, ki še nimajo pogodbeno dogovorjenega programa v višini enega tima.

Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.

Trenutno veljaven javni sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji ne dopušča povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga zavarovana oseba opravi kot samoplačnik pri izvajalcih v zasebnem zdravstvu, ki z zavodom nima sklenjene niti koncesijske pogodbe. Zasebnemu zdravniku brez koncesije pooblastilo za izpolnjevanje zelenih receptov ni podeljeno. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov.

Neutemeljen je očitek, da je bila tožeča stranka povsem pasivna in pred podpisom Pogodbe ni zahtevala odločanja na arbitraži oziroma zahtevala sklenitve aneksa k Pogodbi. Kot že navedeno, četrti odstavek 9. člena SD 2017 določa, da se v kalkulacijah cen zdravstvenih storitev avtomatično upoštevajo sprejete spremembe, do katerih bi prišlo, če vlada in reprezentativni sindikat javnega sektorja sprejmejo aneks h kolektivni pogodbi v javnem sektorju, ki bi urejal spremembo višine plač in druga vprašanja, ki zadevajo plače, kar izhaja tudi iz razlogov odločbe VSRS III Ips 5/2021.

Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki. Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko. Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji na

Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ob odsotnosti zakonskega pooblastila ne more dodatno omejiti pravic zavarovancev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz zakona ne izhaja, da bi se vse storitve znotraj ene hospitalizacije obravnavale skupaj/enotno, zato ni pomembno, ali je imel zavarovanec ob hospitalizaciji sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ali ne. Ključno je, ali je bil zavarovan na dan, ko je bila storitev opravljena, in ali je do takrat že nastopilo kritje po zavarovalni pogodbi. Po poteku tri mesečne čakalne dobe, ki predstavlja primerno ravnovesje med pravicami zavarovanca in zavarovalnico, izvajalec plačila zdravstvene storitve ne more zahtevati od pacienta.