61. člen ZZVZZ

Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja. Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.

Uredbo o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Uredba) ni akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja (četrti odstavek 5. člena ZUS-1), zato je ni mogoče izpodbijati s tožbo v upravnem sporu. Uredba ureja nedoločeno število primerov in ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki tovrstno zavarovanje nudijo in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti izpodbijane Uredbe). Poleg tega niti ne gre za urejanje posamičnega razmerja med pritožnico in državo, temveč za urejanje razmerij med zavarovalnicami in njihovimi zavarovanci, ki ga Vlada zagotavlja z ukrepom kontrole cen. Izpodbijana Uredba torej ne ureja posamičnega razmerja, marveč določa ukrep Vlade, sprejet na podlagi Zakona o kontroli cen (v nadaljevanju ZKC).

Uredbo o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Uredba) ni akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja (četrti odstavek 5. člena ZUS-1), zato je ni mogoče izpodbijati s tožbo v upravnem sporu. Uredba ureja nedoločeno število primerov in ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki tovrstno zavarovanje nudijo in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti izpodbijane Uredbe). Poleg tega niti ne gre za urejanje posamičnega razmerja med pritožnico in državo, temveč za urejanje razmerij med zavarovalnicami in njihovimi zavarovanci, ki ga Vlada zagotavlja z ukrepom kontrole cen. Izpodbijana Uredba torej ne ureja posamičnega razmerja, marveč določa ukrep Vlade, sprejet na podlagi Zakona o kontroli cen.

Pritožbeno sodišče soglaša z materialnopravnim stališčem sodišča prve stopnje, da predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja (in v tem obsegu seznanitev, da vsi stroški ne bodo kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov. S trenutkom, ko je bila zdravstvena storitev opravljena, je nastala obveznost plačila stroškov zdravljenja. Tudi prejem računa je relevanten zgolj z vidika zapadlosti terjatve in posledičnega teka zakonskih zamudnih obresti.

Toženec je imel v obdobju med dnem, do katerega se je tožeča stranka prostovoljno odpovedala plačilu premij, in dnem, ko je pogodbo s tožencem odpovedala, po nepotrebnem dvojno zavarovalno kritje, vendar je za tako stanje odgovoren sam. S tožečo stranko je namreč sklenil novo zavarovalno pogodbo, še preden je poskrbel, da bi bila stara prekinjena. Dolžnost toženca je, da svoja predhodna obligacijska razmerja uredi.

Obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje sta dve različni, a povezani razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje, ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem, dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju. Splošni pogoji dopolnilnega zavarovanja določajo, da pride do prenehanja zavarovalne pogodbe v trenutku, ko zavarovanec izgubi status iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Opustitev dolžnosti obveščanja s strani zavarovanca predstavlja zgolj odškodninsko odgovornost za primer, da bi se kljub prenehanju pogodbenega razmerja še naprej uporabljale zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih zavarovalnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.

Zavarovalnica zvišanja premije zaradi spremenjenih okoliščin ne more uveljavljati, z izjemo primerov, določenih v 938. členu OZ. S tem členom je zakonodajalec posebej uredil možnost spremembe višine premije kljub temu, da bi tako možnost zavarovalnica tudi v primeru spremembe osebnih okoliščin zavarovanca imela že po splošnih pravilih (112. do 115. člen OZ). Gre torej za posebne (specialne) določbe o dopustnosti spreminjanja višine zavarovalne premije, ki jih dopolnjuje še 940. člen OZ, ki določa, kdaj ima zavarovanec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije. Odmik od te posebne ureditve ni dopusten (prvi odstavek 924. člena OZ).

Ker določene zdravstvene storitve ostajajo plačljive kljub sklenitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, bi moral toženec trditi (in dokazati), da mu tožnica določenih zdravstvenih storitev ni plačala, čeprav bi mu jih glede na sklenjeno pogodbo morala.

Stroški zdravljenja zaradi srčnega infarkta in urgentnega prevoza predstavljajo izredne stroške, vezane na preživljanje. S plačilom navedenih stroškov bi namreč tožniku v istem mesecu ostalo manj, kot je znašal minimalni dohodek. Zato je tožnik upravičen do izredne denarne socialne pomoči.

Iz določbe četrtega odstavka 938. člena OZ izhaja, da lahko zavarovalnica predlaga povišanje premije zgolj v primeru, če pride do sprememb okoliščin, ki so povezane z zavarovalno osebo. Zato v primeru neugodnega škodnega dogajanja nima podlage za spremembo premije pri vseh veljavnih zavarovanjih.

Vprašanje zakonitosti določil statuta subjekta vpisa ni tisto med udeleženci registrskega postopka sporno dejstvo, ki bi terjalo prekinitev registrskega postopka vpisa sprememb statuta. Vsebino statuta in njegovo zakonitost mora namreč registrsko sodišče presojati v okviru materialnopravnega preizkusa utemeljenosti predloga za vpis v smislu 4. točke 1. odstavka 34. člena ZSReg. Z novelo ZZavar -F je dobiček, izkazan v letnem poročilu družbe za vzajemno zavarovanje, mogoče razdeliti članom ali prenesti v naslednje poslovno leto v obsegu, ki ni potreben za: 1. oblikovanje varnostnih rezerv ali 2. oblikovanje s statutom določenih rezerv, pri čemer se lahko s statutom določene rezerve uporabijo za zagotovitev kapitala v primeru opravljanja zavarovalnih poslov v drugih zavarovalnih vrstah in za zagotovitev kapitala v primeru opravljanja zavarovalnih poslov v drugi zavarovalni skupini ali 3. vračilo ustanovnega kapitala oziroma za druga izplačila, določena v statutu. Mogoča je torej uporaba sredstev iz vzajemnega zavarovanja tudi za zagotovitev kapitala v primeru opravljanja zavarovalnih poslov iz skupine življenjskih zavarovanj, vendar le iz statutarnih rezerv. Sicer pa je upor

ZZVZZ povračilni zahtevek zdravstvenega zavoda (ali zavarovalnice - glej 62. člen citiranega zakona) ureja drugače, kot ureja odškodnino za premoženjsko škodo, izraženo v denarju, za neposrednega oškodovanca po Zakonu o obligacijskih razmerjih v poglavju o povračilu gmotne škode (185. člen in nadaljnji). Pritožba zmotno meni, da sta tožnici vstopili v pravice svojih zavarovancev, pri čemer se očitno sklicuje na določilo 1. odstavka 939. člena ZOR in 186. člena ZOR. Tožnici, katerih odškodninske zahtevke specialno ureja zakon, ki ga je uporabilo tudi prvostopno sodišče, sta proti toženi stranki uveljavili svoja odškodninska zahtevka (glej 2. odstavek 92. člena citiranega zakona) in je vprašanje zamude treba presojati po določbah ZOR o dolžniški zamudi in ne po določbah ZOR, ki se nanašajo na uveljavljanje odškodnine po obligacijskopravnih določilih.

Zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco (Coris) je prostovoljno zavarovanje. Zato je z njim lahko krito samo tisto, kar ni zajeto že z obveznim zavarovanjem. Krito je torej nekaj več oziroma nekaj drugega. Zato tožeča stranka ne more proti toženi stranki uveljavljati regresnega zahtevka za nekaj, česar tožena stranka tako ali tako ni bila dolžna svojemu (in hkrati tožničinemu) zavarovancu povrniti iz obveznega zavarovanja. Drugače bi morda lahko bilo, če bi se prostovoljno zavarovanje (delno) nanašalo tudi na pravice iz obveznega zavarovanja (npr. iz 23. člena ZZVZZ), kar pa glede na zakonsko ureditev niti ni možno. Nosilec obveznega zavarovanja je namreč samo tožena stranka (3. odst. 12. člena ZZVZZ), zato druge zavarovalnice, torej tudi tožeča stranka, s prostovoljnim zavarovanjem svojim zavarovancem ne morejo zagotavljati pravic, ki jim gredo že iz obveznega zavarovanja.

Zahtevek za plačilo premije iz naslova individualnega prostovoljnega zavarovanja predstavlja spor v zvezi s prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem. Za take spore je pristojno socialno sodišče.