23.c člen ZZVZZ

Pravila OZZ v 2. točki prvega odstavka 45. člena določajo, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri pri degenerativnih boleznih, in sicer skladno s 1. alinejo 2. točke, v primeru generalizirane spondiloze hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran. Pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo in prav tako nima nevroloških izpadov na zgornjih ali spodnjih okončinah. Prav tako tožnik nima težje funkcionalne prizadetosti velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur. Pri tožniku s fizikalno terapijo ali zdraviliškim zdravljenjem ni mogoče pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Ne glede na to, da je bilo tožniku zdraviliško zdravljenje z odločbo z dne 3. 9. 2019 v naravnem zdravilišču za 14 dni že priznano, je toženec ob ponovni vložitvi zahteve pravilno ugotavljal, ali so izpolnjeni pogoji po določbi 44. in 45. člena Pravil OZZ za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.

Vprašanje, ali je bila odločitev toženca pravilna, s tem ko je namesto predlaganega stacionarnega zdravljenja v zdravilišču C., tožniku priznal pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. na ambulantni način, je sodišče razčiščevalo med drugim s pridobitvijo pisnega pojasnila lečečega ortopeda ter s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca fizikalne in rehabilitacijske medicine. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja, kot tudi iz izpovedbe izvedenca, ki ga je sodišče zaslišalo na naroku izhaja, da je bil tožnik glede na njegovo zdravstveno stanje sposoben prihajati na ambulantno zdraviliško zdravljenje v zdravilišče A. Gre za zdravilišče, ki je najbližje kraju bivanja tožnika. Razen tega izvedenec ugotavlja, da navedeno zdravilišče izpolnjuje vse pogoje za izvajanje zdraviliškega zdravljenja standard 3 za stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, tako na stacionaren kot tudi na ambulantni način.

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da v tej zadevi ni podano stanje po 45. členu POZZ. Iz prepričljivo podanega izvedenskega mnenja izhaja, da je pri tožnici šlo za težjo funkcionalno prizadetost prsno ledvene hrbtenice po spontanem osteoporotičnem kompresivnem zlomu 8. in 9. prsnega vretenca. Podan je torej zlom hrbtenice, prav tako tudi težja funkcionalna prizadetost, ki pa je popravljiva. Sodni izvedenec namreč ugotavlja, da bi bilo mogoče z individualno večtirno vodeno in usmerjeno fizikalno terapijo, ki jo izvajajo v zdraviliščih, brez dvoma bistveno izboljšati funkcijo prsno ledvene hrbtenice. S tem bi se izboljšala gibljivost, okrepile pa bi se tudi prsno ledvene in trebušne mišice ter zmanjšale bolečine. V tem primeru je podano stanje po 3. alineji 3. točke 45. člena POZZ, prav tako pa tudi stanje po določbi 44. člena POZZ, ki govori o pričakovani povrnitvi funkcionalnih sposobnosti.

Bistveno za pravilnost presoje o tožnikovi pravici do zdraviliškega zdravljenja je poleg izpolnjenega pogoja iz 44. člena Pravil tudi to, da njegovo zdravstveno stanje ustreza zdravstvenemu stanju, določenemu v 45. členu Pravil, kar pa ni bilo ugotovljeno. Kot je vrhovno sodišče že poudarilo, gre pri seznamu stanj iz 45. člena za strokovne indikacije, ki se sprejemajo v širšem postopku pri toženi stranki na podlagi zakonskega pooblastila iz 26. člena ZZVZZ. Seznam ni naveden primeroma, temveč taksativno in se mora tako tudi uporabljati oziroma razlagati.

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da bi moral biti tožnik glede na zahtevno operacijo glave upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Glede na stališče vrhovnega sodišča v zadevi VIII Ips 41/2020 so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) določena taksativno. Gre za zaključen krog stanj, pri katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Izven obsega določena v 45. členu POZZ sodišče niti s pomočjo sodnega izvedenca ne more odločati.

Posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more določati.

Tožnik nima prav, ko trdi, da se terapevtska skupina zdravil oblikuje zgolj na podlagi terapevtske indikacije, saj iz 38. člena Pravilnika o razvrščanju zdravil na listo izhaja, da se poleg terapevtske indikacije upoštevajo tudi merila iz 5. člena navedenega pravilnika. Način oblikovanja terapevtske skupine zdravil je strokovna odločitev, kar potrjuje tudi dejstvo, da je sprejeta s strani komisije. Ker gre torej za strokovno odločitev o vključitvi navedenih zdravil v terapevtsko skupino zdravil, ki temelji na strokovnih merilih (tudi na terapevtski indikaciji), tožnikovi ugovori o napačni vključitvi oziroma izključitvi določenih zdravil zgolj na podlagi terapevtske indikacije in zato nepravilnem oblikovanju terapevtskih skupin zdravil ter nato določitvi najvišje priznane vrednosti tej skupini zdravil ne vzdržijo pravne presoje. Z določitvijo najvišje priznane vrednosti zdravilom ki jih proizvaja tožnik, tožniku ni treba nižati cen teh zdravil, ki jih bodo predpisovali bolnikom verjetno v večjem obsegu kot do sedaj. Ali bo tožnik kljub temu postavil višjo ceno od najvišje priznane vrednosti, pa je stvar njegove poslovne politike oziroma strategije, ne glede na to, da s tem