13. člen ZZVZZ

Sodišče prve stopnje je za priglašene in priznane stroške pravilno priznalo stroške za posamezna opravila skladno s postavkami, ki so v tar. št. 16 OT določene za spore s področja socialne varnosti. Čeprav se v konkretnem primeru tožbeni zahtevek in spor nanašata tudi na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne gre za premoženjski spor, temveč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroški zdravljenja v tujini in njihova višina so bistvo te pravice in neločljivo povezani s samo (formalno) pravico do zdravljenja v tujini. Prav slednje pa je odločilno za presojo vprašanja, ali gre za spor iz socialnega zavarovanja. Potrebno je upoštevati, da je višina oziroma obseg pravice povezan s temeljem, ki kot celota predstavljata dejansko podlago spora.

Tožena stranka je imela ne glede na datum vročitve prepisa skladno s četrtim odstavkom 125.a člena ZPP možnost, da v petih dneh od vročitve prepisa zoper pravilnost prepisa poda ugovor, ki pa ga ni vložila, zato je s temi pritožbenimi navedbami prekludirana (286.a člen ZPP). Plačilo nadomestila za čas do 30 delovnih dni oziroma njegova višina je neposredno vezana na v upravnem postopku (ali socialnem sporu) ugotovljen vzrok začasne nezmožnosti za delo. S tem, ko je sodišče prve stopnje, na podlagi ugotovitve drugačnega vzroka za začasno nezmožnost za delo, tožniku prisodilo vtoževano razliko nadomestila, je dejansko prevzelo odločanje, ki je v pristojnosti osebnega zdravnika in ZZZS. Sodno varstvo, ki pomeni obid pristojnosti osebnega zdravnika in pristojnosti ostalih deležnikov zavoda, ni dopustno (drugi odstavek 18. člena ZPP). Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z načelom pravne države iz 2. člena Ustave RS.

O pravici do nadomestila (o višini nadomestila) za obdobje odsotnosti z dela zaradi bolezni nad 30 delovnih dni, odloča zavod po določbah Zakona o splošnem upravnem postopku (v upravnem postopku). Zavod skladno s Pravilnikom o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja povrne delodajalcu nadomestilo plače v višini, ki jo obračuna na podlagi predpisov in splošnih aktov, ki urejajo uresničevanje pravice do nadomestila plače (16. člen Pravilnika). Če se delavec (ali funkcionar kot tožnica), z višino nadomestila, ki gre v breme zavoda, ne strinja, mora varstvo uveljavljati v upravnem postopku pri zavodu in šele po tem pred sodiščem, pri čemer je pristojno sodišče v socialnem sporu (točka 2.a prvega odstavka 7. člena ZDSS-1). Tožnici je torej pravica do pravnega varstva v zvezi s pravilno odmero nadomestila za čas bolniškega staleža nad 30 delovnih dni zagotovljena v ustreznem postopku, zato nasprotne pritožbene navedbe niso utemeljene. Ker je odločanje o pravici do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela kot pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in njeni višini v pristojnosti zavoda, v tem sporu ni podana sodna pristojnost (1

Glede na materialnopravno podlago, ki ureja pristojnost osebnega zdravnika in imenovanega zdravnika ter postopek ugotavljanja vzroka oziroma razloga začasne nezmožnosti za delo, je ključno, da sta tako osebni zdravnik kot tudi imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija pristojna, da presodita, kaj je vzrok za začasno nezmožnost za delo. Vprašanje vzroka za začasno nezmožnost za delo je vprašanje, ki glede na citirano pravno podlago nedvomno predstavlja samostojno pravno kategorijo. Kot takšno je tudi predmet odločanja o glavni stvari, o kateri najprej odloča upravni organ in nadalje (v primeru uporabe nadaljnjih pravnih sredstev) socialno sodišče. V predsodnem postopku in nato v socialnem sporu tako ni nujno, da je sporno razmerje zgolj v tem, ali je delavec (zavarovanec) upravičen do bolniškega staleža v določenem časovnem obdobju, temveč je lahko sporno izključno vprašanje, ali je začasna nezmožnost za delo posledica bolezni, poškodbe pri delu ali kakšnega drugega vzroka. Delovno sodišče je po načelu prirejenosti na dokončne in pravnomočne odločbe upravnega organa v tem postopku vezano, ne more preizkušati pravilnosti izdanih odločb in ni upravičeno poseči vanje ter

Sodišče je uporabilo exceptio illegalis glede 140. člena in 4. točke prvega odstavka 141. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki v nasprotju z 31. členom ZZVZZ v osnovo za nadomestilo vštevata le zavarovančevo povprečno mesečno plačo in nadomestila, ki so bila (dejansko) izplačana v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela. Navedeno pomeni, da se kot pravno podlago za določitev osnove za nadomestilo upošteva izključno prvi odstavek 31. člena ZZVZZ. Do presoje, da se v osnovo vštevajo plače v določenem koledarskem letu, tudi če so bile izplačane kasneje, vodi pomenska odprta določba prvega odstavka 31. člena ZZVZZ "v koledarskem letu" ob uporabi sistemske razlage, ki tudi na področju drugih sistemov socialne varnosti omogoča pravilno upoštevanje naknadno izplačanih prejemkov iz delovnega razmerja.

Tožnica pri toženi stranki ni uveljavljala priznanje pravice do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela oziroma da se ji prizna nadomestilo v višjem znesku, temveč je uveljavljala ugotovitev osnove za odmero tega nadomestila. Ugotovitev osnove za odmero nadomestila pa pomeni ugotavljanje dejstva, bistvenega pri odločanju o sami pravici do nadomestila za čas začasne nezmožnosti za delo. Osnova se torej ugotavlja v okviru ugotovitvenega postopka. ZUP v prvem odstavku 138. člena določa, da je pred izdajo odločbe treba ugotoviti vsa dejstva in okoliščine, ki so za odločitev pomembne, in strankam omogočiti, da uveljavijo in zavarujejo svoje pravice in pravne koristi. To se lahko opravi v skrajšanem postopku ali pa v posebnem ugotovitvenem postopku (drugi odstavek 138. člena). Osnova za odmero nadomestila se torej ugotavlja v okviru ugotavljanja dejanskega stanja v zvezi z izdajo odločbe o sami pravici. Ker tožnica ni zahtevala priznanja pravice, je tožena stranka njeno zahtevo na podlagi 129. člena ZUP utemeljeno zavrgla.

Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki. Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko. Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji na

Davčni organ se je pri reševanju vprašanja, na kateri podlagi je bil tožnik vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje in kdo je bil zavezanec za plačilo prispevkov za obravnavano zdravstveno zavarovanje napačno oprl na odločbo ZPIZ, na podlagi katere je bila ugotovljena tožnikova lastnost zavarovanca po določbi drugega odstavka 15. člena ZPIZ-1. S tem je davčni organ odločal ob upoštevanju lastnosti zavarovanca po določbah zakona, ki ureja področje pokojninskega in invalidskega zavarovanja, čeprav je z izpodbijanim aktom odločal o plačilu prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Po stališču pritožbenega sodišča 31. člena ZZVZZ, ki torej sploh ne določa, da bi za vštevanje v osnovo morala biti plača v pravno relevantnem koledarskem letu tudi izplačana, niti v delu zakonskega besedila "v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela" ni mogoče pravilno interpretirati niti uporabljati na način, kot ga je uporabilo sodišče prve stopnje. Torej izključno jezikovno, tako da bi se upoštevalo le dejanska izplačila v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela. Takšna razlaga bi namreč pomenila prikrajšanje zavarovancev. To še zlasti, ker je tudi pri dolgotrajnih bolniških staležih za odmero nadomestila bistveno le koledarsko leto pred letom nastanka začasne nezmožnosti za delo, ki se kasneje le usklajuje. Prikrajšanje zavarovanca pa ne more biti namen obravnavane določbe ZZVZZ, ki je v zagotavljanju sredstev za preživljanje tudi za obdobje, ko zavarovanec zaradi bolezni ali poškodbe začasno ni zmožen za delo. Bistvo pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni ali poškodbe je namreč pravica posameznika, da se mu ob nastopu zavarovalnega primera, torej bolezni ali poškodbe i

Za zadosti opredeljene trditve v zvezi z zatrjevano odškodninsko odgovornostjo tožene stranke je tožeča stranka pravilno predlagala dokaz z izvedencem s področja varstva pri delu, saj je svoje trditve, ki jih je opredelila, v nasprotju z zmotnim pritožbenim stališčem, že na nivoju konkretnosti, morala še dokazati. Tako ne gre za situacijo, da bi tožeča stranka šele na podlagi izvedenega dokaza nato podala trditve (informativni dokaz, ki je v procesni teoriji in praksi nedovoljen dokaz) kot zmotno meni pritožba. Trditveno breme se nanaša na dejstva kot del procesnega gradiva, ne pa na pravno podlago, ki je toženki celo ni treba navajati. Sklepčnost tožbe je vprašanje materialnega prava in ne procesno pravno vprašanje. Pri sklepčnosti gre za abstraktno vprašanje ali bi sodišče lahko izdalo ugodilno sodbo, če bi se zatrjevana dejstva izkazala za resnična. Sklepčnost tožbe se presoja izključno na podlagi trditev, ki jih tožeča stranka navede v tožbi. Pritožba zmotno meni, da je že z zagotovitvijo minimalnih varnostnih pogojev delodajalec izpolni svojo dolžnost zagotavljanja varnih pogojev dela in se s tem ekskulpira morebitne odškodninske odgovornosti za škod

Za odločitev ni pravno odločilno, ali je bil delodajalec iz naslova delovnega razmerja ob nastanku zavarovalnega primer dolžan delavcu plačevati nadomestilo plače iz kakšnega drugega razloga na strani delodajalca. Z nastopom zavarovalnega primera se je namreč, kot je pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje, razlog delavčeve odsotnosti spremenil. Delavec zaradi bolezni začasno ni več mogel opravljati obveznosti iz delovnega razmerja, ki mu jih je odredil delodajalec (čakati na delo in biti pripravljen vrniti se na delo po pozivu).

Sodišče prve stopnje je imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za ugotovitev, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe izven dela.

Obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje sta dve različni, a povezani razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje, ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem, dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju. Splošni pogoji dopolnilnega zavarovanja določajo, da pride do prenehanja zavarovalne pogodbe v trenutku, ko zavarovanec izgubi status iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Opustitev dolžnosti obveščanja s strani zavarovanca predstavlja zgolj odškodninsko odgovornost za primer, da bi se kljub prenehanju pogodbenega razmerja še naprej uporabljale zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih zavarovalnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.

Oba udeleženca prometne nesreče sta s svojo protipravno vožnjo prispevala k nastanku škode. Tožnik je kršil več prometnih pravil, saj je vozil prehitro, brez ustreznega vozniškega dovoljenja in pod takšnim vplivom alkohola, da so bile njegove vozniške sposobnosti znatno okrnjene, kar se je odrazilo z zapoznelim odzivom na nevarno prometno situacijo in nato preveč sunkovitim zaviranjem, ki je povzročilo tožnikov padec. Nasprotno je toženkin zavarovanec kršil eno samo prometno pravilo, ko se pri vključevanju v promet s stranske ceste na prednostno cesto ni dovolj zanesljivo prepričal, ali to lahko varno stori. Sodišče prve stopnje je pravilno ocenilo, da je imela kršitev toženkinega zavarovanca, ki se je s težkim in slabo okretnim tovornim vozilom neprevidno vključeval v promet na prednostno cesto, vendarle večjo težo kot opisane tožnikove kršitve. Tako je pravilna porazdelitev odškodninske odgovornosti med oba udeleženca nezgode na način, da se tožniku pripiše 40%, toženkinemu zavarovancu pa 60% krivde za nastalo škodno posledico. Ker škodo v obliki potnih stroškov v času zdravljenja krije obvezno zdravstveno zavarovanje, se prejemki iz tega naslova vštevajo v odškodnino. T

Ne glede na to, da je tožnik šele v pripombah na izvedensko mnenje izpodbijal tudi vzrok začasne nezmožnosti za delo, pa po prepričanju pritožbenega sodišča, s tem ni bil prekludiran.

Stroškom, ki so oškodovancu nastali v zvezi s prometno nezgodo in jih je tožena stranka dolžna kriti na podlagi zavarovalne pogodbe (premoženjska škoda), se zavarovalnica ne more izogniti s sklicevanjem na določbe 13. in 40. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki urejajo povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev v okviru obveznega zavarovanja. Urna postavka za tujo pomoč, kot pomoč svojcev v pri opravljanju fizioloških potreb, tuširanju oziroma kopanju, pri oskrbovanju in pripravi hrane itd., je po novejši sodni praksi od 4,00 do 6,00 EUR. Tožnik je upravičen do povrnitve stroškov prevoza v višini 0,37 EUR/km.

Ker se v konkretnem primeru, ko je sporna višina odmerjenega nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela, naknadno ugotovljene plače oziroma, sporočene plače in plačilo prispevkov nanašajo na leto 2012, kot relevantno leto pred letom, v katerem je nastala tožnikova začasna zadržanost od dela, nedvomno nanašajo na obdobje do dokončne odločbe toženca, to je do 14. 1. 2015, je pritožbeno sodišče tožnikovi pritožbi ugodilo, izpodbijani odločbi toženca z dne 14. 1. 2015 in z dne 3. 11. 2014 odpravilo in na podlagi določbe 82. člena ZDSS-1 zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Naknadno sporočeni podatki o plačah se namreč nanašajo na že izplačane prejemke v letu 2012, le kasneje je bivša tožnikova delodajalka določene prejemke prekvalificirala v plače in plačala ustrezne davke in prispevke. V kolikor bi toženec z na novo sporočenimi podatki o plačah razpolagal že v prvem postopku, bi te podatke upošteval pri prvotni odmeri nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Tako pa bo to storil v ponovljenem postopku in tožniku na podlagi podatkov o plačah za leto 2012 na novo priznal in odmeril nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela z novo odločbo.

V tem primeru ne gre za spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pomembno je tudi, da se v skladu z drugim odstavkom 58. člena ZDSS-1 v socialnem sporu zagotavlja pravno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnega organa ali nosilca javnih pooblastil. Za socialni spor gre torej lahko le takrat, kadar je ena od strank državni organ ali nosilec javnih pooblastil. Toženka ni nosilec javnih pooblastil, pač pa pravni subjekt, ki je bil organizator obnovitvene rehabilitacije in zoper katerega tožnica uveljavlja premoženjskopravni zahtevek. Za socialni spor gre lahko tudi v primeru zahtevka za povračilo škode, vendar le tiste škode, ki jo državni organ ali nosilec javnih pooblastil povzroči zavarovancu (2. alineja drugega odstavka 7. člena ZDSS-1), in sicer le na področjih iz prejšnjega odstavka. Tudi za povračilo takšne škode v tem primeru ne gre.

V konkretnem primeru tožeča stranka na podlagi uveljavljene ničnosti pogodbe o zaposlitvi uveljavlja vračilo stroškov zdraviliškega zdravljenja. Po 2. alineji 5. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je zavarovanim osebam iz obveznega zavarovanja zagotovljeno plačilo za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja največ do 60 % vrednosti, s tem, da je skladno s 3. odstavkom 23. člena zakona za konkretizacijo odstotkovne vrednosti storitve pooblaščen toženec v soglasju z vlado. Po 78. členu ZZVZZ pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu lahko uveljavi oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe. Lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba zavoda na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov najpozneje v 8 dneh od dneva začetka zavarovanja. To pomeni, da ničnost pogodbe o zaposlitvi, tudi če bi bila podana, ne daje neposredne podlage za vračilo vtoževanega zneska za opravljene storitve zdraviliškega zdravljenja v smislu 2. alineje 5. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ. Zato je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo tožbeni zahtevek za ugotovitev ničnosti pogodbe o zaposlitvi in vračilo stroškov zdravi