12. člen ZZVZZ

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam. Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznost

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca. Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je p

V obravnavani zadevi je odločilno, da se je v trenutku, ko se je zgodila nezgoda pri delu, avtodvigalo uporabljalo izključno v funkciji delovnega stroja. Delovno opravilo, pri izvajanju katerega je prišlo do hude telesne poškodbe zavarovanca, je bilo omejeno zgolj na dvig tramov na mesto vgradnje. To delovno opravilo ni bilo sestavni del prevozne funkcije in se tudi ni opravljalo hkrati z njo, ampak je bilo od nje neodvisno, saj operater dvigala ni upravljal z vozilom, ampak s pomočjo daljinskega upravljalnika z dvigalom, ki je vgrajeno na to vozilo.

Posebnost bodoče škode je, da jo je v določenih oblikah mogoče uspešno sodno uveljavljati že pred njenim (gotovim) nastankom. To med drugim velja tudi za premoženjsko škodo zaradi telesne poškodbe (174. člen OZ pomeni izjemo od sicer zahtevane zapadlosti terjatev do konca glavne obravnave po prvem odstavku 311. člena ZPP). Možnost rojstva tožbe pred nastankom bodoče škode je temeljni razlog, da je očitek neizvrševanja pravice, na katerem zastaranje temelji, v zvezi s to škodo sploh mogoč. Na enakem izhodišču temeljijo rešitve sodne prakse glede kontinuirane oziroma sukcesivno nastajajoče bodoče škode, in sicer da (1) na začetek zastaranja ne vpliva dejstvo, da je škoda nastajala in se povečevala tudi v naslednjih letih; (2) začne zastaranje teči, ko tožnik zve za bodočo škodo in jo lahko uveljavlja; (3) je pravočasno sodno uveljavljanje prve sukcesivno nastajajoče škode pogoj za uveljavljanje nadaljnjih škod, saj pretrga zastaranje, po koncu pravdnega postopka pa začne znova teči zastaralni rok za naslednje istovrstne bodoče terjatve; (4) bi drugačna razlaga izigrala institut zastaranja, saj bi pomenila, da lahko oškodovanec kadarkoli uveljavlja odškodnino za vsako leto na

Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki. Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko. Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji na

Za zadosti opredeljene trditve v zvezi z zatrjevano odškodninsko odgovornostjo tožene stranke je tožeča stranka pravilno predlagala dokaz z izvedencem s področja varstva pri delu, saj je svoje trditve, ki jih je opredelila, v nasprotju z zmotnim pritožbenim stališčem, že na nivoju konkretnosti, morala še dokazati. Tako ne gre za situacijo, da bi tožeča stranka šele na podlagi izvedenega dokaza nato podala trditve (informativni dokaz, ki je v procesni teoriji in praksi nedovoljen dokaz) kot zmotno meni pritožba. Trditveno breme se nanaša na dejstva kot del procesnega gradiva, ne pa na pravno podlago, ki je toženki celo ni treba navajati. Sklepčnost tožbe je vprašanje materialnega prava in ne procesno pravno vprašanje. Pri sklepčnosti gre za abstraktno vprašanje ali bi sodišče lahko izdalo ugodilno sodbo, če bi se zatrjevana dejstva izkazala za resnična. Sklepčnost tožbe se presoja izključno na podlagi trditev, ki jih tožeča stranka navede v tožbi. Pritožba zmotno meni, da je že z zagotovitvijo minimalnih varnostnih pogojev delodajalec izpolni svojo dolžnost zagotavljanja varnih pogojev dela in se s tem ekskulpira morebitne odškodninske odgovornosti za škod

Iz tožbenih navedb, v katerih tožnik (zavarovanec) poudarja vzročno povezanost (nezakonitega) postopanja tožene stranke (Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije) pri odločanju o njegovih pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja z nastalimi škodnimi posledicami, izhaja pristojnost za odločanje v socialnem sporu socialnega sodišča.

V primeru, če se zavarovanec odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve sam plača. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Tudi Direktiva 2011/24/EU ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v RS.

Obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje sta dve različni, a povezani razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje, ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem, dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju. Splošni pogoji dopolnilnega zavarovanja določajo, da pride do prenehanja zavarovalne pogodbe v trenutku, ko zavarovanec izgubi status iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Opustitev dolžnosti obveščanja s strani zavarovanca predstavlja zgolj odškodninsko odgovornost za primer, da bi se kljub prenehanju pogodbenega razmerja še naprej uporabljale zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih zavarovalnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.

Tožnik v spornem obdobju ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato je tožena stranka ugotavljala, v kakšnem statusu zavarovanca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja je bil tožnik v spornem obdobju. Ker tožnik ni bil zavarovanec iz drugega naslova, je pa državljan Republike Slovenije, s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, je tožena stranka njegov status pravilno opredelila kot status po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Zato tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke ni utemeljen, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi.

Toženec je z izpodbijanima odločbama lastnost zavarovanca pri tožniku ugotovil za nazaj, pri čemer je za tako ugotovitev imel podlago v določbi 14. člena Pravil, v kateri je določeno, da osebe pridobijo lastnost zavarovanca ali družinskega člana z dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po 9. členu Pravil tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je določen z zakonom in Pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na podlagi dokončne odločbe zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča. Ker tožnik ni dokazal, da izpolnjuje pogoje za zavarovanje po drugi podlagi, ima pa stalno prebivališče v Republiki Sloveniji, je toženec pravilno odločil, da ima lastnost zavarovane osebe po 20. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ že od 1. 6. 2012 dalje, to je od odjave iz obveznega zdravstvenega zavarovanja kot občan oziroma prenehanja plačevanja prispevkov iz tega naslova s strani občine, saj od tega dne dalje ni bil zavarovan iz drugega naslova.

Pri odločanju o spremembi lastnosti zavarovanca zaradi drugačne podlage za zavarovanje se ni mogoče sklicevati na to, da bi spremenjena podlaga zavarovanja veljala za nazaj, vse od vzpostavitve pravnega razmerja, ki je podlaga za zavarovanje, saj lahko ob izpolnjenih pogojih pride do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja le za naprej. Ob izostanku izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zdravstveno zavarovan na drugi - nepravi podlagi, od dneva nastanka pravnega razmerja, ki je temelj za spremembo, je odločitev tožene stranke, da ima tožnik lastnost zavarovanca iz naslova opravljanja samostojne pridobitne dejavnosti kot edini poklic v spornem obdobju po 5. tč. 1. odstavka 15. člena ZZVZZ nezakonita. Pri tem za pravilno rešitev zadeve ni relevantno, da je bil tožnik v spornem obdobju zavarovan na nepravilni podlagi kot družinski član po 22. členu ZZVZZ, čeprav je bil v tem obdobju vpisan v Poslovni register Slovenije kot oseba, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic po 5. tč. 1. odstavka 15. člena ZZVZZ. V pravnomočno urejeno ra

Do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja lahko, ob izpolnjenih pogojih, pride le za naprej, z izdajo ustrezne odločbe. Tožnik je bil v obdobju od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012 pri toženki zavarovan iz dveh naslovov. V obdobju od 9. 11. 2004 do 30. 9. 2012 je bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član, od 1. 10. 2012 pa kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ni zavarovana iz drugega naslova. Ob izostanku izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zdravstveno zavarovan na drugi - nepravi podlagi, od dneva nastanka pravnega razmerja, ki je temelj za spremembo, je odločitev tožene stranke, da ima tožnik lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebne družbe na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012, nezakonita. V pravnomočno urejeno razmerje bi lahko tožena stranka z odločbo z učinkom za nazaj posegla le v primerih in po postopku, predpisanem z zakonom, kar je bistvo določila 158. člena Ustave RS, tega pa veljavni ZZVZZ ne ureja.

Glede na to, da tožnik v spornem obdobju ni bil zavarovan iz drugega naslova, je bil že po samem zakonu zavarovan kot oseba, ki je lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji. Zakon torej določa obveznost zavarovanja (6. točka prvega odstavka 15. člena ZZVZZ). Sklicevanje tožnika, da mu zasebna družba, katere družbenik in direktor je bil, ni mogla zagotoviti toliko denarnih sredstev, da bi lahko bil vključen v obvezno zavarovanje, na samo obveznost zavarovanja nima nikakršnega vpliva. Po 6. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja oseba pridobi lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.

Povprečna cena nujnih zdravstvenih storitev v Sloveniji predstavlja ceno, ki se oblikuje v skladu z izhodišči iz 63. člena ZZVZZ ter z upoštevanjem cen programov in storitev po pogodbah iz 65. člena ZZVZZ, saj ta predstavlja tudi ceno, ki je krita z obveznim zavarovanjem, katerega nosilec je tožena stranka (tretji odstavek 12. člena ZZVZZ). Tako povprečne cene v skladu z določbo drugega odstavka 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ne more predstavljati cena, ki bi jo na primer UKC v Ljubljani za iste storitve zaračunal samoplačniku (za kar se zavzema tožeča stranka), temveč gre za (povprečno) ceno, ki je krita tudi z obveznim zavarovanjem.

Socialni spori so skladno s 1. odstavkom 58. člena ZDSS-1 spori o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih, pravnih in drugih oseb, če so lahko nosilci pravic in obveznosti iz sistema socialne varnosti, in za katere so v skladu z zakonom pristojna socialna sodišča. Predmet socialnega spora tako izvira iz obveznega zavarovanja (objektivni kriterij), stranki pa sta nosilec zavarovanja in zavarovanec oziroma zavezanec za plačilo prispevka (objektivni kriterij). Nosilec obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja je po 10. členu ZPIZ-1 Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja pa Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (3. odstavek 12. člena ZZVZZ). V obravnavani zadevi ne gre za spor med nosilcem socialnega zavarovanja in zavarovancem oziroma zavezancem za plačilo prispevkov, temveč gre za spor med delavcem in delodajalcem. Takšen spor, kljub temu da gre za spor o plačilu prispevkov, ne izhaja iz zavarovalnega, pač pa iz delovnega razmerja.

Določba 34. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) določa, da je ortodontsko zdravljenje po 18. letu starosti dopustno le, če se je pričelo pred dopolnitvijo te starosti. Po 2. členu Statuta ZZZS je zavod kot nosilec in izvajalec obveznega zavarovanja pooblaščen, da sprejema podrobnejše predpise o obveznem zavarovanju ter v sodelovanju z drugimi institucijami oblikuje in določa program zdravstvenih storitev v državi. Ureditev, ki jo je zavod uresničil v 34. čl. Pravil, temelji na zakonskem pooblastilu, zato trditve o nezakonitosti oz. protiustavnosti ureditve niso utemeljene.

ZZVZZ povračilni zahtevek zdravstvenega zavoda (ali zavarovalnice - glej 62. člen citiranega zakona) ureja drugače, kot ureja odškodnino za premoženjsko škodo, izraženo v denarju, za neposrednega oškodovanca po Zakonu o obligacijskih razmerjih v poglavju o povračilu gmotne škode (185. člen in nadaljnji). Pritožba zmotno meni, da sta tožnici vstopili v pravice svojih zavarovancev, pri čemer se očitno sklicuje na določilo 1. odstavka 939. člena ZOR in 186. člena ZOR. Tožnici, katerih odškodninske zahtevke specialno ureja zakon, ki ga je uporabilo tudi prvostopno sodišče, sta proti toženi stranki uveljavili svoja odškodninska zahtevka (glej 2. odstavek 92. člena citiranega zakona) in je vprašanje zamude treba presojati po določbah ZOR o dolžniški zamudi in ne po določbah ZOR, ki se nanašajo na uveljavljanje odškodnine po obligacijskopravnih določilih.

Zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco (Coris) je prostovoljno zavarovanje. Zato je z njim lahko krito samo tisto, kar ni zajeto že z obveznim zavarovanjem. Krito je torej nekaj več oziroma nekaj drugega. Zato tožeča stranka ne more proti toženi stranki uveljavljati regresnega zahtevka za nekaj, česar tožena stranka tako ali tako ni bila dolžna svojemu (in hkrati tožničinemu) zavarovancu povrniti iz obveznega zavarovanja. Drugače bi morda lahko bilo, če bi se prostovoljno zavarovanje (delno) nanašalo tudi na pravice iz obveznega zavarovanja (npr. iz 23. člena ZZVZZ), kar pa glede na zakonsko ureditev niti ni možno. Nosilec obveznega zavarovanja je namreč samo tožena stranka (3. odst. 12. člena ZZVZZ), zato druge zavarovalnice, torej tudi tožeča stranka, s prostovoljnim zavarovanjem svojim zavarovancem ne morejo zagotavljati pravic, ki jim gredo že iz obveznega zavarovanja.

Za odstopanja od dogovorjenega standarda je šteti drugačen postopek kot je določen s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov in o drugačnih normativih in pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani višji stroški.