VSRS Sodba G 8/2007

Tožbi se ugodi, odločba se odpravi v izpodbijanem delu in zadeva v tem delu vrne toženi stranki v ponoven postopek.

Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti tožeči stranki njene stroške postopka v znesku 350,00 EUR.

Dosedanji potek postopka.

1Senat Agencije za zavarovani nadzor. (v nadaljevanju Agencija) je z odločbo ... z dne 17. 5. 2007 tožeči stranki izrekel pogojni odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja, ker je kot imenovani pooblaščeni aktuar zavarovalnice ... (v nadaljevanju Zavarovalnice), huje kršil pravila aktuarske stroke s tem, ko je kršil 6. točko drugega odstavka 62. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) in prvi odstavek 76. člena Zakona o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar), ker je potrdil povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja, kljub temu, da iz podatkov ne izhaja upravičenost dviga premije Zavarovalnice – 1.1. točka izreka; ko je kršil četrti odstavek 19. člena Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ-H) ter Predpis 1 Aktuarskega kodeksa, ker ni nasprotoval Zavarovalnici, ki si je hotela na podlagi tržnih ponudb Zavarovalnice ob preoblikovanju doživljenjskih pogodb v dvanajstletne pogodbe prilastiti sredstva matematičnih rezervacij, ki ji ne pripadajo – 1.2. točka izreka; ko je nestrokovno opravil svoje delo, ker je v Mnenju o ustreznosti premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ... (z dne 20. 7. 2006, pravilno z dne 23. 6. 2006) in Mnenju o spremembi premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ... (z dne 19. 7. 2006) navedel nasprotujoča si dejstva glede dejavnikov tveganja – 1.3. točka izreka; ko je kršil 15. člen Splošnih pogojev za dopolnilna zdravstvena zavarovanja 6, ker je v Mnenju o spremembi premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ... (z dne 19. 7. 2006) kot realiziran dejavnik tveganja navedel prenizko postavljene premije v novembru 2005, dvig operativnih stroškov družbe in zmanjšanje števila zavarovancev – 1.4. točka izreka; ko je na zahtevo Agencije kot vir, ki potrjuje rast zdravstvenih storitev (v prvih treh mesecih leta 2006), namesto strokovne analize predložil 41 novinarskih prispevkov – 1.5. točka izreka.

2Tožeča stranka je s tožbo v upravnem sporu zahtevala odpravo navedene odločbe zaradi bistvenih kršitev določb postopka, zmotne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe zakona (z ustavitvijo postopka). Zahtevala je tudi povrnitev priglašenih stroškov.

3Tožba je bila vročena Agenciji, ki je nanjo odgovorila. Kot neutemeljene je prerekala vse tožbene navedbe in predlagala zavrnitev tožbe. Zahtevala je tudi povrnitev stroškov (v primeru zamude s pripadajočimi obrestmi), ki pa jih ni opredeljeno navedla.

Predmet tožbe.

4Iz tožbene izjave in tožbenega predloga izhaja, da tožeča stranka izpodbija samo odločbo o pogojnem odvzemu dovoljenja (za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja), ne pa tudi odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja, ki jo je navedla ob opredelitvi predmeta tožbe. Slednja se sicer lahko izpodbija samo s tožbo v postopku sodnega varstva proti odločbi o odvzemu dovoljenja (četrti odstavek v zvezi z drugim odstavkom 282. člena ZZavar), tudi pogojnem.

5Iz vsebine tožbe izhaja, da tožeča stranka odločbo o pogojnem odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja izpodbija samo v tistem delu, v katerem postopek ni bil ustavljen, to je v 1., 3. in 4. točki njenega izreka.

Posebnosti postopka nadzora.

6Zadeve, v katerih odloča Agencija, so specifične in se po svoji pravni naravi razlikujejo od drugih (praviloma) upravnih zadev, v katerih odločajo pristojni organi z uporabo določb o splošnem upravnem postopku. Gre za zadeve v postopku nadzora, ki ga opravlja Agencija, v katerem se izrekajo tudi ukrepi nadzora. Postopek nadzora je po svoji pravni naravi poseben, zato so v njem določena vprašanja postopka urejena drugače kot v splošnem upravnem postopku.

7Agencija v svoji odločbi navede dejstva in dokaze, ki so po njenem mnenju utemeljevali začetek postopka za odvzem dovoljenja (1. in 2. točka tretjega odstavka 317. člena ZZavar). Potem ko se subjekt nadzora izjavi o teh razlogih, odloči o morebitnem (pogojnem) odvzemu dovoljenja. Pri tem je omejena na tista dejanja, ravnanja ali okoliščine, zaradi katerih je izdala odločbo o začetku postopka, ter na tiste listine in druge dokaze, ki so navedeni v odločbi o začetku postopka in ki jih je izjavi o razlogih za začetek postopka priložila stranka – subjekt nadzora (drugi odstavek 319. člena ZZavar).

Posebnosti postopka sodnega varstva.

8V postopku sodnega varstva tožeča stranka ne more navajati novih dejstev in predlagati novih dokazov, vendar pa lahko zahteva preizkus pred Agencijo ugotovljenega dejanskega stanja (3. točka prvega odstavka 27. člena Zakona o upravnem sporu; v nadaljevanju ZUS-1). Proti odločbi o (pogojnem) odvzemu dovoljenja je namreč možen upravni spor kot posebno pravno sredstvo, s katerim se zagotavlja temeljni namen inštančnosti, ki je v tem, da je tožba v upravnem sporu glede obsega izpodbijanja enako učinkovito pravno sredstvo, kot bi bila pritožba v upravnem postopku. Zato lahko tožeča stranka v tožbi uveljavlja vse razloge, ki bi jih lahko uveljavljala tudi v pritožbi proti upravni odločbi. Tudi razlog, da je bilo dejansko stanje nepopolno ali napačno ugotovljeno.

9Sicer pa se pred Agencijo postavljajo strožje zahteve glede izčrpnosti obrazložitve njene odločbe (kot to izhaja iz razlogov Vrhovnega sodišča v oddelku B. obrazložitve njegove sodbe G 15/2003 z dne 23. 11. 2004).

»Kolikor je glede posameznih nepravilnosti ostala v izpodbijani odločbi dolžna določene odgovore, ker si določenih pravnih vprašanj sama ni zastavila oziroma glede svojih strokovnih stališč ni imela pomislekov, kakršne je pozneje izrazila tožeča stranka, bi morala na takšne tožbene pomisleke oziroma vprašanja tožeče stranke odgovoriti v odgovoru na tožbo, tako da bi sodišče lahko pretehtalo argumente obeh strank na kontradiktoren način – posebej zato, ker zakon v tem postopku izrecno izključuje možnost obravnave (287. člen ZZavar). Sodišče, ki presoja samo zakonitost, ne pa tudi morebitne (ne)primernosti odločitve, ne more dodajati javnopravno relevantnih utemeljitev k prepričljivosti odločitve.«

Kršitev iz 1.1. točke izreka izpodbijane odločbe.

10Točka 6 drugega odstavka 62. člena ZZVZZ (prvi stavek):

»Javni interes Republike Slovenije na področju dopolnilnega zavarovanja se uresničuje tako, da mora povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja predhodno pisno potrditi imenovani pooblaščeni aktuar zavarovalnice.«

11Tožeča stranka je zatrjevala neskladnost navedene določbe s pravnim redom Evropske Skupnosti. Z novelo zakona ZZVZZ-K naj bi bila namreč določba 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ »izločena iz zakona« in naj bi za dvig premije ne veljala več tako stroga pravila. Vendar pa so te njene navedbe nesklepčne in s tem neupoštevne. Iz predloženega Predloga odgovora Evropski komisiji glede Uradnega opomina Evropske komisije, kršitev št. 2006/4624, namreč izhaja, da naj bi bile zakonske določbe za zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilna zdravstvena zavarovanja, v primerih priglasitve novih zavarovanj prestroge in zavirajoče za konkurenco, konkretno določba, po kateri »morajo zavarovalnice pred pričetkom trženja novih produktov posredovati zavarovalne pogoje ministr[stv]u za zdravje«. Pri tej določbi pa gre za določbo 62.a člena ZZVZZ in ne za določbo 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ, na katero se je (v zvezi z 1.1. točko izreka izpodbijane odločbe) sklicevala v tožbi.

12Zaenkrat (do morebitnega sprejetja napovedane novele zakona ZZVZZ-K) dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije (skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem tudi del socialne varnosti zavarovanih oseb po ZZVZZ) ter se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ), s tem, da se ta interes uresničuje tudi na način iz 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ.

13Očitek Agencije, da naj bi tožeča stranka kršila določbo 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ, ni utemeljen. ZZavar namreč v prvem stavku navedene določbe določa zgolj, kdo je pristojen za potrditev povišanja premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja, ne opredeljuje pa vsebinsko dolžnega ravnanja (pooblaščenega aktuarja zavarovalnice), medtem ko v njenem drugem stavku določa upravičenje Agencije (da imenuje neodvisnega pooblaščenega aktuarja), ki ga tožeča stranka že pojmovno ni mogla kršiti.

14Utemeljen tudi ni očitek tožeče stranke, da naj bi bila določba 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ nejasna in nerazumljiva, ker naj bi noben zakonski predpis podrobneje ne določal nalog pooblaščenega aktuarja pri potrjevanju dviga premij. Zakonodajalec sicer dolžnosti pooblaščenega aktuarja ni predpisal v 6. točki drugega odstavka 62. člena ZZVZZ, vendar pa je njegove dolžnosti v zvezi s povišanjem premij dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj predpisal v prvem odstavku 76. člena ZZavar.

15Člen 76 ZZavar (prvi odstavek):

»Pooblaščeni aktuar mora preveriti, ali se izračunavajo premije in oblikujejo zavarovalno-tehnične rezervacije v skladu s predpisi in ali so izračunane oziroma oblikovane tako, da zagotavljajo trajno izpolnjevanje vseh obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb.«

16Pri tem preverjanju pa mora pooblaščeni aktuar (v skladu s 3. členom ZZavar) upoštevati »določila sklepa o zavarovalno-tehničnih rezervacijah«, to je Sklepa o podrobnejših pravilih in minimalnih standardih za izračun zavarovalno-tehničnih rezervacij (Uradni list RS, št. 3/2001 in naslednji).

17Potrjevanje dviga premije od imenovanega pooblaščenega aktuarja zahteva, da upošteva tudi interes zavarovalcev po nižji premiji in da dvig premije potrdi le v primeru, ko je na podlagi preverljivih podatkov mogoče zaključiti, da bi bilo sicer ogroženo trajno izpolnjevanje obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb. Zavarovalci praviloma ne razpolagajo z znanjem in informacijami o dopolnilnih zdravstvenih zavarovanjih, ki bi jim omogočale sprejemanje informiranih odločitev. Zato je zakonodajalec na področju dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, na katerem so ponudniki zavarovalnih produktov v močnejši poziciji, želel doseči ravnovesje preko instituta pooblaščenega aktuarja.

18Določbo prvega odstavka 76. člena ZZavar je v zvezi z uresničevanjem javnega interesa Republike Slovenije na področju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja razumeti tako, da mora aktuar s svojo potrditvijo povišanja premij po 6. točki drugega odstavka 62. člena ZZVZZ zagotavljati, da se premije na tem področju ne izračunavajo v zneskih, ki so višji od tistih, ki še zagotavljajo trajno izpolnjevanje vseh obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb. V tem smislu gre za ukrep omejevanja višine zavarovalnih premij na tem področju. Vrhovno sodišče soglaša z ugotovitvijo tožene stranke, da je smisel teh določb prav v tem, da lahko le aktuar potrdi pravilen izračun (premij) in tako v korist zavarovalcev oziroma zavarovancev preverja odločitve uprave zavarovalnice, ki pri svojem poslovanju na trgu zavarovalnih produktov zasleduje predvsem ekonomsko korist in dobiček. Taka razlaga izhaja iz (19. točke) obrazložitve sodbe Vrhovnega sodišča G 6/2007-16 z dne 11. 11. 2008, v kateri je le-to tudi pojasnilo, da so razlog za dvig premije lahko le takšne ekonomske spremembe, na katere zavarovalnica nima vpliva.

19Agencija opravlja nadzor nad zavarovalnicami z namenom preverjanja, ali zavarovalnice spoštujejo pravila o obvladovanju tveganj in druga pravila, določena z ZZavar oziroma drugimi zakoni, ki urejajo poslovanje zavarovalnic, in predpisi, izdanimi na njihovi podlagi (prvi odstavek 172. člena ZZavar). Nadzor med drugim opravlja s preverjanjem poročil in obvestil zavarovalnic (1. točka 173. člena ZZavar). Ker dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije, je bila Agencija zaradi uresničitve tega (javnega) interesa upravičena imenovati neodvisno pooblaščeno aktuarko, ne glede na to, da je naloge imenovanega aktuarja poprej opravila tožeča stranka. Ker gre za uresničitev javnega interesa, ji dvoma v izračune (podatke), ki so bili podlaga za povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja, ni bilo treba posebej utemeljevati. Vendar pa se je v postopku, končanem z izpodbijano odločbo, moralo izkazati, da so bila dejstva, navedena v odločbi o začetku postopka za odvzem dovoljenja, resnična. Tako gre pri imenovanju neodvisne pooblaščene aktuarke za odločitev Agencije v okviru nadzornih pristojnosti, ko mora na podlagi poročil in obvestil zavarovalnice preveriti, ali je pooblaščeni aktuar, imenovan s strani zavarovalnice, s svojo potrditvijo povišanja premij zagotovil, da se premije na področju dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj ne izračunavajo v zneskih, ki so višji od tistih, ki zagotavljajo trajno izpolnjevanje vseh obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb, ne pa za izdajo odločbe v posamični zadevi, katero bi bilo treba obrazložiti (tretji odstavek 279. člena ZZavar).

20Splošni pogoji (Zavarovalnice) za dopolnilna zdravstvena zavarovanja predstavljajo zapisana pravila zavarovalnice, ki so sestavni del zavarovalne pogodbe. Imajo preskriptivni značaj, kar pomeni, da je na njihovi podlagi od zavarovalnice mogoče zahtevati določeno ravnanje. Ker gre za pravila dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, mora imeti pri njihovi razlagi odločilno vlogo institucija, ki je pristojna za postopek nadzora nad njihovim spoštovanjem, to je Agencija. Sodni nadzor nad njihovo razlago je zato zadržan, kar pomeni, da je lahko tožeča stranka z drugačnim tolmačenjem Splošnih pogojev za dopolnilna zdravstvena zavarovanja uspela le, če je izkazala, da je Agencija tolmačila njihova posamezna pravila na način, ki je v nasprotju z besedilom pravil.

21Člen 14 Splošnih pogojev za dopolnilna zdravstvena zavarovanja 4 (v nadaljevanju Splošnih pogojev 4) v prvem odstavku dejansko določa, da se lahko obveznosti zavarovalnice iz zavarovanja spremenijo tudi »zaradi naraščanja stroškov zdravljenja« in da lahko zavarovalnica zaradi spremenjenih obveznosti med trajanjem zavarovanja »spremeni višino premije« (enako v prvem odstavku določa 15. člen Splošnih pogojev za dopolnilna zdravstvena zavarovanja 6 (v nadaljevanju Splošnih pogojev 6)). Vendar pa v zvezi z očitano kršitvijo 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ in prvega odstavka 76. člena ZZavar ni utemeljeno sklicevanje tožeče stranke na 15. člen Splošnih pogojev 6 (21. točka tožbe), saj Agencija kršitve iz 1.1. točke izreka izpodbijane odločbe (v zvezi z 1.1. točko izreka odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja) ni temeljila na tem, da ni prišlo do spremembe (naraščanja) stroškov zdravljenja, temveč na tem, da »ni prišlo do nobenih sprememb izvajanja dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ki bi kazale na zamik pri plačilu odškodnin in torej na potrebo po oblikovanju višjih škodnih rezervacij« in da »trendi na trgu kažejo, da se škode, tako po dinamiki kot po višini, razvijajo v takšni smeri, da bi premije, postavljene pred spremembo 1. 10. 2006, morale zadoščati za celo poslovno leto 2006«. Sicer pa glede na navedene razloge, drugi razlogi, iz katerih bi lahko izhajala kršitev 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ in prvega odstavka 76. člena ZZavar, niso mogli biti razlog za pogojni odvzem dovoljenja (kar je bilo pojasnjeno v 7. točki predmetne obrazložitve).

22Dodatno glede (domnevnega) povečanja stroškov zdravljenja (povišanja stroškov zdravstvenih storitev) glej predmetno obrazložitev glede kršitve iz 1.5. točke izreka izpodbijane odločbe (v zvezi z 1.6. točko izreka odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja).

23Tožeča stranka se je v zvezi z očitanim neupravičenim povišanjem premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj sklicevala tudi na postopek zoper M. R. (s strani Agencije, v skladu z drugim stavkom 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ, imenovane neodvisne pooblaščene aktuarke), pred Častnim razsodiščem pri Sloenskem aktuarskem društvu. To je sicer s sklepom z dne 25. 7. 2007 ugotovilo (kot to izhaja iz (13. točke) obrazložitve sodbe Vrhovnega sodišča G 6/2007-16 z dne 11. 11. 2008), da so bila posamezna dejanja M. R. v nasprotju z Aktuarskim kodeksom, s Predpisom 3, posledično pa tudi Predpisoma 1 in 2 , vendar pa tožeča stranka glede na posebno določbo 285. člena ZZavar v postopku sodnega varstva ne more navajati novih dejstev (in predlagati novih dokazov). Zato Vrhovno sodišče te njene navedbe ni upoštevalo. ZZavar sicer v prvem odstavku 291. člena določa izjemo od navedene določbe, vendar pa v predmetnem postopku ne gre za postopek sodnega varstva proti odločbi o prenehanju zavarovalnice.

24Tožeča stranka je po eni strani s sklicevanjem na postopek pred Častnim razsodiščem izrazila dvom v strokovnost pooblaščene aktuarke, ki jo je imenovala Agencija, in v njeno ravnanje v skladu z Aktuarskim kodeksom (tudi v njeno neodvisnost), po drugi strani pa je povišanje stroškov zdravstvenih storitev na zavarovanca kot opravičljiv razlog za dvig premije utemeljila s sklicevanjem na mnenje iste aktuarke, kar kaže na nepošteno uporabo pravic v postopku sodnega varstva, zaradi katere Vrhovno sodišče navedene utemeljitve ni upoštevalo.

Kršitev iz 1.2. točke izreka izpodbijane odločbe.

25Člen 19 ZZVZZ-H (četrti odstavek):

»Zavarovalnice so za dopolnilna zavarovanja, za katera so oblikovale rezervacije iz prvega odstavka [to je matematične rezervacije oziroma rezervacije za starost] in so bila razdrta ali spremenjena na zahtevo zavarovalca oziroma zavarovanca po uveljavitvi tega zakona [to je dne 1. 9. 2005], dolžne izračunati znesek za izplačilo matematičnih rezervacij, izračunan na dan prenehanja zavarovanja v skladu s prejšnjim odstavkom. [Delež rezervacij, do katerega je upravičen zavarovanec, se izračuna kot količnik uteženega števila zavarovanih mesecev in vsote uteženih števil mesecev po zavarovancih, ki so imeli na zadnji dan pred uveljavitvijo tega zakona veljavno polico dopolnilnega zavarovanja in je za njih zavarovalnica oblikovala matematične rezervacije oziroma rezervacije za starost.] Prav tako morajo zavarovalnice izplačati matematične rezervacije oziroma rezervacije za starost zavarovancem, ki so preoblikovali ali prekinili doživljenjske pogodbe v dvanajstletne pogodbe na podlagi tržnih ponudb zavarovalnic.«

26»Iz besedila četrtega odstavka 19. člena ZZVZZ-H na podlagi sistematične in jezikovne razlage izhaja, da so zavarovalnice dolžne izplačati sredstva rezervacij tudi tistim zavarovancem, ki so v preteklosti (torej pred sprejemom ZZVZZ-H) preoblikovali doživljenjske pogodbe v dvanajstletne na podlagi tržnih ponudb zavarovalnic, ali zavarovancem, ki so te pogodbe prekinili« (7. točka obrazložitve sklepa Ustavnega sodišča U-I-336/05 z dne 20. 4. 2006).

27»Ustavno sodišče je že v odločbi št. U-I-277/05 z dne 9. 2. 2006 (Uradni list RS, št. 21/06) ugotovilo, da je šele ta zakon [to je ZZVZZ-H] prepovedal oblikovanje rezervacij za dopolnilna zdravstvena zavarovanja in zagotovil varstvo zavarovancev iz sklenjenih pogodb o tem zavarovanju z izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz citirane odločbe izhaja, da so šele z uveljavitvijo ZZVZZ-H zbrana sredstva rezervacij postala nepotrebna, hkrati pa jih zakonodajalec glede na njihov namen ni mogel prepustiti v lastnino zavarovalnicam, saj bi s tem prejele nekaj, do česar niso upravičene« (8. točka obrazložitve sklepa Ustavnega sodišča U-I-336/05 z dne 20. 4. 2006).

28Sicer pa podrobnejša navodila za izračun in vračilo oziroma pobot sredstev matematičnih rezervacij oziroma rezervacij za starost, ki so jih zavarovalnice oblikovale za zavarovance dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja po predpisih, ki so veljali pred uveljavitvijo ZZVZZ-H, vsebuje Sklep o podrobnejših navodilih za izračun oziroma pobot sredstev matematičnih rezervacij oziroma rezervacij za starost (Uradni list RS, št. 89/2005), ki je začel veljati dne 1. 11. 2005.

29Očitek Agencije, da naj bi tožeča stranka kršila določbo četrtega odstavka 19. člena ZZVZZ-H ni utemeljen. ZZVZZ-H namreč v navedeni določbi vsebinsko opredeljuje dolžno ravnanje zavarovalnice (v prvem stavku opredeljuje dolžnost izračuna zneska za izplačilo matematičnih rezervacij, v drugem stavku pa dolžnost njihovega izplačila zavarovancem), ne opredeljuje pa vsebinsko dolžnega ravnanja pooblaščenega aktuarja zavarovalnice (za razliko od 12. člena Sklepa o podrobnejših navodilih za izračun oziroma pobot sredstev matematičnih rezervacij oziroma rezervacij za starost in 117. člena ZZavar). Namesto kršitve četrtega odstavka 19. člena ZZVZZ-H bi bila lahko tako razlog za pogojni odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja kršitev četrtega odstavka 76. člena ZZavar, ki pa ni bila (pravočasno) uveljavljana.

30Agencija se je v izpodbijani odločbi sicer sklicevala na dejanski stan iz četrtega odstavka 76. člena ZZavar, vendar pa odločba o začetku postopka za odvzem dovoljenja ni bila izdana zaradi opustitve dolžnosti poročanja upravi Zavarovalnice oziroma obvestila Agencije, kar pomeni, da je bil v tem delu kršen drugi odstavek 319. člena ZZavar, na kar je tožeča stranka utemeljeno opozorila v 25. točki (v zvezi s 24. točko) tožbe.

31Glede na poprej navedeno je brezpredmetno razlogovanje tožeče stranke o vračilu matematičnih rezervacij, v zvezi s tem pa sklicevanje na 7. (pravilno 8.) točko prvega odstavka 83. člena ZZavar (o pravicah, ki izhajajo iz že oblikovanih rezervacij za starost oziroma matematičnih rezervacij v primeru prenehanja zavarovanja oziroma v primeru menjave zavarovanja v okviru istega zavarovatelja) ter na drugi (o izračunu matematičnih rezervacij) in šesti odstavek 117. člena ZZavar (o oblikovanju in izračunu rezervacij za starost).

32Agencija je v zvezi z »nenasprotovanjem Zavarovalnici« tožeči stranki očitala tudi kršitev Predpisa 1 Aktuarskega kodeksa, ki določa, da je aktuar dolžan opravljati svoje delo pošteno, strokovno in skrbno. Zato je treba pojasniti pravno naravo Predpisov Aktuarskega kodeksa in njihov pomen v zvezi z vlogo pooblaščenega aktuarja.

33Predpisi Aktuarskega kodeksa so določno opredeljena strokovna pravila, ki jih je vsak aktuar dolžan upoštevati. Pri pravilih Aktuarskega kodeksa (ki jih je sprejelo Slovensko aktuarsko društvo) ne gre samo za moralne standarde aktuarskega poklica, temveč (vsebinsko) tudi za strokovna pravila (standarde), ki na splošen in abstrakten način, z učinkom za vse aktuarje, določajo postopek in načela, ki jih je treba upoštevati pri opravljanju nalog pooblaščenega aktuarja (konkretno za strokovna navodila pravilnega ravnanja v postopkih po ZZVZZ). Skratka, gre za sprejete moralne in strokovne standarde aktuarskega poklica.

34Javni interes Republike Slovenije na področju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja se uresničuje tudi na način iz četrtega odstavka 76. člena ZZavar:

»Če pooblaščeni aktuar pri opravljanju nalog iz prvega odstavka [pri preverjanju, ali se izračunavajo premije in oblikujejo zavarovalno-tehnične rezervacije v skladu s predpisi in ali so izračunane oziroma oblikovane tako, da zagotavljajo trajno izpolnjevanje vseh obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb] ugotovi, da se premije ne izračunavajo oziroma zavarovalno-tehnične rezervacije ne oblikujejo v skladu s predpisi oziroma, da so izračunane oziroma oblikovane tako, da je ogroženo trajno izpolnjevanje vseh obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb, mora o tem nemudoma poročati upravi zavarovalnice. Če uprava poročila pooblaščenega aktuarja ne upošteva na ustrezen način, mora pooblaščeni aktuar o tem nemudoma obvestiti Agencijo za zavarovalni nadzor.«

Vendar pa opustitev dolžnosti poročanja upravi Zavarovalnice oziroma obvestila Agencije ni bila razlog za začetek postopka za odvzem dovoljenja (1.2. točka izreka in obrazložitve odločbe o začetku postopka). Vrhovno sodišče namreč »nenasprotovanje Zavarovalnici« v kontekstu 1.2. točke obrazložitve odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja razume kot očitek tožeči stranki, da ni zavrnila potrditve načrtovanega povišanja premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Zato opustitev dolžnosti poročanja upravi Zavarovalnice oziroma obvestila Agencije tudi (v zvezi z domnevno kršitvijo Predpisa 1 Aktuarskega kodeksa) ne more biti razlog za odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja (po 3. točki četrtega odstavka 73. člena ZZavar)..

Kršitev iz 1.3. točke izreka izpodbijane odločbe.

35Agencija je nestrokovnost opravljenega dela imenovanega pooblaščenega aktuarja (kršitev pravil aktuarske stroke) utemeljila s tem, da je v Mnenju o spremembi premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ... (v nadaljevanju Mnenju2) med realiziranimi dejavniki, s katerimi je utemeljeval dvig premije, ki je začela veljati dne 1. 3. 2006, navedel bistveno zmanjšanje števila zavarovancev, in sicer za 230.000, medtem ko je v Mnenju o ustreznosti premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ... (v nadaljevanju Mnenju1) navedel, da bo premija ustrezna, če se število zavarovancev ne bo zmanjšalo za več kot 300.000 (1.3. točka obrazložitve odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja).

36Iz velike razlike v številu zavarovancev (70.000 oziroma 30,43%), ki je mogoče sklepati, da je pooblaščeni aktuar kršil pravila aktuarske stroke, saj njegova predvidevanja (pričakovanja) v zvezi s spremembo premijskega cenika niso predstavljala primerne osnove za odločitev Zavarovalnice. Število zavarovancev je bilo namreč eden od odločilnih parametrov pri določanju premije zavarovalnice (glej drugi odstavek 1.2. točke in sedmi odstavek 1.3. točke Tehničnih podlag za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ...). »Na poslovni rezultat in premijo najbolj vpliva ravno število zavarovancev« (prva alineja sedmega odstavka 1.3. točke Tehničnih podlag za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ...).

37Zavarovalniški aktuar je strokovnjak, ki se ukvarja s predvidevanjem finančnih posledic zavarovalnih rizikov (bodočih, negotovih dogodkov). Pri svojem delu se opira predvsem na znanja s področja statistike, financ in zavarovalništva. Če zavarovalniški aktuar ta znanja ne uporablja ali jih ne uporablja pravilno, krši pravila aktuarske stroke.

Kršitev iz 1.4. točke izreka izpodbijane odločbe.

38Splošni pogoji 4 v prvem odstavku 14. člena določajo, da se lahko obveznosti zavarovalnice iz zavarovanja v času zavarovanja spremenijo »zaradi naraščanja stroškov zdravljenja, dosežkov na področju medicine, spremembe zakonodaje, ki ureja obveznosti za posamezno zavarovanje, in drugih dejavnikov, ki vplivajo na višino obveznosti zavarovalnice«. Enako določajo Splošni pogoji 6 v prvem odstavku 15. člena.

39Agencija je tožeči stranki očitala, da je kot realizirani dejavnik tveganja prenizko postavljene premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj upoštevala »dvig operativnih stroškov družbe« in »zmanjšanje števila zavarovancev«. Vendar pa pri tem ne gre za kršitev 15. člena Splošnih pogojev 6 (kar bo razvidno iz nadaljevanja predmetne obrazložitve). Zato tudi ni pravno pomemben odgovor na vprašanje, kakšne metode aktuarskega vrednotesnja (pravilne ali nepravilne) je glede na znanja, ki jih zadevajo pravila aktuarske stroke, uporabila v zvezi z očitano kršitvijo.

40Tožeča stranka je kot razlog za spremembo višine premije upoštevala dvig operativnih stroškov, to je obratovalnih stroškov (stroškov poslovanja) Zavarovalnice. Pri njih vsebinsko sicer ne gre za stroške zdravljenja, vendar pa gre za dejavnik, ki vpliva na višino obveznosti Zavarovalnice iz zavarovanja ter s tem na izpolnjevanje obveznosti in poslovanje Zavarovalnice. Višina obratovalnih stroškov Zavarovalnice je namreč eden od pomembnejših parametrov pri določanju premije zavarovalnice (glej drugi odstavek 1.2. točke Tehničnih podlag za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ...). Zato je neutemeljen očitek Agencije, da je tožeča stranka kršila 15. člen Splošnih pogojev 6, ker »je dvig operativnih stroškov uvrstila med realizirane dejavnike tveganja prenizko postavljene premije« (1.5. točka obrazložitve odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja). Tožeča stranka je sicer izhajale iz predpostavke, da naj bi obratovalni stroški V. v letu 2006 bili enako visoki kot v letu 2005, to je 5.235 milijonov SIT (osma alineje tretjega odstavka 1.3. točke Tehničnih podlag za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ...), vendar pa je opozorila, da tudi morebitna sprememba te predpostavke vpliva »na poslovni izid oziroma premijo«.

41Vrhovno sodišče v zvezi s tem ponavlja svoje stališče, da »so razlog za dvig premije lahko le takšne ekonomske spremembe, na katere zavarovalnica nima vpliva« (19. točka obrazložitve sodbe Vrhovnega sodišča G 6/2007-16 z dne 11. 11. 2008).

42Ker je Agencija omejena na tista dejanja, ravnanja ali okoliščine, zaradi katerih je izdala odločbo o začetku postopka (drugi odstavek 319. člena ZZavar), se v izpodbijani odločbi ni mogla sklicevati na drugačna dejanja, ravnanja ali okoliščine (B.II.8. točka obrazložitve izpodbijane odločbe: »Če bi bil aktuar takega mnenja [da je vprašanje, ali lahko Zavarovalnica v skladu s 15. členom Splošnih pogojev zaradi nepredvidenega povečanja operativnih stroškov zavarovancem dvigne premije, bolj pravni kot aktuarski problem] že prej, operativnih stroškov družbe ne bi navajal niti med predpostavkami, katerih sprememba lahko pripelje do dviga premije v Mnenju1 niti med realiziranimi dejavniki tveganja v Mnenju2«).

43Navedeno velja tudi za očitek Agencije, da je tožeča stranka kot razlog za spremembo višine premije upoštevala tudi zmanjšanje števila zavarovancev (primerjaj 1.5. točko obrazložitve odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja: »Zmanjšanje števila zavarovancev in s tem posledično povišanje stroškov poslovanja na zavarovanca ni razlog za dvig premije v času trajanja zavarovanja.« in B.II.5. točko obrazložitve izpodbijane odločbe: »Je zmanjšanje portfelja edini realizirani dejavnik tveganja, ki se je uresničil. Zato aktuar napačno navaja, da je to samo eden izmed dejavnikov tveganja, ki so se uresničili in katerih kombinacija je pripeljala do prenizke premije. Ker pa je zmanjšanje portfelja edini dejavnik tveganja, ki se je uresničil, in ker je to zmanjšanje manjše od tistega, ki ga je aktuar upošteval pri pripravi premije (upoštevano je bilo zmanjšanje za 300.000), to ne more biti razlog za dvig premije.«). Če se v postopku nadzora izkaže, da je bil sum, zaradi katerega je bil začet postopek, utemeljen, se Agencija v odločbi o (pogojnem) odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja ne more sklicevati na drugačna (spremenjena, dopolnjena ali nova) dejstva o kršitvi pravil aktuarske stroke.

44Sicer pa Vrhovno sodišče ne sprejema argumenta tožeče stranke, da niso upoštevni agregatni podatki za vse zavarovalnice oziroma podatki za cel trg. Tožeča stranka bi namreč z analizo sumarnih podatkov za celoten slovenski trg dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj lahko prišla do natančnejših podatkov. Tako uporabljeni podatki pa bi lahko pomembno vplivali na njeno oceno, ali so podani pogoji, ki opravičujejo spremembo (dvig) premije v času trajanja zavarovanja.

45Agencija je z odločbo 40103-122/07-37 z dne 25. 1. 2007 začela postopek za odvzem dovoljenja tudi zaradi tega, ker naj bi tožeča stranka v Mnenju o spremembi premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ... z dne 19. 7. 2006 kot realiziran dejavnik tveganja prenizko postavljene premije v novembru 2005 navedla rast stroškov zdravstvenih storitev v višini 8,7%, ki naj bi bila izračunana s pomočjo neustreznih faktorjev, zaradi česar naj ne bi odražala dejanske rasti stroškov zdravstvenih storitev – 1.4. točka izreka. Vendar pa je Agencija z odločbo ... z dne 17. 5. 2007 postopek v tem delu ustavila - 2. točka izreka. Zato je brezpredmetno komentiranje tožene stranke (v odgovoru na tožbo) »8,7% povišanja stroškov zdravstvenih storitev v povprečju na posameznega zavarovanca v prvih treh mesecih leta 2006«.

46Agencija je z odločbo ... z dne 17. 5. 2007 ustavila postopek v 1.4. točki izreka odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja, »ker je na podlagi preučitve aktuarjeve dodatne obrazložitve ugotovila, da je bil njegov izračun povišanja stroškov zdravstvenih storitev v obdobju januar-marec 2006 glede na leto 2005 v višini 8.7% rezultat analize, ki je bila opravljena kasneje na zahtevo Agencije in se torej aktuar ni odločal na podlagi njenih rezultatov« (B.III. točka obrazložitve izpodbijane odločbe). To pa ne pomeni, da »nič ni bilo izračunano napačno« (11. točka tožbe), temveč da v zvezi s presojo upravičenosti dviga premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj pooblaščenemu aktuarju ni mogoče očitati, da je »z uporabo neustreznih koeficientov za ugotavljanje inflacije stroškov zdravstvenih storitev prikazoval večjo rast stroškov zdravljenja kot je dejansko bila in s tem potrdil Zavarovalnici neutemeljen dvig premije« (1.4. točka obrazložitve odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja).

Kršitev iz 1.5. točke izreka izpodbijane odločbe.

47Pooblaščeni aktuar mora podati mnenje o tem, ali premijski cenik glede na razumna aktuarska pričakovanja predstavlja primerno osnovo, ki bo zavarovalnici omogočila, da bo lahko izpolnila svoje obveznosti iz pogodb (prvi odstavek 76. člena ZZavar v zvezi s četrtim odstavkom 11. člena Sklepa o vsebini poročil in obvestil iz 176. in 239. člena zakona o zavarovalništvu ter načinu in rokih poročanja (Uradni list RS, št. 122/2000 in naslednji)). Pri preverjanju, ali so premije izračunane tako, da zagotavljajo trajno izpolnjevanje vseh obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb, mora pooblaščeni aktuar upoštevati določbe sklepa o zavarovalno-tehničnih rezervacijah (3. člen Sklepa o podrobnejši vsebini poročila pooblaščenega aktuarja (Uradni list RS, št. 3/2001 in naslednji)). Tako bi moral pri preverjanju stroškov upoštevati dejanske stroške Zavarovalnice, povezane s poravnavanjem obveznosti iz naslova dolgoročnih zavarovalnih pogodb v preteklem letu, vpliv inflacije na bodoče stroške, porast cen in zaslužkov (4. točka tretjega odstavka 10. člena v zvezi z drugim odstavkom 16. člena Sklepa o podrobnejših pravilih in minimalnih standardih za izračun zavarovalno-tehničnih rezervacij (Uradni list RS, št. 3/2001 in naslednji)), kar dejansko ustreza vrednotesnju bodočih stroškov (njihovi »strokovni analizi«), ne pa goli predložitvi »41 novinarskih prispevkov«.

48Določba prvega odstavka 15. člena Splošnih pogojev 6, da lahko Zavarovalnica spremeni višino premije, če v času trajanja zavarovanja med drugim narastejo stroški zdravljenja, namreč terja zanesljivo ugotovitev, da je prišlo do spremembe cen zdravstvenih in z njimi povezanih storitev. Navedena določba ureja situacijo, ko je med trajanjem zavarovanja prišlo do povišanja stroškov zdravljenja, kar narekuje tudi (naknadno) povišanje premije. Navedena določba se torej ne nanaša na bodočo (predvidljivo) rast cen zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, temveč na njihovo dejansko rast.

49Glede na to, da je Agencija z odločbo ... z dne 17. 5. 2007 ustavila postopek v 1.4. točki izreka odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja, je brezpredmetno njeno komentiranje »povišanja stroškov zdravstvenih storitev v obdobju januar-marec 2006 glede na leto 2005 v višini 8.7%« (B.II.9. točka obrazložitve izpodbijane odločbe).

Izbira ukrepa nadzora.

50Zakonodajalec ni predpisal vsebine pravil aktuarske stroke, katerih (hujša) kršitev bi imela za posledico odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja, že v zakonskem besedilu. Vendar določba 3. točke četrtega odstavka 73. člena ZZavar, ki vsebuje nedoločen pravni pojem (hujše kršitve pravil aktuarske stroke), ni nejasna oziroma nedoločna že sama po sebi, zaradi svoje vnaprejšnje nedoločenosti. Takšna bi lahko bila le takšna njena uporaba, ki bi temeljila na prazni, nevsebinski interpretaciji (primerjaj razlogovanje Vrhovnega sodišča glede hujše kršitve dolžnosti člana uprave zavarovalne delniške družbe v 6. točki obrazložitve njegove sodbe G 4/2006-9 z dne 13. 6. 2006).

51ZZavar ne določa, kdaj gre za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke, tudi zaradi katere lahko Agencija odvzame dovoljenje za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja. Hujša kršitev namreč predstavlja nedoločen pravni pojem. Zato mora Agencija v vsakem primeru posebej in glede na konkretne okoliščine primera presoditi, ali gre za takšno kršitev ter to tudi utemeljiti. Agencija se je v obravnavanem postopku sicer sklicevala na kršitev 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ, prvega odstavka 76. člena ZZavar, četrtega odstavka 19. člena ZZVZZ-H in 15. člena Splošnih pogojev 6, vendar zgolj to še ne zadošča za ugotovitev, da je tožeča stranka huje kršila pravila aktuarske stroke.

52Agencija namreč ni utemeljila, zakaj so očitane kršitve pravil aktuarske stroke hujše, kar je pogoj za izrek ukrepa po 3. točki četrtega odstavka 73. člena ZZavar. Zadovoljila se je le z apodiktično trditvijo, da očitana ravnanja in opustitve predstavljajo hujšo kršitev pravil aktuarske stroke (prvi odstavek C. točke obrazložitve izpodbijane odločbe). Iz takšne utemeljitve bi izhajalo, da je vsako (nevestno ali nestrokovno) ravnanje ali opustitev že tudi hujša kršitev pravil aktuarske stroke. Takšna razlaga pa bi v celoti izvotlila pomen kvalifikatornih okoliščin kršitve. ZZavar namreč za izrek ukrepa, ki ga je izbrala Agencija, zahteva,da gre za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke. Ker Agencija ni opredelila, kakšne značilnosti mora imeti kršitev, da bi bila lahko upoštevana kot hujša, niti utemeljila, da ugotovljena ravnanja in opustitve te značilnosti izpolnjujejo, je ta nedoločeni pravni pojem zaradi opisane splošne obrazložitve ostal nedoločen tudi v obravnavanem postopku. Zaradi pomanjkanja razlogov o tem odločilnem dejstvu pa odločbe o pogojnem odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja v tem pogledu ni mogoče preizkusiti (tretji odstavek 27. člena ZUS-1 v zvezi s 7. točko drugega odstavka 237. člena Zakona o splošnem upravnem postopku).

Odločitev o tožbi.

53S tem je Vrhovno sodišče odgovorilo na tiste navedbe strank, ki so bile (po njegovi materialnopravni presoji) bistvene za odločitev (glej 2. točko obrazložitve sklepa Ustavnega sodišča Up-429/01-5 z dne 24. 6. 2003).

54Določbe ZUS-1 je Vrhovno sodišče uporabilo na podlagi drugega odstavka 281. člena ZZavar.

55Glede na ugotovljene pomanjkljivosti odločbe o pogojnem odvzemu dovoljenja je Vrhovno sodišče v skladu s 3. točko prvega odstavka 64. člena ZUS-1 tožbi ugodilo, izpodbijano odločbo odpravilo in zadevo v skladu s tretjim odstavkom 64. člena ZUS-1 vrnilo Agenciji v ponoven postopek (I. točka izreka).

56V ponovnem postopku naj Agencija upošteva, da vse tožeči stranki očitane kršitve niso prestale sodnega preizkusa. Že zato bo treba ponovno oceniti težo ugotovljenih (potrjenih) kršitev (to je kršitev iz 1.3. in 1.5. točke izreka izpodbijane odločbe). Ker področje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja predstavlja javni interes Republike Slovenije, pa bo pri tem treba celovito oceniti posledice spornega zvišanja premije; ne le z vidika interesa zavarovalcev oziroma zavarovancev, temveč tudi z vidika sposobnosti Zavarovalnice, da zagotavlja trajno izpolnjevanje vseh svojih obveznosti do zavarovancev.

Stroški postopka.

57Vrhovno sodišče je v skladu s tretjim odstavkom 25. člena ZUS-1 in drugim odstavkom 3. člena Pravilnika o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu (Uradni list RS, št. 24/2007) toženi stranki naložilo povrnitev 350,00 EUR stroškov postopka tožeče stranke (II. točka izreka).