9. člen ZPacP

Pravico socialno zavarovanega pacienta res določa 80. člen ZZVZZ, na katerega se v drugem odstavku 9. člena sklicuje tudi ZPacP, ki posebej določa postopkovno procesno pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti, ki mu bo zaupal svoje zdravljenje. Vendar slednje ni mogoče razlagati na način, da zavarovanim osebam obstaja dolžnost toženca dodeliti točno tistega zobozdravnika, ki si ga želi. To je v nasprotju s pravico do izbire.

Pravilen je zaključek sodišča prve stopnje, da tožnici ni uspelo dokazati, da je bila v Sloveniji presežena najdaljša dopustna čakalna doba, ki v obravnavanem obdobju glede na novelirane določbe Pravilnika o naročanju ni znašala tri temveč 12 mesecev. Ni mogoče uspešno zatrjevati niti preseganja razumnega časa. Tožnica kirurškega posega izven UKC A. s prenosom napotnice na UKC G. ali E. sploh ni poskušala pridobiti v javni zdravstveni mreži v dopustni čakalni dobi ali razumnem času.

Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.

Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki. Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko. Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji na

Zaradi predhodno obrazloženega je ob odločilni dejanski ugotovitvi, da tožniki v pravno relevantnem obdobju zaradi čakalnih vrst in sočasni nujni oskrbi niso imeli možnosti izbire med javnimi institucionalnimi zavodi ali domovi za starejše s koncesijo, so kljub temu, da so v kritičnem obdobju izbrali institucionalno varstvo v zasebnem sektorju brez koncesije ob pravilni in ustavno skladni razlagi in uporabi 13. alineje 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, upravičeni do povračila stroškov nege I. iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Oseba, ki pravice uveljavi pri zasebniku in ne pri izvajalcih, vključenih v javno mrežo (javni zavodi ali koncesionarji) nosi sama stroške zdravstvenih storitev.

Razpis tožene stranke ima pravne značilnosti vabila k dajanju ponudb (tretji odstavek 22. člena oziroma 24. člen oziroma drugi odstavek 623. člena OZ). V primeru takšnega razpisa pa neizbrani udeleženec ne more zahtevati, da razpisnik z njim sklene pogodbo (upoštevaje pravice naročnika in položaj ponudnika), niti ne more izpodbijati razpisnikove odločitve, temveč lahko zahteva zgolj povrnitev morebitne škode v obliki stroškov, ki so mu nastali z udeležbo na razpisu (prim. institut pogajanj, 20. člen OZ). Javna zdravstvena služba obsega zdravstvene storitve, katerih trajno in nemoteno opravljanje zagotavljajo v javnem interesu država in lokalne skupnosti in ki se, temelječe na načelu solidarnosti, v skladu s predpisi, ki urejajo zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje, zagotavljajo kot pravice obveznega zdravstvenega zavarovanja (katerega nosilec je ZZZS - tožena stranka) ter se v celoti ali deloma financirajo iz javnih sredstev, predvsem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (drugi odstavek 3. člena in 4. člen ZZDej ter 69. člen ZZVZZ). Zasebna zdravstvena dejavnost pa obsega zdravstveno dejavnost, ki se financira po tržnih načelih iz sredstev uporabnikov zdravstvenih st

Kljub temu, da je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, in da gre za operacijo, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah konkretnega primera ni opravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev.

Do vprašanja povrnitev stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče RS pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Revizijsko sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljene v samoplačniški ambulanti. Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za opravljene zdravstvene storitve nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov.

Do vprašanja povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Vrhovno sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljenega v samoplačniški ambulanti. Tudi glede predmetne zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da ni nobenih razlogov, da bi pritožbeno sodišče odstopilo od ustaljene sodne prakse. Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve.

Tožnica, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločila za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve.

V sodni praksi je bilo že zavzeto jasno stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev. Tožnik, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločil za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, niti v znesku, ki bi ga toženi zavod moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu. Za kaj takega ni nobene podlage.

Če so zdravstvene storitve v domu za starejše, ki so pravica iz obveznega zavarovanja in kot take pripadajo vsem zavarovancem obveznega zdravstvenega zavarovanja, financirane iz obveznega zavarovanja, zagotovljene le oskrbovancem v javnem institucionalnem varstvu oziroma zasebnem s koncesijo, medtem ko so oskrbovanci v povsem zasebnem varstvu sami plačniki zdravstvenih storitev, ne da bi država, ki je že po ustavi zavezana k skrbi za delovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, zagotavljala vsaj možnost izbire institucionalnega varstva in s tem brezplačnih zdravstvenih storitev v javnih institucijah ali pri zasebnikih s koncesijo, so slednji brez razumnega in stvarnega razloga postavljeni v neenak položaj napram prvim. Tožniki, ki so uveljavljali zdravstvene storitve v domu za starejše kot pravice iz obveznega zavarovanja pri izvajalcu, ki ni vključen v javno mrežo, niso dolžni sami kriti stroškov obiska zdravnika, če je šlo za strošek dejavnosti splošnih ambulant kot osnovne zdravstvene dejavnosti, ki jo dom za starejše le organizira, izvaja pa jo zdravnik iz javne mreže. Stroškov zdravstvene nege pa niso dolžni kriti, če jim v obravnavanem obdobju institucional

V zadevi je torej sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja tudi v sporni zadevi in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.

V primeru, če se zavarovanec odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve sam plača. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Tudi Direktiva 2011/24/EU ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v RS.

Tožnica je spornega dne rodila doma, s tem da je porod vodila dipl. babica, ki ima registrirano zasebno babiško dejavnost. Tožnica je nato pri toženi stranki vložila zahtevo za povračilo stroškov samoplačniške storitve, ki zajema paket babiških pregledov med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodne obiske. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov prej navedene zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalki, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče opredelilo že v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja, in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. Ne obstaja namreč pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.

V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost). Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.

Ureditev zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Zavod), to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve. Tožeča stranka se je odločila za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z Zavodom. Ker storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe.

V predmetni zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga je kot samoplačnik opravila v zasebnem sektorju v Sloveniji. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da se je tožnica sama odločila, da bo nastopala kot zasebna pacientka v Republiki Sloveniji, in da se je odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve plačujejo pacienti sami. Ker je sodišče ugotovilo, da v obravnavanem primeru ni elementa čezmejnega zdravljenja, ki zahteva uporabo določb o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini, slovenski pravni red pa določa povrnitev stroškov zdravljenja v okviru sistema javne mreže oziroma z izvajalci, s katerimi je zavod sklenil pogodbo ter ob dejstvu, da obstaja v zakonih zadostna podlaga, da se ne povrnejo stroški zdravljenja v zasebnem sektorju, je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo.