25. člen ZPacP

Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja. Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.

Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje pravilno upoštevalo namen predmetne pogodbene kazni (sankcioniranje in preventivni vpliv na preprečevanje kršitve pogodbenih obveznosti), skupen namen pogodbenikov in načela obligacijskega prava (82. člen Obligacijskega zakonika (OZ)), ko je zgoraj omenjene določbe razlagalo v smeri, da je, čeprav so bile kršene pravice 33-ih zavarovancev, prišlo do treh primerov kršitve po treh alinejah drugega odstavka 44. člena Dogovora. Zavzemanje toženke, da bi moralo biti izrecno pogodbeno urejeno, kaj šteje kot prvi pregled po operaciji, je zmotno. Dogovor je razviden iz vprašanj in pojasnil tožnice izvajalcem ter pričanja priče A. A. Primarno sta pravdni stranki v pogodbenem razmerju, ki ga je treba izpolnjevati v skladu z dogovorom in skladno z načeli OZ (npr. vestnostjo in poštenjem) ter ne na način, da si to pogodbeno razmerje lahko toženka enostransko razlaga v smeri, da je vse, kar ji ni s pogodbo izrecno prepovedano, dovoljeno. Ker gre za pogodbeno razmerje, je bistveno predvsem to, kar je bilo pogodbeno dogovorjeno. V pravdi med tožnico in toženko (v spornem razmerju med njima) ni nobene pravne podlage za izpodbij

Iz razloga neurejenega zdravstvenega zavarovanja toženka ni dolžna plačati opravljene zdravstvene storitve kot samoplačnica. Zdravstveno zavarovanje je namreč imela urejeno, torej je šlo za zavarovano osebo. Če se za nastanek obveznosti plačila stroškov ne zahteva predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja, pa je drugače, ko gre za vprašanje (ne)dopustnosti izdaje bele napotnice s strani zasebnega izvajalca zdravstvenih storitev na sekundarni ravni za napotitev pacienta na izvedbo storitve k javnemu izvajalcu zdravstvene dejavnosti na sekundarni ravni (kar je tožeča stranka). Tudi po presoji pritožbenega sodišča bi morala pred opravljeno storitvijo tožeča stranka toženko na takšno nedopustnost opozoriti in ji dati možnost, da se sama odloči, ali bo pred opravo storitve skušala pridobiti veljavno napotnico ali pa bo sama nosila stroške storitve.

Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ob odsotnosti zakonskega pooblastila ne more dodatno omejiti pravic zavarovancev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz zakona ne izhaja, da bi se vse storitve znotraj ene hospitalizacije obravnavale skupaj/enotno, zato ni pomembno, ali je imel zavarovanec ob hospitalizaciji sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ali ne. Ključno je, ali je bil zavarovan na dan, ko je bila storitev opravljena, in ali je do takrat že nastopilo kritje po zavarovalni pogodbi. Po poteku tri mesečne čakalne dobe, ki predstavlja primerno ravnovesje med pravicami zavarovanca in zavarovalnico, izvajalec plačila zdravstvene storitve ne more zahtevati od pacienta.

Pritožbeno sodišče soglaša z materialnopravnim stališčem sodišča prve stopnje, da predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja (in v tem obsegu seznanitev, da vsi stroški ne bodo kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov. S trenutkom, ko je bila zdravstvena storitev opravljena, je nastala obveznost plačila stroškov zdravljenja. Tudi prejem računa je relevanten zgolj z vidika zapadlosti terjatve in posledičnega teka zakonskih zamudnih obresti.

Za presojo, kateri zdravnik mora pacientu dati pojasnila, je bistveno tveganje, s katerimi je poseg povezan. Le za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, da pacientu razumljiva ustna in pisna pojasnila zdravnik, ki bo opravil medicinski poseg. V 86. členu ZPacP je predpisana sankcija tudi v primeru, če zdravnik izvede medicinski poseg ali druga dejanja v postopkih zdravljenja in rehabilitacije brez privolitve zakonitega zastopnika, kadar pacient zaradi težav v duševnem zdravju ali drugega vzroka, ki vpliva na zmožnost razsojanja, ni sposoben privolitve v medicinski poseg.