26. člen ZZVZZ-UPB3

V 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ so opredeljena stanja pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje. Kot pravilno opozarja toženec v pritožbi, so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu POZZ določena taksativno. Pravico je torej mogoče priznati le, če je podano katero od teh taksativno določenih bolezenskih stanj. Vendar je v okoliščinah konkretnega primera, ko je artroskopski poseg na kolku identičen posegu na rami - stabilizacijska operacija ramena s šivanjem rotatorne manšete, za katerega je po 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ zdraviliško zdravljenje indicirano, mogoče pravilno zaključiti le, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje indicirano.

Po stališču pritožbenega sodišča 31. člena ZZVZZ, ki torej sploh ne določa, da bi za vštevanje v osnovo morala biti plača v pravno relevantnem koledarskem letu tudi izplačana, niti v delu zakonskega besedila "v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela" ni mogoče pravilno interpretirati niti uporabljati na način, kot ga je uporabilo sodišče prve stopnje. Torej izključno jezikovno, tako da bi se upoštevalo le dejanska izplačila v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela. Takšna razlaga bi namreč pomenila prikrajšanje zavarovancev. To še zlasti, ker je tudi pri dolgotrajnih bolniških staležih za odmero nadomestila bistveno le koledarsko leto pred letom nastanka začasne nezmožnosti za delo, ki se kasneje le usklajuje. Prikrajšanje zavarovanca pa ne more biti namen obravnavane določbe ZZVZZ, ki je v zagotavljanju sredstev za preživljanje tudi za obdobje, ko zavarovanec zaradi bolezni ali poškodbe začasno ni zmožen za delo. Bistvo pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni ali poškodbe je namreč pravica posameznika, da se mu ob nastopu zavarovalnega primera, torej bolezni ali poškodbe i

Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Pogoja iz 44. in 45. člena POZZ sta namreč določena kumulativno in morata biti izpolnjena oba hkrati.

Licence, ki jih tako kot pri zdravnikih, tudi babicam za babiško nego na domu porodnic podeljuje ustrezno združenje oziroma zbornica in je veljavna licenca pogoj za opravljanje poklica, ni mogoče enačiti z dovoljenjem, ki ga je za opravljanje zdravstvene dejavnosti tudi na področju babiške nege dolžan izdati pristojni resorni upravni organ. Pred izdajo dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti in morebitno koncesijsko pogodbo z zavarovalnico, babiške dejavnosti s. p. ni mogoče šteti za zdravstveno dejavnost, izenačeno z dejavnostjo javnih zdravstvenih zavodov. Posledično ni zavezanosti toženega zavoda k povračilu stroškov zdravljenja zavarovani osebi s tem v zvezi. Pritožnici sicer ni mogoče odrekati pravice, da je rodila doma ob pomoči strokovno usposobljene babice. Za takšen način se je odločila, kljub izdani napotnici za porod v zdravstvenem zavodu (porodnišnici) in tveganju ob morebitnih zapletih. Vendar pa ob dejstvu, da ji je pomoč pri porodu nudila samostojna babica A.A. s. p., ki ni imela dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti, kaj šele koncesijske pogodbe, z zahtevkom za povračilo stroškov poroda iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne