62.c člen ZZVZZ

Zaradi neplačila mesečnih premij s strani toženke je jamstvo tožnice (to je obveznost poravnave doplačil zdravstvenih storitev neposredno izvajalcem zdravstvenih storitev) po zavarovalni pogodbi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki sta jo pravdni stranki sklenili dne 3. 4. 20073, sicer prenehalo, ne pa tudi njeno (zavarovalno) kritje oziroma obveznosti napram toženki iz omenjene pogodbe. Zato okoliščina prenehanja jamstva (materialno-pravno) ni ključna, saj je tožničina pogodbena obveznost obstajala še naprej. Ta se je upoštevaje določbo tretjega odstavka 9. člena splošnih pogojev (zgolj) spremenila tako, da je bila dolžna tožnica (ob pogoju poravnanih zapadlih obveznosti iz naslova neplačane premije) doplačila povrniti neposredno samemu zavarovancu. Da bi morebitna doplačila lahko povrnila, pa bi jih morala zavarovanka (to je toženka) pri njej uveljavljati.

Ker določene zdravstvene storitve ostajajo plačljive kljub sklenitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, bi moral toženec trditi (in dokazati), da mu tožnica določenih zdravstvenih storitev ni plačala, čeprav bi mu jih glede na sklenjeno pogodbo morala.

S sklenitvijo nove pogodbe je za kritje (plačilo zavarovalnine) – (do)plačilo zdravstvenih storitev in zdravil – zavezana tudi nova zavarovalnica; to je lahko razlog, da je tožeča stranka kljub sklenjeni in veljavni pogodbi v potrdilu omenjala prenehanje kritja. V primeru dodatnega zdravstvenega zavarovanja pri dveh zavarovalnicah je obveznost pri izvajalcu pokrita, če zdravstveno storitev ali zdravilo (do)plača ena od njiju. Zavezanka iz zavarovalne pogodbe je toženka in ne njen delodajalec. Ona je dolžna poskrbeti za obveznost plačila premij; njen riziko je, če delodajalec njenega naloga za plačilo premij ni izvajal.

Zavarovalnica dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki ni krila razlike med stroški zdravstvenih storitev in kritjem po obveznem zdravstvenem zavarovanju, od zavarovalca ni upravičena zahtevati plačil premij za isto obdobje. Zavarovalna pogodba je dvostranska, za kakršne po 101. členu OZ velja pravilo sočasne izpolnitve.

Prenehanje delovnega razmerja nima nikakršnega vpliva na pogodbeno razmerje med tožencem in tožečo stranko, ki se nanaša na sklenitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Obvestilo zavarovalnici o prenehanju pogodbe o zaposlitvi zato ne pomeni hkrati tudi odpovedi pogodbenega razmerja z zavarovalnico oziroma ne pomeni odpovedi pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju.