2. člen ZZVZZ

V spornem obdobju veljavni tretji odstavek 259. člena Pravil OZZ je določal, da zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. 4-točkovna ortoza za komolec na zaklep ni določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, naslednji pogoj, ki je ključen za odobritev nakupa medicinskega pripomočka, pa je izjemnost primera. Razlog za priznanjeje izjemno zdravstveno stanje ali pa izjemnost glede načina terapije. Kot je to strokovno prepričljivo pojasnil sodni izvedenec, gre v tem primeru za izjemnost.

V pisnem izvedenskem mnenju dr. C.C. z dne 7. 9. 2020 dopolnjenim 1. 10. 2020 je tudi po presoji pritožbenega sodišča dovolj objektivizirane in prepričljive strokovno medicinske podlage za zaključek, da je bila pri tožniku od 20. 10. 2018 in vse do zaključka glavne obravnave začasna nezmožnost za svoje delo zdravstvenega tehnika posledica poškodbe pri delu. Ker je izvedensko mnenje dr. C.C. podano v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj ter prepričljivo utemeljenem z dognanji iz strokovne literature, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da sta izpodbijana upravna akta nezakonita, ju v skladu z 81. členom ZDSS utemeljeno odpravilo in razsodilo, da je tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu tudi od 20. 10. 2018 do zaključka glavne obravnave dne 20. 1. 2021.

Zelo nizka statistična pojavnost tovrstnih reakcij pri uvodu v anestezijo in ugotovitev, da po strokovni literaturi pri pokojni ni bilo razlogov za opravljanje nadaljnjih alergoloških testov na anesteziološke učinkovine, omogoča zaključek, da poslabšanje pokojničinega zdravja ni posledica strokovne zdravniške (medicinske) napake, temveč naključnega zapleta, ki ga kljub predvidljivosti s strokovno neoporečnim in ustrezno skrbnim ravnanjem ni bilo mogoče preprečiti.

V primeru, da v Sloveniji ne bi bilo možnosti operativnega zdravljenja poškodbe, bi bil zavarovanec na podlagi 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja na stroške tožene stranke upravičen do ustreznega operativnega zdravljenja v tujini. Zato je treba tudi v obratni smeri, ob smiselni uporabi navedene določbe Pravil, tožniku, kot zavarovancu tožene stranke, priznati pravico do operativnega zdravljenja v Ljubljani, ker mu v otoškem mestu Las Palmas ustrezno zdravljenje ni moglo biti zagotovljeno. To pa pomeni tudi pravico do povračila potrebnih stroškov prevoza v smislu določb 155. člena navedenih Pravil.

Standarda skrbnosti dobrega strokovnjaka ne gre presojati v smeri, kaj vse bi morebiti še lahko v konkretnem primeru storili, da bi bilo zdravljenje tožnice čimbolj uspešno, temveč v smeri, ali je bilo v konkretnem primeru v danih konkretnih okoliščinah storjeno, kar določajo trenutne zmožnosti, praksa in standardi zdravljenja. Postopek diagnostike in predoperativnega zdravljenja tožnice je bil izveden skrbno, v skladu s pravili stroke in doktrino. Enako je bilo izvedeno tudi njeno zdravljenje (operacija), in to kljub komplikaciji (prerezanju sečevoda), pri kateri po dejanskih ugotovitvah nižjih sodišč o izredni zahtevnosti operacije in statistični verjetnosti nastanka zapleta, ne gre za zdravniško napako. Sama komplikacija je bila po ugotovitvah nižjih sodišč (ob upoštevanju standarda skrbnosti dobrega strokovnjaka) zaznana pravočasno in nato ustrezno zdravljena. Kršitev pojasnilne dolžnosti ni v vzročni zvezi z vtoževano škodo. Operativni poseg namreč ni bil samo nujen (vnetni tumor je že ogrožal tožničino življenje), temveč tožnica tudi ni izkazala, da bi ob spoštovanju pojasnilne dolžnosti opravo posega pri toženki zavrnila in se odločila za drugo bolnišnico.</p

Tožnik je bil na zasebnem potovanju v tujini, kjer se je poškodoval. V tujini je imel zagotovljeno nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, prevoz z letalom v Slovenijo pa ni bil nujen reševalni prevoz v smislu 1. alinee 54. člena POZZ. Iz tega razloga tožnik za ta prevoz ni upravičen do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.