VDSS Sodba Psp 196/2020

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka mora tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 279,99 EUR.

1Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 9. 1. 2018 in št. ... z dne 27. 10. 2017 ter toženi stranki naložilo povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 30.440,29 EUR ter 25.754,30 EUR stroškov letalskega prevoza, vse z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 9. 2017 dalje do plačila. Hkrati je odločilo, da mora tožena stranka plačati tožeči stranki stroške postopka v višini 1.193,10 EUR.

2Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz razloga zmotne ugotovitve dejanskega stanja ter napačne uporabe materialnega prava. Sodišču predlaga, da sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne, podredno pa, da sodbo sodišča prve stopnje razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

3Tožena stranka je sicer navedla, da sodbo izpodbija v celoti, vendar je iz opredeljenih razlogov in njenega razlogovanja razvidno, da ne soglaša z odločitvijo o povrnitvi stroškov letalskega prevoza v višini 25.754,30 EUR. Sprejema odločitev, da je tožeča stranka upravičena do povrnitve zneska v višini 30.440,29 EUR. Vztraja, da določilo 9. točke 25. člena Pravil OZZ jasno in decidirano določa, da stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v Slovenijo niso del pravic iz OZZ, razen v primeru iz 135.a in 135.b člena Pravil OZZ. Slednja dejansko predstavljata sedanji 44.a in 44.b člen ZZVZZ, ki urejata pravico do zdravljenja v tujini, kadar gre za načrtovana zdravljenja, zato v predmetni zadevi nista primerna podlaga. Sodišče je pravilno odločilo, da tožeči stranki pripada pravica do zdravljenja na podlagi 127., 129. in 133. člena Pravil OZZ. Šlo je za nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje med začasnim bivanjem v državi izven EU, ne pa za načrtovano zdravljenje v tujini (znotraj EU). Prevoz iz tujine se kot akcesorna pravica zdravljenja v tujini prizna le po 135.a ali 135.b členu Pravil OZZ oziroma 44.a in 44.b členu ZZVZZ, torej kadar gre za načrtovano zdravljenje v tujini. Nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi po 12. alineji 1. točke 23. člena ZZVZZ, je plačljiva iz sistema OZZ v celoti, pri čemer nujno zdravljenje ni nujna medicinska pomoč, kar je razvidno iz prvega in drugega odstavka 103. člena Pravil OZZ. Sodišče je napačno opredelilo prevoz kot nujni in napačno tolmačilo mnenje sodnega izvedenca glede nujne zdravstvene storitve nujne medicinske pomoči in nujnega reševalnega prevoza ter napačno uporabilo 54., 55. in 56. člen Pravil OZZ. Medtem ko pravila OZZ v členih od 54. do 56. urejata pravico do reševalnega prevoza v Sloveniji, je z 9. točko 25. člena Pravil OZZ jasno izključena uporaba teh določil v primeru zdravljenja v tujini. Zato je ugotavljanje ali je tak prevoz nujen, neodložljiv, smiseln, ekonomsko logičen, popolnoma nepotrebno. V kolikor pa sodišče meni, da je to stališče zgrešeno, mora zaključek, da je nek prevoz nujen izhajati iz dejanskega stanja, medicinskih razlogov, torej strokovnih ugotovitev izvedenca, ne pa na podlagi življenjskih razlogov ekonomičnosti in razumskosti. Ob pravilni uporabi materialnih določb in ugotovitvi dejanskega stanja, bi sodišče moralo tožbeni zahtevek v celoti zavrniti. VDSS je v sodbi opr. št. Psp 231/2019 zavzelo stališče, da ima pravico do povračila prevoznih stroškov le tista zavarovana oseba, ki uveljavlja pravico iz prvega odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena Pravil. Tudi v sodbi Psp 74/2015 z dne 18. 6. 2015 je VDSS ugotavljalo, da prevoz ni bil nujen, ker ni šlo za prevoz zaradi oživljanja, ohranitve življenja ali preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, ohranitve življenjsko pomembnih funkcij ali za nenadno in usodno poslabšanje zdravstvenega stanja, kar je primer tudi v predmetni zadevi. Ugotovitve izvedenca niso bile pravilno povzete, saj prevoz tožnika v Slovenijo nikoli ni bil nujen, niti ni bil z medicinskega vidika potreben za njegovo nadaljnje zdravljenje. Tožnik je bil z reševalnim prevozom dne 25. 5. 2017 pripeljan v Slovenijo na nadaljevano zdravljenje, ko so mu z operacijo v A. preprečili hujšo možgansko okvaro ali celo smrt. Navedeno potrjuje, da je bil pokojni tožnik v Slovenijo premeščen iz ekonomskih razlogov in ker je bil državljan Slovenije. Izvedenec je prevoz ocenil kot nujen, ker bi tožnik enkrat moral priti nazaj v državo, kar je sodišče povzelo tudi v 11. točki obrazložitve. Navedeni razlogi niso lastnost nujnega prevoza kot termina, ki ga uporabljajo Pravila OZZ za priznanje pravice. Tožeča stranka je bila v tujini skladno z doktrino v kvalitetni obravnavi in v določenem trenutku zmožna za prevoz, vendar ni razloga, da v tujini ne bi bila ustrezno vodena še naprej. Zdravljenje v tujini je izvedenec opredelil na visoki ravni, ki bi se v tujini lahko nadaljevalo. Razlogov, da mu ne bi verjeli, ni ne v spisu ne v medicinski dokumentaciji. Argument, da posega, ki sta bila narejena v Sloveniji, nista bila vpisana v medicinski dokumentaciji, ni pomemben, saj se bodoči posegi v dokumentacijo ne vpisujejo, ker gre za bodoče odločitve. Sodišče je odločilo, da gre pri presoji upravičenosti do stroškov prevoza za vprašanje nujnega zdravljenja po 103. členu Pravil OZZ. Slednje je napačno, ker sodišče enači nujno zdravljenje z nujno medicinsko pomočjo. Nujni reševalni prevozi so vključeni le v storitev nujne medicinske pomoči, sodišče pa pri tem ni razčistilo, kdaj se je pri tožniku zaključila nujna medicinska pomoč in začelo nujno zdravljenje, kar bi pojasnila stroka. Glavni argument prvostopenjske sodbe se skriva v sodbi VI Ps 178/2013 z dne 9. 12. 2014 potrjeno s sodbo VDSS Psp 74/2015 in sodbo VSRS VIII Ips 67/2016 (14. točka obrazložitve), vendar je sodišče odločilo drugače. V citirani sodbi VSRS je v 16. točki omenjene sodbe sodišče zavzelo stališče, da nujno zdravljenje v skladu s 103. členom Pravil OZZ obsega tudi nujne prevoze z reševalnimi vozili, kdaj gre za nujne prevoze pa določa 1. točka 54. člena Pravil OZZ. Ti kriteriji pa niso podani. Izvedenec je sicer ugotovil, da je bila vrnitev kostnega režnja del integralnega nujnega zdravljenja, vendar je bilo jasno, da bi bila ta vrnitev izvedena tudi v tujini. Izvedenec na izrecno vprašanje, zakaj je bil tožnik prepeljan v Slovenijo ni navedel zdravstvenega razloga. Prevoz v Slovenijo zaradi vrnitve kostnega režnja, bi bil lahko nujen le v primeru, ko takšnega zdravljenja v tujini ne bi bil deležen. Če bi menil, da tožniku kostnega režnja v prihodnosti ne bi vrnili, bi to zagotovo izpostavil. Postavljen je bil le dvom, ki ga je ponudil tožnik, ko je ugotovil, da posega nista evidentirana v tuji dokumentaciji. Slednje je izvedenec ovrgel, saj je ugotovil, da je bil tožnik zdravljen skladno z doktrino v zelo kvalitetni ustanovi. Sodišče je odločitev, da je šlo za nujni prevoz utemeljilo z dejstvom, da bi se pokojni tožnik, če mu ne bi vrnili kosti z operacijo v Sloveniji, pri vsakodnevni negi lahko dodatno poškodoval, kar bi poslabšalo že tako slabo zdravstveno stanje, za kar ni bilo podlage v tožbenih navedbah, niti v ugotovitvah izvedenca. Sodišče slednjega ni nikoli ugotavljalo, zato zaključek ni pravilen. Sodišče meni, da ta okoliščina za odločitev ni pomembna, čemur toženka izrecno nasprotuje. Če se ugotavlja, ali je prevoz nujen za ohranjanje življenja in zdravja, je ta lahko nujen le takrat, ko ohranjanje življenja in zdravja na mestu, kjer se zavarovanec trenutno nahaja, ni zagotovljeno. Če je zdravljenje tam zagotovljeno, prevoz ne more biti nujen po 1. točki 54. člena Pravil OZZ. Nujni prevoz je lahko nujen le, če zato obstojijo dejanski razlogi in če se zdravljenje v tujini ne bi moglo nadaljevati. Nepravilna je obrazložitev sodišča, ki meni, da vztrajanje toženke pri zdravljenju v tujini ni razumno in v nasprotju z namenom pravice do OZZ in da je potrebno upoštevati tudi ekonomski vidik in ceno nadaljevanja zdravljenja v tujini. Nenačrtovano zdravljenje v tujini, kadar gre za tretje države, vedno predstavlja stroške za zavarovanca, zato je lahko kritje teh stroškov iz sredstev OZZ zelo omejeno. Prevozu obolelih iz zdravljenja v tujini v primerih nenačrtovanega zdravljenja so namenjena številna komercialna zavarovanja. Tudi v tem primeru je evidentno,da je šlo za prevoz zavarovanca v domovino na željo svojcev. Zato bi sodišče moralo ta del tožbenega zahtevka zavrniti.

4Tožeča stranka je v odgovoru na pritožbo opozorila, da je protispisna trditev tožene stranke, da je izvedenec na vprašanje, če so obstajali medicinski razlogi za premestitev tožnika, odgovoril negativno. Takšno vprašanje izvedencu na naroku ni bilo postavljeno, tožena stranka ga je zgolj pozvala, da pove, kakšen je bil razlog za premestitev tožnika, ne pa ali je obstajal medicinski razlog. Na postavljeno vprašanje je izvedenec res odgovoril, da iz ekonomskih razlogov, in ker je državljan Slovenije, vendar je slednje izvzeto iz konteksta, saj je izvedenec v nadaljevanju še povedal, da gre pri vrnitvi kostnega režnja za poseg, ki preprečuje direktne poškodbe možganov pri negi in da je ta poseg pogoj za nadaljnjo rehabilitacijo. Izpovedal je, da iz medicinske dokumentacije iz B. ni razvidno, da bi bili posegi, ki so bili opravljeni v Sloveniji in ki so bili nujni za ohranitev tožnikovih življenjskih funkcij ter preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja v B. sploh opravljeni, pri čemer je poudaril, da imajo dokumentacijo v B. bistveno bolj urejeno kot v Sloveniji. Če bi imeli v B. namen opraviti posege, ki so bili opravljeni v Sloveniji, bi to bilo v dokumentaciji zagotovo zapisano. Tožena stranka ni prerekala dejstva, da iz zdravstvene dokumentacije iz B. ne izhaja, da bi se posegi, ki so bili opravljeni v Sloveniji opravili tudi v B. niti na prvi stopnji, niti temu ne oporeka v pritožbi. V pritožbi se sklicuje zgolj na navedbe izvedenca o doktrini, pri tem pa prezre, da je izvedenec v okviru ustnega podajanja mnenja izrecno izpovedal, da je njegova izpovedba o tem, kateri posegi bi bili opravljeni v B., če tožnik ne bi bil pripeljan v Slovenijo, temelji zgolj na doktrini, ne pa na podatkih zdravstvene dokumentacije, saj iz te ne izhaja, da bi bili posegi v B. dejansko opravljeni. Sklicevanje na doktrino, brez konkretnih preverljivih dokazil iz prakse pritožbenim navedbam in zaključkom tožene stranke glede zmotno ugotovljenega dejanskega stanja in napačne presoje izvedenskega mnenja, ne more biti upoštevno. V času prevoza izhoda zdravljenja tožnika še ni bilo videti in bi se lahko zdravljenje in nega v B. izvajala na nižji ravni kot se izvaja v Sloveniji. Ker tožeča stranka negativnih dejstev ne more dokazovati, za utemeljitev njene trditvene podlage zadostuje, da dokaže, da iz zdravstvene dokumentacije ne izhaja, da bi bili zdravstveni posegi, ki so bili opravljeni v Sloveniji, opravljeni tudi v B.. Trditveno in dokazno breme, da bi bili ti posegi opravljeni tudi v B., je bilo na toženi stranki, ki pa tega ni zmogla. Ni jasno, kaj pomeni očitek "nerodnega povzemanja izvedenčevega ustnega podajanja mnenja." Toženka je bila namreč na naroku prisotna, sledila je glasnemu nareku in bi lahko takšnemu zapisu ugovarjala. Sodnica je izpovedbe izvedenca korektno in pravilno zapisovala. Pritožbenih izvajanj toženke ne potrjujejo niti sodne odločbe višjih sodišč, na katere se sklicuje. Ugotovitve, na katerih temeljijo citirane odločitve sodišč, so ravno nasprotne od tistih, ki obstojijo v konkretnem primeru. Sklicevanje na sodno prakso lahko služi tudi nasprotni argumentaciji. V okviru postopka VI Ps 178/2013 se je kot odločilno pokazalo dejstvo, da je bil tožnik v času prevoza že možgansko mrtev, kar pomeni, da je bilo njegovo zdravstveno stanje takšno, da ga s kakršnimikoli drugimi zdravstvenimi posegi v Sloveniji ne bi mogli izboljšati. Dokazni predlog vpogleda v listine spisa VI Ps 178/2013 pa ni samo prepozen, temveč tudi popolnoma nesmiseln, saj se sodna praksa sodišč ne dokazuje, sploh pa ne s vpogledi v spisovno dokumentacijo postopkov, v katerih so bili judikati izdani. Tožena stranka je sodelovala v celotnem postopku na prvi stopnji in tako imela možnost predlagati izvedbo dokazov in postavljati vprašanja. Dokazovanje se je v okviru njene trditvene podlage kot tudi vsebine izvedenih dokazov izčrpala z zaključkom glavne obravnave na naroku 2. 3. 2020. Takrat bi tožena stranka lahko in tudi morala najpozneje podati dodatne dokazne predloge v zvezi z vprašanjem, ki ga sedaj prepozno izpostavlja v pritožbi, kašna je bila oskrba za pokojnega tožnika v tujini. Pred zaključkom glavne obravnave se ji ta vprašanja, ne glede na dejstvo, da je izvedenec izrecno izjavil, da iz zdravstvene dokumentacije ne izhaja, da bi bili tudi ti posegi opravljeni v B., niso porajala. Temu na naroku ni niti oporekala, kar pomeni, da se je strinjala in slednjemu nenazadnje ne oporeka niti v pritožbi, ki so bili nujni za ohranitev življenjskih funkcij in za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja in da izhoda zdravljenja za tožnika v času prevoza ni bilo videti oziroma ni bilo mogoče predvideti. Prevoz v Slovenijo se ni opravil na željo svojcev, temveč iz razloga, ker poteka nadaljnjega zdravljenja v B. ni bilo mogoče predvideti, pri tožniku pa je bilo potrebno opraviti nujne medicinske posege, za katere je bilo gotovo, da se bodo v Sloveniji opravili in so se tudi dejansko opravili. Te gotovosti v B. ni bilo, dokazni postopek pa ni pokazal drugače. Nenazadnje je potrebno upoštevati tudi ekonomski vidik, saj pravica zavarovane osebe do povračila stroškov zdravljenja v tujini časovno ni omejena, kar pomeni, da se v primeru dolgotrajnega in zahtevanega zdravljenja stroški tožene stranke iz tega naslova nedvomno povečujejo, zato bi bilo za toženo stranko v določenih primerih bolj smiselno in ekonomsko, da se opravi prevoz pacienta v Slovenijo, kot pa da pacient ostane v tujini. Prevalitev stroškov prevoza na pacienta iz neutemeljenih razlogov je nemoralno in v nasprotju z načelom socialne varnosti. Predlaga, da sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno in ji prizna stroške odgovora na pritožbo.

5Pritožba ni utemeljena.

6Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/1999 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje, uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do očitanih kršitev, niti do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialnopravnih izhodiščih, strinja se z dejanskimi ugotovitvami in pravilnimi stališči sodišča prve stopnje. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe.

7Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 9. 1. 2018 in št. ... z dne 27. 10. 2017, s katero je bila zavrnjena zahteva tožeče stranke za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 30.440,29 EUR in stroškov letalskega prevoza v višini 25.754,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 9. 2017 dalje do plačila. V pritožbenem postopku ostaja sporno priznanje povrnitve stroškov letalskega prevoza v višini 25.754,30 EUR.

8Pravna podlaga za odločitev je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in Pravilih, veljavnih na dan vložitve vloge. Pravice zavarovanih oseb do zdravljenja v tujini ureja ZZVZZ in na podlagi zakonskega pooblastila tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila). ZZVZZ določa pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, 25. člen Pravil pa opredeli primere, ki niso pravice iz OZZ. V 9. točki 25. člena Pravil OZZ je določeno, da stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v Republiko Slovenijo niso del pravic OZZ, razen v primerih iz 135.a in 135.b člena Pravil, ki urejata pravico zdravljenja v tujini. V skladu s prvim odstavkom 129. člena Pravil ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujino pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, nujno zdravljenje v skladu s 103. členom Pravil obsega tudi nujne prevoze z reševalnimi vozili. Kdaj gre za nujne prevoze določa 1. točka 54. člena Pravil. V skladu s to določbo gre za nujne prevoze, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe za zdravje drugih in vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. Nujna medicinska pomoč, vključno z nujnim reševalnimi prevozi po 12. alineji 1. točke 23. člena ZZVZZ je plačljiva iz sistema OZZ v celoti.

9V predmetni zadevi je glede na vsebino pritožbenega razlogovanja v pritožbenem postopku ostala sporna le upravičenost do povrnitve stroškov letalskega prevoza v višini 25.754,30 EUR.

10Za predmetno odločitev je pomembna pravna podlaga, ki jo je VSRS navedlo v sodbi VIII Ips 67/2016 z dne 24. 5. 2016 in ki jo je v izpodbijani sodbi tudi pravilno uporabilo sodišče prve stopnje.¹ Tožena stranka je namreč že v citiranem sporu pred VSRS skušala s sklicevanjem na določbo 9. točke 25. člena Pravil, uveljaviti tolmačenje, da stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino ne sodijo med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tako VDSS in VSRS, pa sta se pri odločanju oprli na presojo utemeljenosti reševalnega prevoza glede na zahtevane pogoje iz 1. točke 54. člena Pravil.

11Sodišče prve stopnje je izkazanost dejanskega stana 1. točke 54. člena Pravil² pravilno ugotavljalo s sodnim izvedencem nevrokirurgom. Le-ta je ugotovil, da je bila tožeči stranki v obdobju od 23. 4. 2017 do 25. 5. 2017 v A. nudena nujna medicinska pomoč, zaradi hude poškodbe glave po udarcu glave z nepojasnjeno izgubo zavesti in posledičnega padca iz stojne višine z epileptičnim napadom. Sodišče je podrobneje specificiralo storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, ki so bile potrebne v 10. točki obrazložitve sodbe, zato je pritožbeno sodišče ponovno ne povzema. Pokojni tožnik je bil z reševalnim letalskim prevozom 25. 5. 2017 pripeljan v domovino na nujno zdravljenje (in ne direktno na rehabilitacijo).³ Pacientovo stanje ob prihodu v Slovenijo ni bilo dobro in ne dovolj stabilno, saj je bila potrebna še kar nekaj časa intenzivna nega in 24/7 nadzor nepokretnega bolnika z minimalnim kontaktom. Kasneje sta bili izvedeni še dve pomembni operaciji v splošni anesteziji, to sta vrnitev umetne kosti in PEG.⁴ Šele nato je bil tožnik sposoben za rehabilitacijo. Vrnitev kostnega režnja v Republiki Sloveniji je bila integralni del začetega nujnega zdravljenja, ki je prispevalo k trajni stabilizaciji stanja in okrevanja do zmožnosti za rehabilitacijo. Zaradi pripomb tožene stranke na izvedensko mnenje, da niso bili pojasnjeni razlogi, zaradi katerih je bil tožnik premeščen v Slovenijo, je dodatno zaslišan izvedenec pojasnil, da je bil pokojni zavarovanec premeščen v Slovenijo iz ekonomskih razlogov in tudi ker je bil slovenski državljan. Vendar je izvedenec prevoz ocenil kot nujnega in pri tem opredelil zdravstvene razloge. Lečeči zdravnik je tisti, ki odloči, kdaj je pacient primeren za transport, izhoda zdravljenja v tistem času pa še ni bilo videti, bi pa pokojni tožnik moral priti enkrat v Slovenijo.

12Tudi po oceni pritožbenega sodišča je pravilna odločitev sodišča, da je v predmetni zadevi šlo za nujni prevoz v smislu 1. točke 54. člena Pravil. S spornim prevozom so morali tožniku, pri katerem konca zdravljenja še ni bilo mogoče napovedati, zagotoviti takojšnje nujno zdravljenje, ki ga je pokojni tožnik potreboval. Slednje potrjujejo ugotovitve iz pisnega izvedenskega mnenja kot tudi izpovedba zaslišanega izvedenca. Pravilno je zatrjevanje tožeče stranke, da je protispisna trditev tožene stranke, da je izvedenec na vprašanje, če so obstajali medicinski razlogi za premestitev tožnika, odgovoril negativno. Iz zapisnika glavne obravnave z dne 2. 3. 2020, ko je bil imenovani sodni izvedenec zaslišan, ni razvidno, da bi bilo takšno vprašanje izvedencu postavljeno. Izvedenec je bil le povprašan po opredelitvi razloga za premestitev tožeče stranke. Izvedenčev neposreden odgovor je bil sicer, da iz ekonomskih razlogov in ker je bil državljan Republike Slovenije. Vendar je iz njegovega celotnega pojasnila razvidno, da je tožnik potreboval sporna posega, ki so ju po vrnitvi v Slovenijo tudi opravili in ki so preprečili nadaljnje slabšanje slabega zdravstvenega stanja.⁵ To nenazadnje potrjuje dejstvo, da je bil tožnik po vrnitvi v Sloveniji še nekaj časa na intenzivnem zdravljenju. Tožnik je bil nameščen v intenzivni negi v tej fazi, ko sploh ni bilo videti izhoda zdravljenja. Nadaljnjega dolgotrajnega zdravljenja, brez predhodno citiranih nujnih posegov, ne bi zmogel.

13Ustrezna je trditev tožeče stranke, da so odločilna preverljiva dejstva, ne pa predvidevanja na podlagi doktrine. V predmetni zadevi je potrebno odločiti konkretno. Zdravstvena situacija pokojnega tožnika je individualna in glede na njegovo zdravstveno stanje, je bila oblikovana ugotovitev izvedenca. Kot pravilno izpostavlja tožeča stranka je izvedenec ustno zaslišan izrecno izpovedal, da iz listinske dokumentacije ni razvidno, da bi bil tožnik, za ohranitev življenjskih funkcij ter preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja, v B. deležen nujnih medicinskih posegov, kot jih je bil v Sloveniji. Pa čeprav imajo v B. listinsko dokumentacijo zelo urejeno.⁶ Posegi, ki so bili pri tožniku opravljeni v Sloveniji, v B. niso bili opravljeni, dokazni postopek pa ni pokazal, da bi sploh bili opravljeni.

14Postopek na prvi stopnji je bil voden kontradiktorno. Tožena stranka je prejela izvedensko mnenje, nanj podala pripombe, ter nato imela možnost izvedencu na naroku tudi neposredno postavljati vprašanja. Tožena stranka je tako lahko realizirala pravico do izjave. Pravilno je zatrjevanje tožeče stranke, da iz trditvene podlage tožene stranke ni razvidno, da bi bilo med postopkom na prvi stopnji sporno vprašanje, ki ga je izpostavila prvič v pritožbi glede kakovosti medicinske obravnave tožnika v tujini. Tako v izvedenskem mnenju kot tudi v neposredni ustni izpovedi je bilo opisano, kateri zdravstveni posegi so bili opravljeni, zato ni nobene osnove, da bi sedaj tožena stranka sporno vprašanje izpostavljala kot pomanjkljivost izvedenega dokaznega postopka.

15Zatrjevana kršitev, ki se nanaša na nepravilno povzemanje pri sestavi zapisnika po oceni pritožbe ni podana. Na naroku za glavno obravnavo dne 2. 3. 2020, ko je bil neposredno zaslišan sodni izvedenec, je bil zapisnik sestavljen z glasnim narekovanjem sodni zapisnikarici. Tožena stranka je lahko tako sproti kontrolirala nastajajočo vsebino zapisnika in bi lahko podala morebitne ugovore. Imela je pravico zapisnik prebrati ali zahtevati, da se ji prebere in zoper vsebino zapisnika ugovarjati. Ob koncu naroka je tožena stranka zapisnik podpisala, kopija zapisnika ji je bila tudi izročena. Ker je tožena stranka zapisnik brez ugovorov zapisala, sedaj ne more uspeti s pritožbenim očitkom, da je zapisnik vsebinsko nepravilno sestavljen.⁷ ZPP sodniku nalaga, da vpiše v zapisnik samo bistveno vsebino dejanja, zato lahko sodnik oži in krči ter s tem spreminja izviren izraz vsebine dejanja.

16Tudi sklicevanje tožene stranke na sodno prakso, ki naj bi izkazovala pravilnost odločitev, za katero se v pritožbi zavzema tožena stranka, ni sprejemljivo. Dejanske ugotovitve v sporih, na odločitve katerih se sklicuje tožena stranka, so bile diametralno nasprotne od teh, ki so podlaga izpodbijani odločitvi. Vendar, kot pravilno opozarja tožeča stranka, je v zadevi Psp 231/2019 dne 19. 12. 2019 bistveno, da sporni poseg ni bil nujen za ohranitev življenjskih funkcij, niti za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja, v predmetni zadevi, pa je sodišče s pomočjo izvedenca ugotovilo ravno to. Posega, ki sta bila izvedena v Sloveniji, sta bila nujna za ohranitev življenjskih funkcij ter preprečitev hudega poslabšanja tožnikovega zdravstvenega stanja. Nenazadnje je bilo o pravilnosti odločitve v sporu VI Ps 178/2013 presojano že s strani VSRS v sodbi VIII Ips 67/2016 z dne 24. 5. 2016, kot je pritožbeno sodišče pojasnilo že v 10. točki obrazložitve. Pritožbeno sodišče tako ne more slediti zatrjevanju tožene stranke, da je VSRS ugotovilo, da ni šlo za nujni prevoz v smislu 1. točke 54. člena Pravil, kar je primerljivo dejanskim stanjem v predmetni zadevi. Ni namreč nepomembna ugotovitev, da je VSRS v citirani sodbi dne 24. 5. 2016 ugotovilo, da je bil tožnik v času prevoza že možgansko mrtev in da pri naročenem prevozu zavarovanca ni šlo za prevoz zaradi oživljanja, ohranitve življenja ali preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, ohranitve življenjsko pomembnih funkcij, niti ni šlo za nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja. Vendar je s pomočjo citirane odločitve mogoče z nasprotnim razlogovanjem sklepati, da je odločitev sodišča v predmetni zadevi pravilna, saj je izkazano, da je bil pri pokojnem tožniku prevoz nujen zaradi izvedbe posegov za ohranitev življenjskih funkcij ali preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja.

17Ker je iz celotne procesne dokumentacije, ki tvori podlago izpodbijane sodbe razvidno, da je bil podan dejanski stan iz 1. točke 54. člena Pravil, je pravilno sklicevanje sodišča na odločbo Vrhovnega sodišča RS VIII Ips 67/2016 z dne 24. 5. 2016. Pri obrazložitvi svoje odločitve zakaj je v predmetni zadevi tožeča stranka upravičena tudi do povrnitve stroškov letalskega prevoza je pravilno uporabilo argumentum a contrairo. Opredelilni elementi dejanskega stanja v predmetni zadevi namreč niso primerljivi s tistimi, ki so izkazani v zgoraj citirani zadevi.⁸

18Po oceni pritožbenega sodišča je upoštevajoč sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji in že prej izpostavljeno ustavno pravico do zdravstvenega varstva, v konkretni zadevi bistvenega pomena tolmačenje predpisov za ugotovitev ali so podani pogoji za priznanje pravice zavarovancem. Ne gre za civilni spor, zaradi česar tolmačenje predpisov tožene stranke ne sme slediti zgolj ekonomskemu vidiku, ki ni in ne sme biti primarni cilj obveznega zdravstvenega zavarovanja. V primeru obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovanci plačujejo prispevke, na podlagi katerih lahko ob nastanku zavarovalnega primera, uveljavijo pravice na podlagi materialnega prava. Zato je na mestu trditev tožeče stranke, da je prevalitev stroškov prevoza na pacienta, v zasledovanju zgolj ekonomskega cilja, v nasprotju z načelom socialne varnosti. Sistem socialne varnosti namreč prežemajo povsem druga načela kot v civilnem pravu.

19Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, niti razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo in v izpodbijanem delu potrdilo sodbo (353. člen ZPP).

20Ker je z odgovorom na pritožbo, tožeča stranka argumentirano in poglobljeno odgovorila na očitke tožene stranke, ter s tem pripomogla k odločitvi sodišča, ji mora tožena stranka povrniti stroške odgovora na pritožbo, in sicer za pritožbo 375 OT, 2 % materialnih stroškov, to je 7,5 OT, skupaj 382,5 OT x 0,60 EUR je 229,50 EUR in 22 % DDV v višini 50,49 EUR, vse skupaj torej 279,99 EUR.

¹ Sodišče je ugotovilo, da ima v skladu s 1. odstavkom 129. člena Pravil zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Nujno zdravljenje v skladu s 103. členom Pravil obsega tudi nujne prevoze z reševalnim vozilom. Kdaj gre za nujne prevoze določa 1. točka 54. člena Pravil. V skladu s to določbo gre za nujne prevoze, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč.
² To pomeni, da je potrebno stranki zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe za zdravje do drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. Nujna medicinska pomoč, ki je urejena v prvem odstavku 103. člena Pravil, vsebuje tudi pravico do nujnih reševalnih prevozov.
³ Odstranitev kostnega režnja v tujini je bila izvedena kot nujna operacija zaradi reševanja nujnega stanja, in sicer zaradi odstranitve povečanega subduralnega hematoma in za sprostitev (D kompresijo) interkranialnega pritiska, saj bi tožnik zaradi herniacije možganov umrl ali pa bi imel še hujšo možgansko okvaro (vegetativno stanje in popolna ohromelost vseh udov, trajna odvisnost od dihalnega aparata).
⁴ Vstavitev porta v trebušno steno za hranjenje po cevki direktno v želodec.
⁵ Vrnitev kostnega režnja pomeni preprečitev direktne poškodbe možganov pri negi ali nadzoru bolnika. Slednje je za transport na rehabilitacijo pogoj, saj Soča brez vstavitve kostnega režnja pacienta ne sprejme v daljno obravnavo.
⁶ Dejstvo, ali bi bilo v B. mogoče zagotoviti dovolj kvalitetno obravnavo, pa za relevantni spor ne more biti pomembno, saj je izkazano, da ti operativni posegi pri tožniku niso bili predvideni.
⁷ Z ugovorom bi lahko stranka dosegla korekcijo ali dopolnitev zapisnika.
⁸ Kot opredelilni in bistveni element dejanskega stanja v citirani zadevi je dejstvo, da je šlo za možgansko mrtvega zavarovanca, zaradi česar tudi niso bili izpolnjeni pogoji nujnosti oprave posega, pomembni za zdravstveno stanje ali življenje zavarovanca, kot to zahteva določilo prvega odstavka 54. člena Pravil.