977. člen OZ

Toženka je utemeljeno odklonila izplačilo zavarovalnine za primer hude bolezni, ker niso bili izpolnjeni vsaj trije od petih kriterijev hude bolezni, ki so določeni v točki A tretjega odstavka 3. člena zavarovalnih pogojev. Po mnenju izvedenke je glede na potek bolezni tožnica utrpela srčni infarkt tipa 2, iz njenih ostalih pojasnil pa še izhaja, da je v splošnih pogojih definiran srčni infarkt tip 1, ki pa je bil pri tožnici zanesljivo izključen.

Še tako nepomembno ravnanje posameznika more prispevati k odločitvi soseda, s katerim sta že dalj časa v sporu, da ga poškoduje, tako široke izključitve kritja pa povprečno skrbna oseba ob sklenitvi nezgodnega zavarovanja ni mogla imeti v mislih. Tako široka interpretacija obravnavane določbe tako ni mogla predstavljati skupnega namena pogodbenih strank. Določba predpostavlja časovno in krajevno povezanost zavarovančevega ravnanja in ravnanja osebe, ki ga je poškodovala.

Sodna praksa tudi v takšnih primerih kot je obravnavani dopušča dokazovanje, da nastanek škode ni v vzročni zvezi z okoliščino, ki je podlaga za izgubo zavarovalnih pravic, saj šteje, da so takšna določila splošnih pogojev v nasprotju s samim namenom prostovoljnega nezgodnega zavarovanja, ki je v ustvarjanju lastne (in družinske) socialne varnosti in pokrivanju finančne vrzeli, ki nastane kot posledica nezgode.

Odgovor na dopuščeno revizijsko vprašanje je, da je vzročno zvezo med dejstvom, katerega posledica je izguba zavarovalnih pravic, in nastankom škode mogoče izpodbijati. Sporni Splošni pogoji zavarovanja izrecno ne izključujejo ugovora neobstoja relevantne vzročne zveze in je zato odločitev pritožbenega sodišča o zavrnitvi toženkine pritožbe (v segmentu, ki je pomemben za odločanje o reviziji) pravilna že ob upoštevanju logične razlage spornih splošnih pogojev zavarovanja.

V kontekstu nejasnih splošnih pogojev zavarovanje je materialnopravno pravilna odločitev, da soteskanje v dolini A. glede na ugotovljeno stopnjo nevarnosti ni posebno (ekstremno) nevarna športna aktivnost, zaradi katere bi bile pri tem nastale nezgode izključene iz zavarovanja oziroma bi bilo (pri življenjskem zavarovanju) izplačilo zavarovalne vsote vezano na sklenitev dodatnega zavarovanja.

Pri dokazovanju nastopa zavarovalnega primera mora biti vzročna zveza med nezgodo in posledico dokazana z verjetnostjo, ki sta jo pogodbenika dogovorila.

Med izključene rizike sta pogodbeni stranki z določbo 5. točke 16. člena Splošnih pogojev AUVB 95 uvrstili tudi nezgode, ki se zgodijo pri poskusu ali storitvi kaznivega dejanja s strani zavarovanca. Glede na takšno pogodbeno določilo je pri presoji, ali je določen riziko (nezgoda) izključen iz zavarovalnega kritja, odločilno, ali ravnanje tožnice kot zavarovanke, ki je povzročilo realizacijo rizika (prometno nezgodo z dne 4. 10. 2006), predstavlja poskus ali storitev kaznivega dejanja. Če je zavarovanec za kaznivo dejanje obsojen zaradi znaka, ki ni v vzročni zvezi z nastankom nezgode, uporaba določb Splošnih pogojev AUVB 95 o izključenih rizikih ni utemeljena. Sama kršitev cestnoprometnih predpisov, ki je glede na vsebino obsodilne sodbe edini pravnorelevantni vzrok za nastanek zavarovalnega primera, glede na določbo prvega odstavka prej veljavnega 325. člena KZ še ne izpolnjuje znakov tega kaznivega dejanja. Sodišči nižjih stopenj sta ob ugotovljeni vsebini pogodbe iz nanizanih razlogov zato zgolj s sklicevanjem na obsodilno sodbo za kaznivo dejanje povzročitve prometne nesreče iz malomarnosti napačno zaključili, da je tožnica zavarovalni primer povzročila s kaznivim d

Stranki z definiranjem pojma zavarovalnega primera v splošnih pogojih oziroma zavarovalni pogodbi opredelita predmet zavarovanja. Zakonske določbe, zavarovalna pogodba in splošni pogoji skupaj tvorijo relevantno materialnopravno podlago, v okviru katere je treba v vsakem posameznem primeru ugotoviti, ali je prišlo do zavarovalnega primera, to je realizacije rizika, glede katerega je bila sklenjena zavarovalna pogodba. Ker pojma ekstremnega športa ni mogoče enopomensko opredeliti, gre za nejasno določilo pogodbe po vnaprej natisnjene vsebine, ki ga je treba razlagati v korist zavarovanca (tožnikov) v smislu, da je obseg njegovih/njunih pravic največji oziroma obseg izključitev obveznosti zavarovalnice najmanjši.

Revizija se dopusti glede vprašanja ali je materialnopravno pravilna odločitev sodišča druge stopnje, da soteskanje po dolini A. ni nevarna športna dejavnost in zato iz nezgodnega zavarovanja ni izključena nezgoda, do katere je pri tej dejavnosti prišlo?

Namen tretjega odstavka 970. člena OZ je v varstvu interesov zavarovane osebe. Kadar zavarovana oseba ni zavarovalec, je v primeru smrti neprimerno oziroma nelogično, da bi o beneficiarjevi pravici odločal le zavarovalec. V konkretnem primeru tožnica uveljavlja svoje interese oziroma pravice iz naslova invalidnosti in, kot je že bilo poudarjeno, s svojimi navedbami izpodbija podlago svojega tožbenega zahtevka. Iz teh razlogov je pritrditi zaključku drugostopenjskega sodišča, da se za veljavnost pogodbe po polici št. 1 soglasje tožnice ne zahteva. V skladu z 286. členom ZPP mora stranka najkasneje na prvem naroku za glavno obravnavo navesti vsa dejstva, ki so potrebna za utemeljitev njenih predlogov, ponuditi dokaze, ki so potrebni za ugotovitev njenih navedb, in se izjaviti o navedbah in ponujenih dokazih nasprotne stranke. Nova dejstva in dokaze je na poznejših narokih za glavno obravnavo možno navajati in predlagati le, če jih stranka brez svoje krivde niso mogle navesti na prvem naroku. Prvi narok za glavno obravnavo je bil opravljen 5. 5. 2008 in je bil ne glede na procesni sklep sodišča tega dne zaključen, saj gre za kogentno določbo, ki je sodišče ne more izključit

Pogodbena izključitev zavarovalnega kritja za relativno ozek segment poškodb ni v nasprotju s kogentnimi določbami 121. člena OZ in je skladna z določbo 977. čl. OZ.