Pravilnik o medicinskih merilih, načinu in postopku ugotavljanja možganske smrti ter sestavi komisije za ugotavljanje možganske smrti

S tem pravilnikom se določajo podrobna medicinska merila, način in postopek ugotavljanja možganske smrti ter sestava komisije, ki ugotavlja možgansko smrt.

Možganska smrt po tem pravilniku je dokončno in nepovratno prenehanje delovanja celotnih možganov (možganskega debla in možganskih hemisfer) pri osebi, ki se ji ob umetnem dihanju vzdržuje delovanje srca in krvnih obtočil.

Postopek ugotavljanja možganske smrti po tem pravilniku se lahko začne pri osebi, ki ima klinično sliko apnoične neodzivne kome. Apnoična neodzivna koma po tem pravilniku je stanje globoke nezavesti, ko oseba ne kaže spontanih dihalnih gibov in ima ugasle reflekse možganskega debla. Lahko pa ima izvabljive hrbtenjačne reflekse in hemodinamične reflekse (pospešitev pulza in povečanje krvnega tlaka) na bolečinske dražljaje ali ob hipoksiji oziroma hiperkapnji (pri testu apneje ali ob izklopu respiratorja). Pri novorojenčkih do enega tedna starosti ugotavljanje možganske smrti po tem pravilniku ni možno.

Ne glede na prvi odstavek prejšnjega člena ni mogoče začeti postopka ugotavljanja možganske smrti po tem pravilniku pri stanjih, ki so jih povzročili ali jih spremljajo:

1.zastrupitve z alkoholom in drugimi nevrotoksičnimi snovmi;

2.delovanje tolikšnih doz hipnotičnih in psihotropnih zdravil, kot so barbiturati, benzodiazepini in nevroleptiki, ki lahko vplivajo na stanje zavesti;

3.deeferentacija zaradi delovanja zdravil ali strupov, ki blokirajo živčno-mišični prenos, zaradi izjemno hude oblike Guillian-Barréjevega sindroma, zaradi obtočnih okvar možganskega debla ali zaradi encefalitisa možganskega debla (sindrom motorične uklenjenosti);

4.primarna podhladitev (ko je temperatura v zadnjiku 32° C ali manj);

5.endokrina ali metabolična koma (hepatična, uremična, pri porfiriji);

6.cirkulacijski šok. Pri stanjih, navedenih v prejšnjem odstavku, je treba počakati, da vzroki kome minejo oziroma jih je treba aktivno odpravljati. Če kljub vsem ukrepom to ni mogoče in je upravičen sum ireverzibilne okvare možganov, se lahko začne postopek ugotavljanja možganske smrti, pri čemer je v tem primeru potreben dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi.

Kadar je mogoče, je treba ugotoviti, ali gre za akutno primarno ali sekundarno okvaro možganov. Kot primarne okvare možganov po tem pravilniku štejejo hude mehanske poškodbe glave, znotrajlobanjske krvavitve, ishemični infarkt možganov, maligni znotrajlobanjski tumorji, akutni hipertenzivni hidrocefalus. Kot sekundarna okvara po tem pravilniku šteje hipoksična ali ishemična prizadetost možganov, predvsem po zaustavitvi srca ali daljšem cirkulacijskem šoku.

Za ugotovitev možganske smrti po tem pravilniku morajo biti hkrati dokazani naslednji klinični znaki:

1.Pacient je v apnoični komi.

2.Ni decerebracijske rigidnosti (ekstenzijske drže zgornjih in spodnjih udov) z ekstenzijskimi krči na bolečinsko draženje v področju trigeminusa. Ni dekortikacijske drže (fleksije zgornjih in ekstenzije spodnjih udov z ugotovljenim hipertonusom ustreznih mišic). Ni epileptičnih napadov. Izvabljivost hrbtenjačnih refleksov pa ne izključuje diagnoze možganske smrti.

3.Zenici sta hromi (neodzivni tudi na močno osvetlitev), srednje široki ali skrajno razširjeni (izključiti je treba vpliv morebitnega midriatičnega zdravila).

4.Kornealni refleks je na obeh straneh neizvabljiv.

5.Ni refleksnega odziva (skrčenja obraznih mišic) na bolečinski dražljaj v področju trigeminalnega živca (močan pritisk na infraorbitalno odprtino ali rob orbite).

6.Ni cefalo-okularnega refleksa (znaka oči lutke). Če obstaja sum poškodbe vratne hrbtenice, se ta del pregleda ne opravi.

7.Ni vestibulo-okularnega refleksa (nistagmusa) pri izpiranju sluhovodov z ledeno mrzlo vodo.

8.Ni žrelnega refleksa (skrčenja faringealnega mišičja ob mehaničnem draženju žrela).

9.Ni refleksa kašljanja pri draženju sluznice sapnika z aspiracijskim katetrom.

10.Pri testu apneje ni dihalnih gibov. Test apneje se ne opravi pri prvem, ampak šele ob koncu drugega kliničnega pregleda, potem ko so bili pri prvem in drugem pregledu izpolnjeni vsi ostali kriteriji za diagnozo možganske smrti.

Za ugotovitev možganske smrti po tem pravilniku je obvezen potrdilni izvid dopolnilne instrumentalne preiskave, opravljene ob bolnikovi postelji. To je EEG brez možganske električne aktivnosti ali dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi s perfuzijsko scintigrafijo ali z dopplersko ultrasonografijo. Za ugotovitev možganske smrti sta potrebna dva EEG posnetka brez možganske električne aktivnosti, narejena z enakimi najkrajšimi presledki kot klinična pregleda. Če gre za primarno supratentorijsko okvaro, zadošča en EEG posnetek brez možganske električne aktivnosti. Za ugotovitev možganske smrti zadošča ob dokazanih kliničnih znakih tudi enkratna ugotovitev zastoja znotrajlobanjskega obtoka krvi. Transkranialna dopplerska ultrasonografija se lahko uporabi kot dopolnilna metoda v primerih, ko je z njo mogoče zanesljivo ugotoviti nepovratno zaustavitev znotrajlobanjskega obtoka krvi. Pri tem je treba izključiti sistemsko arterijsko hipotenzijo. Preiskava akustičnih potencialov možganskega debla, ki pokaže ugaslost vseh valov razen prvega, lahko nadomesti dela kliničnega pregleda pod točkama 5 in 6 iz prejšnjega člena, če sta zaradi drugih poškodb ali okvar neizvedljiva. Če zaradi poškodbe oči ali prej obstoječih nevroloških okvar ni mogoče opraviti preiskave zeničnih reakcij in kornealnega refleksa ali ta ni smiselna, je za ugotovitev možganske smrti po tem pravilniku obvezen dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi.

Možganska smrt se ugotavlja z dvema zaporednima kliničnima pregledoma, opravljenima v skladu s 6. členom tega pravilnika, ki pokažeta ugaslost vseh preiskanih možganskih funkcij. Da se dokaže nepovratnost klinične slike možganske smrti, mora med prvo in drugo ugotovitvijo popolnega prenehanja delovanja možganov miniti predpisani najkrajši presledek, ki je odvisen od bolnikove starosti in vrste okvare možganov. Izjemoma zadostuje en sam klinični pregled, če je dopolnjen z dokazom popolne zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi.

Pri primarni okvari možganov je najkrajši predpisani presledek iz drugega odstavka prejšnjega člena 6 ur pri odraslih in mladostnikih nad 12 let, 12 ur pri otrocih starih od 2 do 12 let, 24 ur pri otrocih starih od 2 mesecev do 2 let in 72 ur pri dojenčkih mlajših od 2 mesecev. V primeru, da se ne more opraviti EEG pregleda, se pri supratentorijski okvari ta čas podaljša na 24 ur za odrasle in mladostnike nad 12. letom in 48 ur za otroke stare od 2 mesecev do 12 let. V primeru primarno infratentorijske okvare ali kadar primarna lokalizacija okvare ni znana, možganske smrti po tem pravilniku ni mogoče ugotoviti brez EEG pregledov ali dokazane zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi. Pri sekundarni okvari možganov veljajo presledki, predpisani za primarno okvaro možganov. Kadar ni mogoče uporabiti EEG pregleda ali dokazovanja zaustavitve možganskega obtoka krvi, je najkrajši predpisani presledek iz drugega odstavka prejšnjega člena 24 ur pri odraslih in mladostnikih nad 12. letom starosti in 72 ur pri otrocih starih od 1 tedna do 12 let.

Klinični pregled za ugotavljanje možganske smrti po tem pravilniku opravi komisija, ki jo sestavljajo: neodvisno drug od drugega dva zdravnika, od katerih je eden zdravnik specialist anesteziolog ali zdravnik specialist internist ali zdravnik specialist pediater, ki dela na področju intenzivne medicine in je izkušen v zdravljenju bolnikov s hudimi poškodbami možganov, drugi pa je zdravnik specialist nevrolog ali zdravnik specialist nevrokirurg ali zdravnik specialist z izkušnjami na področju intenzivne medicine in zdravljenja hudih poškodb možganov, in zdravnik, ki opravi instrumentalne preiskave. Klinični pregled in instrumentalne preiskave se morajo opraviti po strokovnih pravilih, ki veljajo za postopke ugotavljanja možganske smrti.

Za čas nastopa možganske smrti se po tem pravilniku šteje čas ugotovitve možganske smrti.

Do ugotovitve možganske smrti bolnika ni mogoče obravnavati kot možnega dajalca delov telesa za presaditev. Dopusten ni noben medicinski ukrep ali poseg, usmerjen v pripravo bolnika za odvzem delov človeškega telesa, ki bi bil v nasprotju z interesi zdravljenja.

Po ugotovitvi možganske smrti po tem pravilniku mora zdravnik ustaviti vse nadaljnje terapevtske postopke. Ne glede na prejšnji odstavek je pod pogoji, ki jih določa zakon, dopustno nadaljevati medicinske postopke v primeru, da je umrli možen dajalec delov človeškega telesa za presaditev.

Diagnostični postopki in ugotovitve morajo biti zapisani na obrazcu (zapisnik o ugotavljanju možganske smrti), ki je kot priloga sestavni del tega pravilnika.

Z dnem, ko začne veljati ta pravilnik, preneha veljati pravilnik o natančnejših medicinskih kriterijih in načinu za ugotavljanje nastanka smrti osebe, od katere se smejo vzeti deli telesa za presaditev zaradi zdravljenja (Uradni list SFRJ, št. 74/82).

Ta pravilnik začne veljati osmi dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije. Št. 512-1/01 Ljubljana, dne 3. avgusta 2001. prof. dr. Dušan Keber, dr. med. l.

r. Minister za zdravje Priloga: Zapisnik o ugotavljanju možganske smrti